Уральская государственная медицинская академия
Кафедра внутренних болезней
Зав. кафедрой – Габинский Я. Л.,
доктор медицинских наук, профессор.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Диагноз:
Дата курации – 1 сентября 2011 год
Куратор: студентка ОП-303
Алексеева Ксения Викторовна
Преподаватель: к. м. н. КОРКИНА А.Ю.
Екатеринбург
2011 г.
РАССПРОС БОЛЬНОГО
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Ф. И. О.:
Возраст:
Пол: женский
Национальность: русская
Место работы: не работает, на пенсии
Домашний адрес больного:
Ф.И.О. ближайшего родственника, телефон, адрес:
Дата поступления в клинику: 26 августа 2011 года
Диагноз направившего лечебного учреждения:
Диагноз при поступлении: ИБС:
Жалобы больного
На момент курации больная предъявляет жалобы на постоянные, сжимающие, жгучие боли в области сердца с иррадиацией в левую руку, лопатку, позвоночник и левый бок, ощущение сердцебиения, чувство тяжести в левой половине грудной клетки.
Боли в области сердца начинают возникать в ответ на меньшие, чем ранее, нагрузки. Болевые приступы становятся более частыми и более тяжелыми. Ночью боли усиливаются до такого состояния, что даже невозможно спать. Болевые приступы купируются нитроглицерином.
Также пациентка жалуется на одышку при физической нагрузке, головные боли ноющего характера в области затылка, связанные с повышением артериального давления до 150/100, слабость и головокружение.
История настоящего заболевания
Пациентка считает себя больной с осени 1971 года, когда впервые появились сжимающие боли за грудиной, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, а также ноющие боли в области сердца с иррадиацией под лопатку, до этого жалоб не было. Каждые полгода обращалась в поликлинику по месту жительства, где ей прописывали валокордин, валериану, конкор, а приступы купировать нитроглицерином.
Но с каждым годом боли становились более интенсивными, стали возникать даже на небольшие физические нагрузки, которые раньше болей не вызывали, болевые приступы учащались и становились более тяжелыми, долго не проходили. Приступы начали сопровождаться одышкой.
25 августа 2011 года по плану обратилась в больницу №3 на Пехотинцев к участковому терапевту, где сама у него взяла талон к кардиологу и пошла к нему на прием. Там ей дали направление на госпитализацию в кардиоцентр для выполнения необходимых процедур и из-за невозможности лечения в амбулаторных условиях.
На следующий день, то есть 26 августа 2011 года, первично, по экстренным показаниям поступила в кардиоцентр с диагнозом: Нестабильная стенокардия +ГБ ΙΙΙ степени
Дополнительный расспрос
1. Жалобы общего плана:
Предъявляет жалобы на снижение работоспособности, слабость, вялость и головокружения. Головокружение и слабость, по словам больной, присутствуют постоянно, головокружения усиливаются при повышении артериального давления.
2. Жалобы, характерные для патологии нервной системы и органов чувств:
Жалуется на плохой сон, часто просыпается ночью и долго не может уснуть, на снижение зрения и частичную потерю слуха, часто болит левое ухо.
3. Ж алобы, характерные для поражения кожи и опорно-двигательного аппарата:
· Кожной сыпи нет
· Боль в мышцах отсутствует.
· Отмечает ноющую, постоянную боль в коленных суставах и позвоночнике. Коленные суставы опухают, при сгибании колена возникает резкая боль.
4. Жалобы, типичные для патологии органов дыхания:
· Носовое дыхание не затруднено.
· Сухости в горле нет
· Кровохарканья нет
· Боли в грудной клетки не отмечает.
· Одышки при физическом напряжении и ходьбе - есть
5. Жалобы, типичные для патологии сердечно-сосудистой системы:
· Жалуется на постоянные боли ноющего, сжимающего характера в области сердца, часто с иррадиацией в левую лопатку и левую руку.
· Жалуется на ощущения замирания в работе сердца
· Отмечает онемение и замерзание пальцев рук и ног. Отеки нижних ¾ голени, появляющиеся к вечеру. А также отеки лица с утра, особенно отекают верхние веки.
· Ощущения пульсации нет.
