Узи в динамике от 24.11.14

Желчный пузырь 115*45 мм, стенка уплотнена до 4.5 мм. По задней стенки зона инфильтрации до 10 мм и в области шейки до 17 мм. В просвете неоднородная желчь с эховзвесью, по задней стенке в виде сладжа, в области шейки конкременты 2-5 мм. Холедох 9.5 мм, стенки утолщены, с инфильтрацией, визуализируется фрагментарно (за счет пневматоза кишечника). Не исключается наличие конкрементов

· Интраоперационные данные – Желчный пузырь размерами 15*6*4 см, стенки отечны, инфильтрированы до 5-10 см, при вскрытии слизистая темно-багрового цвета на всем протяжении. Местами определяется точечный некроз стенки. В просвете жидкий гной и множество конкрементов от 1 до 4 мм.

Лапароскопическая холецистэктамия

Сравнительная характеристика методик холецистэктомии.

Лапароскопическая холецистэктомия является «золотым стандартом» в лечении хронического холецистита и опцией выбора при лечении острого холецистита. Ее выполняют с помощью специального инструментария через 3-4 прокола в брюшной стенке диаметром 5-10 мм. В эти проколы вводят специальные трубки (троакары), в брюшную полость с помощью инсуффлятора (насоса) вводят углекислый газ – накладывают пневмоперитонеум. Введенный газ создает пространство для работы инструментов. Через троакары с помощью видеокамеры и специальных зажимов и электродов выделяют анатомические элементы желчного пузыря – пузырную артерию и пузырный проток, накладывают на них специальные металлические скобки (клипсы) и пересекают. Современные видеосистемы предоставляют отличное качество изображения и визуализации структур, намного превосходящие таковые при открытых операциях. Желчный пузырь отделяют от печени и удаляют через один из проколов брюшной стенки.

Преимуществами лапароскопической холецистэктомии является минимальная травма брюшной стенки, практически отсутствующий болевой синдром, быстрый период восстановления после операции, краткое пребывание в стационаре (1-2 дня), быстрое восстановление сил и возвращение к повседневной деятельности и работе.

К сожалению, в 1-5% случаев выполнить холецистэктомию из лапароскопического доступа невозможно. Чаще всего это обусловлено анатомическими аномалиями желчных путей, выраженным воспалительным или спаечным процессом, развитием интраоперационных осложнений. В таких случаях выполняют переход на открытую операцию (конверсия), чаще всего на малоинвазивную, или, реже на традиционную открытую операцию.

Миниинвазивную открытую холецистэктомию Желчный пузырь удаляют из разреза в правом подреберье длиной 3-7 см.

Преимуществами ее являются: значительно меньшая травма передней брюшной стенки, чем при открытой холецистэктомии; возможность выполнения вмешательства у пациентов, перенесших ранее операции на брюшной полости; прямой визуальный контроль и применение традиционных приемов хирургической диссекции тканей, что позволяют относительно безопасно манипулировать в условиях выраженного инфильтрата.

Малоинвазивная открытая холецистэктомия показана в тех случаях, когда в связи с сопутствующими заболеваниями наложение пневмоперитонеума и, следовательно, лапароскопическая операция, противопоказаны.

При любом варианте холецистэктомии из минидоступа сроки пребывания больных в стационаре как правило длиннее, чем при лапароскопии, и составляют 3-5 дней. Срок послеоперационной реабилитации тоже более длительный.

Традиционную открытую холецистэктомию выполняют из верхней срединной лапаротомии или косых подреберных разрезов типа доступов Кохера и Федорова, которые обеспечивают широкий доступ к желчному пузырю, внепеченочным желчным протокам, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке. При таких доступах выполнимы все методы интраоперационной ревизии внепеченочных желчных протоков, включая измерение их ширины, зондирование протоков, интраоперационную холангиографию, интраоперационное ультразвуковое исследование, холедохотомию с интраоперационной холедохоскопией и пр.

В настоящее время холецистэктомию из широкого лапаротомного доступа чаще всего выполняют у больных с острым холециститом, который осложнен распространенным перитонитом, либо при сложных формах патологии желчных протоков.

Недостатками ее являются: значительная травма структур передней брюшной стенки, значительное число ранних и поздних раневых осложнений (в частности, послеоперационных вентральных грыж); операционная травма средней тяжести, ведущая к развитию послеоперационного пареза кишечника, нарушениям функции внешнего дыхания, ограничению физической активности больного; существенный косметический дефект; длительный период посленаркозной и послеоперационной реабилитации и нетрудоспособности.

Эмпиема желчного пузыря - острое гнойное воспаление желчного пузыря, сопровождающееся скоплением значительного количества гноя в полости желчного пузыря.

Эмпиема желчного пузыря, как правило, возникает как осложнение острого холецистита при стойкой обструкции пузырного протока, способствующей инфицированию застойной желчи гноеродными бактериями.

Клиническая картина напоминает острый холецистит и проявляется высокой лихорадкой, сильной болью в правом подреберье, выраженным лейкоцитозом и часто резкой слабостью.

Эмпиема желчного пузыря сопряжена с высоким риском перфорации желчного пузыря и сепсиса, вызванного грамотрицательными бактериями. При подозрении на нее показаны неотложное хирургическое вмешательство и назначение антибиотиков.

Прогрессирование воспалительного процесса приводит к переходу острой эмпиемы в гангрену желчного пузыря.

Тотальный гангренозный холецистит встречается сравнительно редко. Некрозы стенок чаще всего наблюдаются на более или менее ограниченном участке, преимущественно на дне, возможны и в других местах, особенно над вдавленным в стенку камнем. Встречается полный некроз слизистой пузыря, при котором она отделяется почти целиком. Тотальный некроз пузыря может развиться при тромбозе пузырной артерии.

Большое значение в развитии гангренозной формы холецистита имеет тяжесть инфекции, развивающейся на фоне аллергической сенсибилизации больного.

Паравезикальный инфильтрат –

Паравезикальный инфильтрат. В связи с благоприятным анатомическим расположением желчного пузыря, с точки зрения распространения инфекции, создаются условия для формирования в околопузырном пространстве воспалительного инфильтрата. В инфильтрат, как правило, вовлекаются смежные с желчным пузырем органы - большой сальник, двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка, чаще ее печеночный угол, желудок