ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Шаманов Андрей Юрьевич, 49 лет.
ДИАГНОЗ: Клинический основной: Острый энтероколит, зксикоз I-II ст., токсикоз I-II ст.
Осложнения: -
Сопутствующий: Хронический гастрит, ремиссия.
Куратор: Михайлова А.Б. 512 группы
Сроки курации: 24.02.14-26.02.14
Петрозаводск, 2014г.
VII. Обоснование предварительного диагноза
Основное заболевание: Острый энтероколит. Эксикоз I-II ст., токсикоз I-II ст.
Сопутствующие заболевания: Хронический гастрит, ремиссия.
Обоснование предварительного диагноза:
Предварительный диагноз поставлен на основании:
1. Жалоб на момент госпитализации:
- Синдром интоксикации: слабость, миалгии.
- Энтероколитический синдром: жидкий водянистый стул без примесей слизи и крови, коричневого цвета с зеленоватым оттенком до 4х раз в день, боли внизу живота ноющего характера.
2. Анамнеза заболевания:
19.02.14 г. вечером появились насморк, слабость и миалгии. С 20.02.14 г. отмечает появление жидкого водянистого стула без примесей коричневого цвета с зеленоватым оттенком 6-7 раз в сутки, снижение аппетита, боли в животе постоянного характера, общая слабость. Тошноты и рвоты не было. Принимал активированный уголь до 15 таблеток в день. Температуры не было. С 20.02 по 22.02 состояние пациента существенно не изменилось. В эти дни сохранялись жалобы на жидкий водянистый стул до 6 раз в сутки, снижение аппетита, боли в животе постоянного характера, общая слабость. Принимал активированный уголь. В последний день принимал неосмектин. Лихорадки, тошноты и рвоты не было. Утром 23.02.2014 г. вызвал скорую помощь по причине отсутствия улучшения состояния, нарастающей слабости и болей внизу живота, появлении тошноты.
3. Данных объективного обследования:
Бледные, сухие с пониженным тургором кожные покровы. При поверхностной пальпации живота болезненность в умбиликальной и правой подвздошной области, не увеличен, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Урчит в умбиликальной области без патологических выпячиваний брюшной стенки. Перистальтически возбужден. При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Стул жидкий водянистый без примесей слизи и крови, коричневого цвета с зеленоватым оттенком до 4х раз в день.
VII. План лабораторных и дополнительных методов обследования.
1) Клинический анализ крови, лейкоцитарная формула – для контроля уровня гемоглобина и форменных элементов крови; для выявления признаков воспалительного процесса (изменения в лейкоформуле, СОЭ).
2) Общий анализ мочи – для исключения токсического поражения почек (протеинурия, лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия) и возможной сопутствующей патологии.
3) Копроцитограмма – для подтверждения энтерита (выявляются мыла, жир, не переваренная растительная клетчатка, крахмал, мышечные волокна), колита (выявлются слизь, кишечный эпителий, эритроциты, лейкоциты).
4) ИФА – выявление антигена ротавируса в кале..
5) Бактериологическое исследование испражнений – выделение возбудителя заболевания.
6) РНГА с дизентерийными, сальмонеллезными и иерсиниозными диагностикумами – выявление антител к возбудителю заболевания.
7) Ректороманоскопия – дифференциально диагностическая цель.
IX. Результаты лабораторного и дополнительных методов обследования.
Клинический анализ крови
| Показатель | Норма | 24.02 |
| Эритроциты | М – 4-5,5*1012/л Ж – 3,7-4,7*1012/л | 5,09*1012/л |
| Гемоглобин | М – 130-160 г/л Ж – 120-140 г/л | 178 г/л |
| Гематокрит | М – 40-48 % Ж – 36-42% | 49,1% |
| MCV – объем эритроцита | 80-95 фл | 96,5 фл |
| MCH – содержание гемоглобина в эритроците | 27-33 пг | 34,9 пг |
| MCHC – концентрация гемоглобина в эритроците | 300-360 г/л | 362 г/л |
| Лейкоциты | 4-9*109/л | 4,7*109/л |
| Палочкоядерные | 1-5% | 5% |
| Сегментоядерные | 45-70% | 53% |
| Базофилы | 0-1% | 0% |
| Эозинофилы | 0-5% | 2% |
| Лимфоциты | 18-40% | 31% |
| Моноциты | 2-9% | 9% |
| Тромбоциты | 180-360*109/л | 218*109/л |
| СОЭ | М – 1-10 мм/ч Ж – 2-15 мм/ч | 23 мм/ч |
Вывод: отмечается незначительное повышение СОЭ, что может указывать на наличие умеренной воспалительной реакции.
Общий анализ мочи:
| Показатели | Норма | 24.02 |
| Цвет | Соломенно- или янтарно-желтый | желтый |
| Прозрачность | Прозрачная | Прозрачная |
| РН | Слабокислая | Слабокислая |
| Билирубин | Отсутствует | Отсутствует |
| Уробилин | Отсутствует | Отсутствует |
| Белок | Отсутствует | Отсутствует |
| Глюкоза | Отсутствует | Отсутствует |
| Ацетон | Отсутствует | Отсутствует |
| Относительная плотность | >1018-1020 | |
| Мочевой осадок | ||
| Лейкоциты | 1-5 в поле зрения | |
| Эритроциты | 0-2 в поле зрения | |
| Эпителий плоский | 1-3 в поле зрения |
Вывод: анализ мочи в пределах нормы.