· Признаки недостаточности кровоснабжения конечностей отмечает.
6. Жалобы, типичные для патологии пищеварительной и гепато-билиарной систем:
· Сухость во рту, жажды, привкуса нет.
· Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное.
· Жалуется на колющие боли в верхней половине живота, особенно после приема острой пищи.
· Жалуется на изжогу кислым содержимым, появляющуюся через 30 минут после принятия пищи.
· Жалуется на отрыжку воздухом или съеденной пищей, вздутие живота, тошноту.
· Стул – нерегулярный, но пациентка принимает свечи «Бисакодил», на фоне них стул регулярный, 1 раз в день; ложных позывов и тенезм – нет; каловые массы – оформленные, коричневого цвета, без примесей; кровотечения из заднего прохода, выпадения прямой кишки, жжения, зуда, боли в области заднего прохода – нет.
7. Жалобы, часто встречающиеся при поражении мочеполового аппарата:
· Частота мочеиспускания – 10 раз в сутки
· Резь, жжение, боли при мочеиспускании отрицает.
· Непроизвольное мочеиспускание есть, чаще по ночам.
· Затруднений при мочеиспускании нет.
· Изменения цвета в мочи не отмечает.
· Наличие крови в моче нет.
· Жалуется на ноющие боли в поясничной области.
История жизни больного
Родилась 08.09.1934 г. в г.Челябинске, четвертым ребенком в семье, доношенным. Возраст мамы на момент рождения- 28 лет, отца-38 лет. Имеются братья и сестры. На момент рождения ребенка оба родителя были здоровы. Мать умерла в 79 лет от рака кожи, отец умер в 75 лет от инсульта. Мать страдала повышенным артериальным давлением, был микроинсульт. Отец страдал сердечной недостаточностью.
Детство провела в г.Челябинске, во время военных действий, поэтому условия для роста и развития были неблагоприятными. В 1966 году переехала вместе с семьей в Екатеринбург. Росла и развивалась соответственно возрасту. В 7 лет пошла в школу, училась хорошо, отношения со сверстниками были доброжелательными, конфликтов не было. Закончила 9 классов и пошла на курсы бухгалтеров. Затем переехала жить в г. Лесной, где прожила 5 лет, затем ее отправили в командировку в г. Северск, где также проработала 5 лет, затем в Серов, там она прожила 3 года и затем вернулась обратно в Екатеринбург. Здесь она проработала бухгалтером на заводе-автоматики до 55 лет. В этом возрасте ушла на пенсию.
Условия труда были неблагоприятными, помещение плохо проветривалось, было очень душно, с плохим освещением, продолжительность рабочего дня 9 часов с небольшим перерывом на обед. Работа требовала большой внимательности и сосредоточенности.
Больная перенесла, по ее словам, острое инфекционное заболевание - эпидемический паротит в детском возрасте, осложнений после него не было, также болела ОРВИ без осложнений.
Имеются такие хронические заболевания, как хронический холецистит, цистит, бронхит, гастрит, панкреатит и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
Перенесла четыре операции: в 1965 году - удаление аппендикса, в 1994-удаление полипов матке, в 2004- операция в связи с раком левой молочной железы, а в 2010 произвели полное удаление матки.
Черепно-мозговых травм не было. Но в 1988 году сбила машина, в результате чего сильно ушибла левую молочную железу.
Социально-значимые заболевания, такие как, СПИД, гепатит, венерические заболевания, отрицает.
Аллергологический анамнез не спокоен, наблюдается сильная реакция на цитрамон, в виде эритемы по всему телу. Также имеется аллергия на сирень, которая проявляется в виде нехватки воздуха. Продукты переносит все, кроме бананов, на которые тоже отмечается аллергическая реакция.
В 1954 году была произведена реинфузия в связи с воспалением придатков.
Пациентка замужем, но с 2010 года является вдовой. Имеются два ребенка, первый родился 06.08.1954-мальчик, а второй 01.04.1959-девочка. Беременностей две, родов двое, абортов не было.
Менструации начались в 15 лет, были регулярные, обильные, болезненные. Последняя менструация была в 52 года.
Больная живет в квартире, одна. Бытовые условия хорошие, постоянное горячее и холодное водоснабжение, температура в помещении соответствует норме, материальные условия достаточные.
