Предварительный диагноз: Внегоспитальная пневмония в нижней доле левого нетяжелого течения без явлений дыхательной недостаточности.
Обоснование преварительного диагноза:На основании жалоб, анамнеза и физикального обследования выделены следующие синдромы:
Синдром очагового уплотнения легочной ткани- на основании ослабленного везикулярного дыхания, влажных звучных мелкопузырчатых хрипов.
Общевоспалительный синдром- на основании умеренной лихорадки, жалоб на общею слабость, озноб.
Так же по мимо перечисленных синдромов на диагноз пневмонии указывает связь между возникновением заболевания и переохлаждением.
План до обследования для уточнения диагноза.
· Общеклинический аналез крови– для подтверждения имеющегося общевоспалительного синдрома.
· Обзорная рентгенография органов грудной клетки- для выявления воспалительного процесса в ткани легкого.
· Спирометрия- для оценки наличия и степени выраженности нарушений бронхиальной проводимости.
· ЭКГ, ЭхоКГ- для выявления возможной сопутствующей сердечной патологии.
Лабораторные данные.
1.Общеклинический анализ крови(16.11.2012)
| Показатель | Результат | Норма |
| Гемоглобин | 163 г/л | 130-160г/л 120-140 г/л |
| Эритроциты | 5,23 * 10¹² г/л | 4,0-5,0* 10¹² г/л 3,9-4,7* 10¹² г/л |
| Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците | 31,2 пг | 30-35 пг |
| Тромбоциты | 170 * 10 9 г/л | 180,0-320,0 * 10 9 г/л |
| Лейкоциты | 9,2 *10 9 г/л | 4,0-9,0*10 9 г/л |
| Нейтрофилы: | ||
| Палочкоядерные | 2% | 1-6% |
| Метамиелоциты | 1% | - |
| Сегментоядерные | 71% | 47-72% |
| Эозинофилы | 1% | 0,5-5% |
| Лимфоциты | 14% | 19-37% |
| Моноциты | 11% | 3-11% |
| СОЭ | 3 мм/час | 2-10 мм/час 2-15 мм/час |
| Средний объем клеток(MCV) | 87,2 | <80fl |
| Средняя концентрация клеточного гемоглобина(MCHC) | 358 г/л | 300-600 г/л |
| Распределение тромбоцитов по ширине(PDW) | 45.6 | 30-60 |
Данные инструментальных исследований.
1. Обзорная рентгенография органов грудной клетки (16.11.2012)
Заключение: На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции отсутствие очаговых и инфильтративных изменений в легочной ткани. Легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента. Синусы свободны. Тень диафрагмы не изменена. Тень сердца не расширена. Органы грудной клетки без патологических изменений.
2.Электрокардиография ( 15.11.2012 )
Р итм синусовый (74 уд/мин). Нормальное положение электрической оси сердца. Умеренные диффузные изменения реполяризации желудочков- синдром ранней реполяризации желудочков.
3.Эхокардиография (16.11.2012)
| Показатель | Результат |
| Аорта: | Не изменена |
| Диаметр корня аорты(2,2-3,6 см) | 2,7см |
| Восходящая часть (2,1-3,4) | 2,1см |
| Левое предсердие: | |
| Переднезадний размер(2,0-4,0 см) | 3,0см |
| Левый желудочек: | |
| Конечный диастолический размер(3,5-5,5см) | 4,2см |
| Конечный систолический размер(2,5-3,5см) | 2,8см |
| Ударный объем(73-85мл) | 48мл |
| Фрацкия выброса(53-75%) | 59% |
| Фракция укорочения(25-40%) | 31% |
| Толщина задней стенки(0,8-1,1см) | 1,0см |
| Толщина межжелудочковой перегородки(0,8-1,1см) | 1,0см |
| Зоны гипокинезии,акинезии,дискинезии | Не выявлены |
| Правый желудочек: | |
| Конечный диастолический размер(1,4-3,0см) | 2,5см |
| Правое предсердие: | |
| Конечный диастолический размер(3,0-4,5см) | 3,5см |
| Митральный клапан: | |
| Площадь митрального отверстия(2-6 см²) | 4,8см² |
| Характер движения и состояния створок | Без изменений |
| Аортальный клапан: | |
| Систолическое расхождение створок(1,3-2,6 см) | 1,6см |
| Характер движения и состояния створок | Без изменений |
| Трикуспидальный клапан: | |
| Характер движения и состояния створок | Без изменений |
| Легочная артерия диаметр | 1,67см |
| Давление КДД | 16 мм.рт.ст |
| Доплерография: АК(м/с) | 1,18 |
| МК(Е) | 0,86 |
| ТК(Е) | 0,56 |
| ЛА | 1,28 |
| ПИК VE/VA | 1,3 |
Заключение: Камеры и клапаны сердца не изменены. Ударный объем и фракция выброса в пределах нормальных значений. Нарушения локальной сократимости не выявлены.
4.Спирометрия ( 16.11.2012 )
Заключение: Резкое снижение жизненной емкости легких без четких данных о нарушение проходимости. Рекомендовано повторное проведение.