Копрограмма:
| Показатели | В норме | У больного |
| Консистенция | Оформленный кал | Жидкая |
| Цвет | Коричневый | Коричневый |
| Слизь, кровь | Отсутствуют | Отсутствуют |
| Микроскопия | ||
| Мышечные волокна | Единичные без поперечной исчерченности | Отсутствует |
| Соединительная ткань | Отсутствует | Отсутствует |
| Нейтральный жир | Отсутствует | Отсутствует |
| Жирные кислоты | Отсутствуют | Отсутствуют |
| Мыла | Незначительное количество | Единичные |
| Крахмал внутриклеточный | Отсутствует | Отсутствует |
| Крахмал внеклеточный | Отсутствует | Отсутствует |
| Растительная клетчатка перевариваемая | Единичная | Отсутствует |
| Эпителий | Единичный | Единичный |
| Лейкоциты | Единичные | Большое количество |
| Эритроциты | Отсутствуют | 10-15-17 в поле зрения |
Вывод: отмечается изменение консистенции кала, появление эритроцитов и большого количества лейкоцитов.
ИФА от 26.02.14:
Антигены ротавируса не выявлены.
Бактериологическое исследование кала от 27.02.14:
Шигелы, сальмонеллы, ЭПКП не выделены.
Тифо-паратифозная группа и дизентерийная палочка не выявлены.
X. Дневник.
| Дата, tо, ЧД, АД. | Течение болезни | Назначения на день курации |
| 24.02 7 день болезни, 2 день лечения. T = 36,7. ЧД – 18. ЧСС – 70 в мин. АД – 130/80 мм рт ст. | Жалобы: На жидкий водянистый стул без примесей слизи и крови, коричневого цвета с зеленоватым оттенком до 4х раз в день, боли внизу живота ноющего характера, на отсутствие аппетита, урчание в животе, слабость. Жалобы со стороны других систем отсутствуют. Объективные данные: Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы бледного цвета, сухие, теплые, эластичные, тургор снижен. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Дыхание везикулярное, проводится над всей поверхностью легких, хрипов нет. При поверхностной пальпации живота болезненность в умбиликальной и правой подвздошной области, не увеличен, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Урчит в умбиликальной области без патологических выпячиваний брюшной стенки. Перистальтически возбужден. Напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Количество диуреза около 1,5л. Стул жидкий водянистый без примесей слизи и крови, коричневого цвета с зеленоватым оттенком до 4х раз в день. | Режим II, диета 4. Глюкозо – солевой раствор 1/3 поить до 2 л, дробно. Панкреатин 1др. – 3 раза в день. Ципрофлоксацин 0,5 – 2 раза в день. |
| 25.02 8 день болезни, 3 день лечения. Т = 36,7 оС АД = 120/80 мм рт ст ЧД =17 ЧСС – 78 в мин. | Жалобы: На жидкий водянистый стул без примесей слизи и крови, коричневого цвета с зеленоватым оттенком до 2х раз в день, на отсутствие аппетита, урчание в животе, слабость. Жалобы со стороны других систем отсутствуют. Объективные данные: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы бледного цвета, сухие, теплые, эластичные, тургор снижен. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Дыхание везикулярное, проводится над всей поверхностью легких, хрипов нет. При поверхностной пальпации живота умеренная болезненность в умбиликальной и правой подвздошной области, не увеличен, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Урчит в умбиликальной области без патологических выпячиваний брюшной стенки. Перистальтически возбужден. Напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Количество диуреза около 1,5л. Стул жидкий водянистый без примесей слизи и крови, коричневого цвета с зеленоватым оттенком до 2х раз в день. | Режим II, диета 4. Глюкозо – солевой раствор 1/3 поить до 2 л, дробно. Панкреатин 1др. – 3 раза в день. Ципрофлоксацин 0,5 – 2 раза в день. |
| 26.02 9 день болезни, 4 день лечения. Т = 36,6 оС АД = 120/80 ЧД =16 | Жалобы: На жидкий водянистый стул без примесей слизи и крови, коричневого цвета с зеленоватым оттенком до 3х раз в день, на отсутствие аппетита, урчание в животе, слабость. Жалобы со стороны других систем отсутствуют. Объективные данные: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы бледного цвета, сухие, теплые, эластичные, тургор снижен. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, проводится над всей поверхностью легких, хрипов нет. При поверхностной пальпации живот безболезненный, не увеличен, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Урчит в умбиликальной области без патологических выпячиваний брюшной стенки. Напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Количество диуреза около 1,5л. Стул жидкий водянистый без примесей слизи и крови, коричневого цвета с зеленоватым оттенком до 3х раз в день. | Режим II, диета 4. Глюкозо – солевой раствор 1/3 поить до 2 л, дробно. Панкреатин 1др. – 3 раза в день. Ципрофлоксацин 0,5 – 2 раза в день. |