Питание полноценное и разнообразное, питается регулярно 3 раза в день, придерживается диеты с ограниченным поступлением жиров.
Привычных интоксикаций нет, наркотики не употребляет.
Эпидемиологический анамнез: был контакт с инфекционными больными, у сына была дизентерия и гепатит А в детском возрасте, контактов с больными животными и трупами животных не было, укусам насекомых не подвергалась, правила личной гигиены соблюдает, прививки ставит соответственно возрасту.
ОБЩИЙ ОСМОТР
1) Осмотр в целом:
Внешний вид пациента соответствует полу и возрасту.
Состояние средней тяжести.
Сознание ясное.
Положение активное.
Походка неуверенная, с плавными поворотами, осанка правильная.
2) Осмотр по частям тела:
Голова средних размеров, правильной формы. Лицо овальное, симметричное с правильными пропорциями. Выражение лица приветливое, мимика сохранена. Разрез глаз европеоидный, ширина глазной щели симметричная, зрачки реагируют на свет, цвет склер белый. Нос без особенностей. Глаза серые.
Шея обычной формы, средней длины, без деформаций. Окружность шеи 50 см. Щитовидная железа видна, пальпируется перешеек толщиной примерно 8 мм., мягкий, дольки пальпируются с обеих сторон.
Продольные размеры грудной клетки и живота равны между собой, грудная клетка пропорциональная, обычной формы, деформаций нет. Окружность грудной клетки составляет 112 см. Отсутствует левая молочная железа, а в правой молочной железе уплотнений нет, втяжения соска нет.
Живот средних размеров, выступает над уровнем грудной клетки.
Конечности симметричные, пропорциональны туловищу
Рост пациента 153 см., масса 68 кг. Индекс массы тела 29. Ожирение первой степени. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая.
3) Осмотр снаружи внутрь:
3.1 Кожа нормального телесного цвета. Ладонные складки розовые. Влажность кожи умеренная. Тургор снижен, эластичность плохая, кожа дряблая, морщинистая. Температура на ощупь нормальная. Участков гиперпигментации, расчесов, высыпаний, геморрагий, сосудистых звездочек нет.
Ногти неизмененной формы, неблестящие, обычного цвета, с ровными краями, деформаций нет.
Оволосение по женскому типу. Волосы на голове окрашенные рыжие, редкие, наблюдается повышенное выпадение.
3.2 Видимые слизистые глаз, нижних век, оболочек носа, губ и полости рта – без особенностей, цвет розовый, высыпаний на слизистых нет.
3.3 Слой подкожной жировой ткани выражен умеренно. Толщина складки над большими грудными мышцами = 3 см, на животе на уровне пупка (вертикальная складка) = 2 см, на плече и под углом лопатки – по 2 см (вертикальная и горизонтальная складки).
Подкожная жировая ткань распределена равномерно. Имеютя отеки на нижних конечностях. Болезненность подкожной жировой ткани при пальпации, ощущение крепитации, жировики и опухоли отсутствуют.
3.4 Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние околоушные, передние и задние шейные, подбородочные, над- и подключичные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.
Поднижнечелюстные лимфоузлы пальпируются с правой и левой стороны, круглой формы, размером 0,5 см., поверхность гладкая, безболезненны, эластической консистенции, подвижные, кожа над ними не изменена.
Также пальпируется одиночный подмышечный лимфоузел с правой стороны, круглой формы, размером 0,3 см., поверхность гладкая, безболезненный, эластической консистенции, подвижный, кожа над ним не изменена.
3.5 Опорно-двигательный аппарат
Осмотр идущего пациента
Походка правильная, неуверенная, поворот плавный, мышечная система не выражена.
Осмотр стоящего пациента со спины
Плечи, гребни подвздошных костей на одном уровне, сколиоз отсутствует, видимые мышечные группы симметричны. Припухлости в подколенных ямках и в области ахиллова сухожилия нет. Коленные суставы и задний отдел стопы без особенностей
Осмотр сбоку
Физиологические изгибы позвоночника нормальны. Также нормальный вид коленных суставов (отсутствие сгибательной контрактуры, переразгибания, заднего подвывиха). При наклоне вперед при прямых ногах грудной и поясничный отделы позвоночника образуют плавную дугу, концы пальцев не достают пола.
Исследование спереди
Плечи на одном уровне, грудинно-ключичные, акромиально-ключичные суставы не изменены, симметричны. Разгибание в локтевых суставах полное. Мышечные группы развиты слабо. Коленные суставы и стопы без особенностей.
Наклон головы в стороны безболезненный, в достаточном объеме, ограничений движений в височно-нижнечелюстных суставах нет. Пациент свободно может заложить руки за голову и отвести локти назад.
Деформации и припухлости в дистальных лучелоктевых, лучезапястных суставах, пястно-фаланговых и межфаланговых при осмотре с тыльной и ладонной стороны не отмечено. Кистевой и точный пальцевой хват с обеих сторон не нарушен.
Исследование пациента, лежащего на кушетке
Объем сгибания в коленных и тазобедренных суставах ограничены, присутствуют боли при сгибании и разгибании в коленных суставах, крепитация в коленных суставах отсутствует. Внутренняя ротация в тазобедренных суставах не достаточная, безболезненная. Выпот в коленных суставах не определяется. Поперечное сдавливание всех плюсневых суставов сбоку безболезненно. На подошвах патологических изменений не выявлено.
| Походка \/ | Внешний вид | подвижность |
| руки | \/ | \/ |
| ноги | \/ | + |
| спина | \/ | \/ |
+ Ограничена подвижность в тазобедренных и коленных суставах.
4) Термометрия
Температура 36.6 С, частота пульса 65 ударов в минуту, АД 135/80, частота дыхания 16 раз в минуту.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО СИСТЕМАМ
Система органов дыхания
1.1 Состояние верхних дыхательных путей:
Носовое дыхание не затруднено. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей при пальпации и постукивании придаточных пазух не отмечается.
Гортань: жалоб нет. Голос тихий. Дыхание в гортани не затруднено.
1.2 Осмотр и пальпация грудной клетки:
Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа, соответствует конституции пациента. Правая и левая половины грудной клетки несимметричные, так как отсутствует левая молочная железа. Длинник и поперечник грудной клетки равны между собой. Соотношение переднезаднего размера и поперечного 0,8:1.Над- и подключичные ямки выражены хорошо, одинаковы справа и слева. Ключицы расположены на одном уровне, контурируются плохо. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Угол Людовика слабо выражен. Ход ребер косой. Эпигастральный угол 90 градусов.
Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют.
Тип дыхания - грудной. Частота дыхания – 16 раз в мин. Дыхание достаточной глубины. Ритм дыхания правильный. Соотношение вдоха и выдоха нормальное.
Задержка дыхания на вдохе (проба Штанге) –6 сек, на выдохе (проба Генча) –7 сек.
Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и IY ребер спереди: при спокойном дыхании - 112 см., при максимальном вдохе 113 см., при максимальном выдохе - 110см. Максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки - 3 см.
При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание проводится хорошо, одинаково с обеих сторон.
1.3. Перкуссия легких:
При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки слышен ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия лёгких:
Высота стояния верхушек легких над ключицами справа 2 см, слева 3 см, сзади они расположены на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина перешейка полей Кренига справа и слева
около 7 см.
| Линии | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
| Окологрудинная | верхний край VI ребра | на уровне ΙV |
| Срединноключичная | нижний край VI ребра | нижний край VI ребра |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | IX ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижнего края лёгких по средней подмышечной линии на вдохе справа 4 см, слева 3,5 см.,
на выдохе справа и слева 3 см, всего: справа 7 см, слева 6,5 см.
1.4. Аускультация
При аускультации дыхание на симметричных участках обоих легких везикулярное, хрипы, крепитация и шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки не усилена и не ослаблена.
Система органов кровообращения
2.1. Осмотр и пальпация области сердца
При осмотре и пальпации области сердца деформаций грудной клетки не выявлено.
Верхушечный толчок не виден, пальпаторно определяется в 5-ом межреберье, на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии – положительный, ограниченный, невысокий, слабый, пальпируется только во время выдоха, равномерный.
