Ренген грудной клетки от 20.11.14.

Лабораторные данные

Общий анализ крови:

· От 19.11.14.

Гемоглобин – 165 г/л ↑нормы

Лейкоциты – 10, 4 - ↑ нормы

СОЭ – 15 мм/ч - ↑ нормы

· В динамике от 19.11.14.

Гемоглобин 151 г/л – в норме

Лейкоциты снизились до 3,93*10^9 /л - норма

Гематокрит – з9,4 в норме

· В динамике от 20.11. 14

Гемоглобин – 160 г/л – в норме

Гематокрит – 41, 5 % в норме

Лейкоциты – 12.97 * 10^9/л - ↑ лейкоцитоз

· В динамике от 21.11.14.

Гемоглобин – 157 г/л – в норме

Лейкоциты – снизились до 9,37*10^9 г/л - ↑ лейкоцитоз

Гематокрит – 41.3% - в норме

· В динамике от 23.11.14.

Гемоглобин – 148 г/л. В норме.

Лейкоциты снизились до 6, 76 *10^9/л (Норма)

Гематокрит – 39.9%

Биохимический анализ:

· От 19.11.14

Общий белок – 66,1 г/л – в норме (64-84 г/л)

Мочевина - 5,1мкмоль/л в норме (2,8 – 8,3)

Креатинин – 92 мкмоль/л – в норме (50-115 мкмоль/л)

Глюкоза – 9,5 мкмоль/л - ↑ нормы (3,89 – 6,38 мкмоль/л)

Билирубин общий 58,3 мкмоль/л ↑ нормы (5-20мкмоль/л) – желтушность склер.

Билирубин прямой – 33,5 мкмоль/л

Амилаза – 26 ед/л в норме (4-100)

Алат -39 ед/л – в норме (8-44)

Асат – 40 ед/л – в норме (5-40)

· В динамике от 19.11.14.

Общий белок – 60, 5 г/л. ↓ нормы

Мочевина –увеличилась до 5,6 мкмоль/л – в норме

Креатинин – увеличился до 108 мкмоль/л - в норме

Глюкоза – снизилась 8.3 мкмоль/л - ↑ нормы

Билирубин общий – увеличился до 89.0 - ↑ нормы

Билирубин прямой – увеличился до 49,4.

Амилаза 21 – в норме.

· В динамике от 20.11.14

Общий белок – 53.2 г/л ↓ нормы

Мочевина – увеличилась до 6,6 ммоль/л – в норме

Креатинин – 144 мкмоль/л ↑ нормы (некроз, гангрена мышечной ткани, ложное повышение – из-за аскорбиновой кислоты)

Глюкоза – 6.1 ммоль/ л – в норме

Билирубин общий – снизился до 42,4 мкмоль/л

Билирубин прямой снизился до 27.5 мкмоль/л

Алат – 70 ЕД/л - ↑ нормы (гибель гепатоцитов) – токсическое поражение печени, вирусный гепатит, жировой гепастаз, механическая желтуха, выраженный панкреатит)

Асат – 70 ЕД/л - ↑ нормы - острый панкреатит, холестаз.

Амилаза – 18 ЕД – норма

· В динамике от 21.11.14

Общий белок – 62, 6 г/л

Мочевина – увеличилась до 7.1

Креатинин – снизился до 135 мкмоль/л - ↑ нормы

Глюкоза – 6.1 ммоль/л – в норме

Билирубин общий – увеличился до 47.5 мкмоль/л

Билирубин прямой – 27.7 незначительное увеличение

Алат – 46 ЕД – снизился

Асат – 79 ЕД – увеличился – холестаз.

Амилаза – 26 ЕД – увеличилась.

ГГТП – 420 ЕД/л - фермент печени и поджелудочной железы, повышается при поражении печени. Гемостаз!

· В динамике 23.11.14

· Общий белок – 56, 6 г/л – суммарная концентрация альбумина и глобулина. ↓ Нормы (64-83) Может быть при введении глюкозы пациентам с нарушением выделительной функцией почек.

· Мочевина – снизилась до 4.5 – в норме

· Креатин – снизился 128 мкмоль

· Глюкоза – 6.3 – в норме

· Билирубин общий снизился до 8.2.

· Амилаза – 37 ЕД

УЗИ брюшной полости:

· От 19.11.14.

Желчный пузырь 105*50 мм (норма: длина 60-100 от шейки до дна, ширина 30-50 мм), стенка утолщена до 7 мм (в норме не больше 3-х), с двойным контуром (перихолецистит – переход воспаления на окружающие ткани и органы) и инфильтрацией до 9 мм. В просвете по задней стенке гиперэхогенная взвесь конкрементов d=до 6 мм. Холедох – 6 мм, свободен. Поджелудоч ная железа четко не визуализируется за счет пневматоза. Селезенка: длина 120 мм, ширина 48.

Заключение: В брюшной полости выраженный пневматоз кишечника (скопление газов в слизистой оболочке), гепатомегалия, диффузные изменения печени, хронический гепатоз (алкоголь, нарушение обмена в-в, жировой гематоз), острый калькулезный холецистит.

· В динамике от 19.11.14.

Печень правая доля 180 мм (в норме до 140 мм), левая доля 93 мм (в норме до 80 мм), контуры неровные, не четкие, структура однородная. Желчный пузырь без динамики. Холедох 6 мм, свободен. Поджелудочная железа 30*20*32 мм, паренхима повышенной эхогенности.

· УЗИ в динамике от 20.11.14

Желчный пузырь увеличился 108*50 мм, стенка утолщена до 4,5 мм, с инфильтрацией по задней стенке в н/з до 9 мм у шейки до 12 мм. В просвете неоднородная взвесь конкременты от 2 мм до 5 мм. Холедох 6 мм, стенки утолщены с зоной инфильтрации, визуализируется фрагментарно, конкременты не лоцируются.

· УЗИ в динамике от 24.11.14

Желчный пузырь 115*45 мм, стенка уплотнена до 4.5 мм. По задней стенки зона инфильтрации до 10 мм и в области шейки до 17 мм. В просвете неоднородная желчь с эховзвесью, по задней стенке в виде сладжа, в области шейки конкременты 2-5 мм. Холедох 9.5 мм, стенки утолщены, с инфильтрацией, визуализируется фрагментарно (за счет пневматоза кишечника). Не исключается наличие конкрементов.

· УЗИ почек от 24.11.14

Утолщение паренхимы почек, киста левой почки. Микроуролитиаз.

Ренген грудной клетки от 20.11.14.

Патологических теней в легких не выявлено.

Кровь на маркеры вирусных гепатитов В и С от 21.11.14 – отрицательные.

 

 

Терапия

В 1-2 день после приступа голод.

Диета № 5а

Показание: острый гепатит и холецистит в начальной стадии, ангиохолит и другие поражения желчных путей, заболевания печени и желчных путей в сочетании с воспалительными желудочными и кишечными болезнями, либо с язвами желудка или двенадцатиперстной кишки.

Цель: восстановление функций печени и желчных путей, стимулирование желчеотделения с одновременным щажением кишок и желудка, накопление гликогена в печени.

Х-ка: диета с полноценной энергетической ценностью, с достаточным содержанием углеводов и белков, с ограничением употребления жиров и продуктов, богатых азотистыми экстрактивными веществами, холестеринами, щавельной кислотой, грубой клетчаткой.

Диета № 5.

Показания: острые гепатиты и холециститы в стадии выздоровления.

Цель: химическое щажение печени в условиях полноценного питания, способствовать нормализации функций печени и деятельности желчных путей, улучшить желчеотделение.

Х-ка: физиологически нормальное содержание белков и углеводов при небольшом ограничении жиров (в основном тугоплавких). Исключают продукты, богатые азотистыми экстрактивными веществами, пуринами, холестерином, щавелевой кислотой, эфирными маслами и продуктами окисления жиров, возникающими при жаренье. Повышено содержание липотропных веществ, клетчатки, пектинов, жидкости. Блюда готовят отварными, запеченными, изредка - тушеными.

Медикаментозное лечение:

Цеф-3 1.0 2 р.в день. в/м – антибиотикотерапия – для уменьшения выраженности воспалительного процесса, для борьбы с инфекцией в желчном пузыре.