Сердечный толчок не виден и не пальпируется, пульсацию в области сосудистого пучка визуально и пальпаторно не нахожу.
Эпигастральная пульсация определяется визуально и пальпаторно, положительная.
2.2. Ортоперкуссия:
Границы относительной тупости сердца и сосудистого пучка:
| Межреберья | Справа (см) | Слева (см) |
| II III IV V | 3,5 - |
Поперечник относительной тупости сердца 12 см
При перкуссии сосудистого пучка он определяется во 2 межреберье и имеет ширину 5см.
Конфигурация и положение сердца нормальные.
Границы абсолютной тупости сердца:
-правая по 4-му межреберью - левый край грудины
-левая по 5-му межреберью-на 1,5 см, по 4-му-на 2 см кнутри от границы относительной тупости
- верхняя граница абсолютной тупости сердца определяется по 4 ребру по вертикальной линии, проведённой на 1 см правее левой грудинной линии.
2.3. Аускультация.
При аускультации сердца тоны глухие, ритмичные, первый тон немного громче второго на верхушке. Второй тон громче над аортой и легочным стволом, дополнительных тонов не выявлено. На верхушке выслушивается незначительный систолический шум. Ритм правильный.
ЧСС=65 ударов в минуту. Артериальное давление 135\80 мм рт ст.
2.4. Исследование сосудов
Артерии и вены шеи не увеличены, видимой пульсации нет (положительный венозный пульс отсутствует) подобная картина на плечевом поясе, грудной клетке, нижних конечностях. При пальпации общих сонных, височных, подключичных, подмышечных, плечевых, локтевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых, тыльных артерий стопы ощущается симметричная пульсация. Пульс на лучевых артериях одинаковый, удовлетворительного напряжения и наполнения, частота 80, средней величины, ритмичный. Пульс Квинке отрицательный. Состояние и эластичность сосудистой стенки при пальпации височной артерии удовлетворительны. Дуга аорты, брюшная аорта и бифуркация не пропальпируются. При аускультации артерий (дуга аорты, общие сонные, подключичные, позвоночные, грудная аорта, чревный ствол, брюшная аорта, бифуркация аорты, общие подвздошные артерии) шумов не выслушивается.
Пульсация в ярёмной ямке визуально и пальпаторно не определяется.
Пульсация сонных артерий на глаз не видна, но пальпаторно определяется с обеих сторон на всём протяжении, удовлетворительной интенсивности и одинаковая с обеих сторон.
Пульсация височной артерии визуально не определяется. Пальпаторно – пульсация достаточная и одинаковая на обеих артериях. Эластичность сосудистой стенки удовлетворительная.
Визуально пульсация подмышечных артерий не определяется, но определяется пальпаторно – при заведённых за голову руках – удовлетворительная и одинаковая справа и слева.
Плечевые артерии пальпируются хорошо, величина пульса одинакова с обеих сторон.
Пульс на лучевых артериях одинаковый с обеих сторон, синхронный. Стенка артерий мягкая. Пульс ритмичный, 65 ударов в минуту, достаточного напряжения, наполнения и величины, правильной формы. Локтевые артерии не пальпируются.
Пульсация брюшной аорты визуально не определяется, но определяется пальпаторно в эпигастральной области.
Общие подвздошные артерии не пальпируются.
Пульсация наружных подвздошных и бедренных артерий не определяется визуально, но определяется пальпаторно – достаточной интенсивности и одинаковая справа и слева.
В подколенной ямке визуально и пальпаторно пульсация артерий не определяется.
Пульсация на задней большеберцовой и тыльной артериях визуально не определяется, но определяется пальпаторно – удовлетворительная и одинаковая на симметричных артериях.
Проба на артериолярный пульс Квинке отрицательная.
Аускультация артерий.
На дуге аорты, сонной и подключичной артериях выслушиваются два тона – сосудистый и передаточный с аортального клапана. Шумов нет.
При аускультации позвоночной артерии, нисходящей части грудной аорты шумов нет.
При аускультации от мечевидного отростка до пупка и в стороны от него до бедренной артерии шумов нет.
Артериальное давление на руках: 135/80.
Набухания, расширения, патологической извитости, уплотнений и болезненности вен не определяю. Венный пульс отрицательный.