Дротаверин 4.0 + р-р NаСl 0.9% - 500 мл в/в капельно – смазмолитик, расслабляет мышцы органов ЖКТ, желчевыводящих путей, снимает болевой приступ.

Контрикал 50 000 ЕД + р-р NaCl 0.9% - 500 мл в/в капельно – препарат с антиферментной активностью. (профилактика послеоперационного панкреатита, холецистопанкреатит)

Глюкоза 5%-500 мл + вит. С 10 мл + инс.6 ЕД в/в капельно

Дисоль 400 мл в/в капельно.

Клинический диагноз

Основной: Острый гангренозный калькулезный холецистит.

Осложнение основного: Эмпиема желчного пузыря, паравезикальный инфильтрат.

Сопутствующий диагноз: Хронический пиелонефрит, латентное течение. ХПН 1-2 степени. АГ 2 степени, риск 2.

Калькулёзный холецистит - воспалительное заболевание желчного пузыря, вызванное наличием в нём камней (желчнокаменная болезнь)

Хронический пиелонефрит - хроническое неспецифическое воспаление интерстициальной ткани почки, приводящее к повреждению слизистой оболочки лоханки, почечных сосудов и паренхимы.

Латентная форма заболевания характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больного могут беспокоить общая слабость, утомляемость, головная боль, иногда может незначительно повышаться температура.

В общем анализе мочи выявляется небольшая протеинурия, лейкоциты и бактерии могут выделяться с мочой периодически. При латентном течении обычно нарушается концентрационная способность почек, поэтому характерны снижение плотности мочи и полиурия. Иногда можно обнаружить умеренную анемию и небольшое повышение артериального давления. На основе данных УЗИ.

ХПН 1-2 степени

1 стадия: есть заболевание почек, СКФ в норме или повышена (90мл/мин. и более). На этой стадии основные усилия направляются на лечение основного заболевания почек и нефропротекцию.

2 стадия: легкая степень, СКФ 60-89 мл/мин. Могут появляться признаки авитаминоза Д, повышается паратиреоидный гормон. Назначается нефропротективное лечение.

АГ 2 степени

II стадия: имеются поражения одного или нескольких органов-мишеней.

АГ: САД 160—179 / ДАД 100—109.

При определении степени риска учитываются следующие факторы: пол, возраст, уровень холестерина в крови, степень ожирения, наличие заболеваний у родственников, вредные привычки (курение, потребление алкоголя и т. д.), образ жизни, поражение органов-мишеней, т. е. тех органов, которые при АГ страдают в первую очередь (сердце, головной мозг, почки, сетчатка глаза, сосуды), и т.д.

2-я степень риска (средний риск) предполагает вероятность осложнений 15-20% в течение 10 лет;

На основании:

· Жалобы на боли в правом подреберье и эпигастрии, тошнота, сухость и горечь во рту.

Приступы печеночной или желчной колики: начинаются внезапно с острых, колющих болей в правом подреберье. Могут отдавать в область эпигастрия (подложечная область).

Приступы колик возникают обычно после приема обильной жирной пищи, особенно в вечернее время.

Повышение температуры тела.

В основе болевого приступа лежит сокращение мускулатуры желчного пузыря и желчного протока, пытающихся преодолеть препятствие, мешающего прохождению желчи.

Горечь во рту – классический симптом выброса желчи в пищевод.

Сухость во рту, тошнота, рвота – в результате интоксикации.

· Данных объективного исследования:

Язык обложен белым налетом – заболевания ЖКТ.

Живот болезненный при пальпации в правом подреберье.

Симптом Ортнера - болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги.

Симптом Кера - болезненность при пальпации на вдохе в точке проекции желчного пузыря (точка пересечения наружного края прямой мышцы живота справа с реберной дугой).

Симптом Щеткина-Блюмберга (отрицательный) - медленное надавливание на переднюю брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти с последующим их быстрым отнятием, симптом считается положительным при появлении или усилении болей в момент отнятия пальцев. Острый перитонит, аппендицит.

· Данных обследования: