Сердечно – сосудистая система

Паспортная часть.

Ф.И.О.: Кузнецов Александр Евгеньевич

Дата рождения: 25.11.1993

Семейное положение: холост

Профессия: мастер строительно-отделочных работ

Воинское звание: рядовой

Образование: среднее профессиональное

Место жительства: Новгородская область, Парфинский р-н, г. Федорково, Лесной пер. д. 6

Место рождения: Новгородская область, Парфинский р-н, г. Федорково

Время поступления в клинику: 14 часов 01 минута 15.11.2012г.

Диагноз направления: Внегоспитальная пневмония в 8 сегменте левого легкого пневмония в 8 сегменте левого легкого. Нетяжелого течения без явлений дыхательной недостаточности.

 

Анамнез.

Жалобы больного.

На момент осмотра больной предъявлял жалобы на кашель с небольшим количеством мокроты.

На момент поступления больного беспокоили сильный кашель с мокротой, боли в горле при глотание, общая слабость, субфебрильная температура (37.6С), озноб.

 

Анамнез болезни.

Больной заболел остро 4.11.2012 в результате переохлаждения во время ночного наряда. Заболевание началось с общего недомогания, озноба с умеренной лихорадкой. Затем появились заложенность носа, кашель с мокротой и сильные боли в горле при глотании. 6.11.2012 больной был направлен в инфекционное отделении клиники инфекционных болезней с диагнозом: острое респираторное заболевание по типу фаринготрахеобронхитаю средней степени тяжести, где пробыл 9 днейи(с 6.11.2012 по 15.11.2012)

После выполнения рентгенологического исследования был поставлен окончательный диагноз: острое респираторное заболевание по типу фаринготрахеобронхита средней степени тяжести, осложненное

пневмонией в 8 сегменте левого легкого нетяжелого течения без явлений дыхательной недостаточности. В результате чего больной был переведен в клинику факультетской терапии ВМедА 15.11.2012. При поступлении больной предъявлял жалобы на сильный кашель с мокротой, боли в горле при глотание, общую слабость, субфебрильную температуру (37.6С), озноб.

 

 

Анамнез жизни.

Родился 25 ноября 1993 года в д. Федорково Новгородской области.

Рос и развивался соответственно возрасту, питался удовлетворительно, занималась спортом. В 2012году закончил ПТУ по профессии мастер строительно-отделочных работ. По профессии не работал.

 

Перенесенные заболевания – ветреная оспа в детском возрасте. Операций и травм не было.

Аллергологический анамнез отсутствует.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекционные заболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекций не было. Туберкулез, сифилис и венерические заболевания отрицает.

Вредные привычки: курения

Наследственность: у матери – гипертоническая болезнь.

 

 

Данные объективного обследования

Общий осмотр.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Конституция гипостеничекого типа. Телосложение правильное, питание недостаточное. Рост 175 см, вес 61 кг. ИМТ 28,26. Дефектов развития и телесных повреждений нет. Кожа чистая, сухая, обычного цвета. Рубцов, расчесов нет. Тургор сохранен. Дермографизм – красный. Ногти – светло-розового цвета без повышенной ломкости. Видимые слизистые чистые, влажные, светло – розового цвета. Периферические лимфатические узлы не увеличены (размером не более 0,5 см), эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающими тканями. Состояние опорно-двигательного аппарата удовлетворительное. Наличие симметричной пульсации артерий тыла стопы на обеих ногах. Периферические отеки отсутствуют.

 

 

Исследования по системам

Сердечно – сосудистая система

 

Пульсация сонных артерий везуализируется, набухание и пульсации шейных вен нет. Верхушечный толчок не визуализируется. Патологические пульсации не видны.

Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, с частотой 68 ударов в 1 минуту, полный, мягкий, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется.

Правая граница относительной сердечной тупости проходит проходит на уровне IV межреберья по правому краю грудины, абсолютной – по левому. Верхняя граница относительной сердечной тупости определяется на уровне верхнего края III ребра, абсолютной – IV ребра. Левая граница относительной сердечной тупости проходит в V межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно – ключичной линии. Границы сосудистого пучка не выходят за пределы грудины во втором межреберье. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. АД 100/60 мм.рт.ст.

 

Система органов дыхания

 

Форма грудной клетки нормальная. Грудная клетка симметрична. Состояние над- и подключичных ямок контурируются. Равномерное участие в дыхании обеих половин грудной клетки. Частота дыхания 18 в минуту. Нарушения ритма дыхания нет.

При пальпации локальной болезненности не выявлено.

При перкуторном исследование определяется ясный легочный звук, локальных изменений звука не выявлено, голосовое дрожание – симметрично.

Граница легких и подвижность легочного края в норме.

При аускультации выявлено слабое везикулярное дыхание над поверхностью нижней доли левого легкого, небольшое наличие влажных звучных мелкопузырчатых хрипов.

Пищеварительная система

 

При осмотре полости рта: язык влажный, обложен у корня белым надетом, не отечен, сосочки сглажены, миндалины розовые, не выступают из-за небных дужек, без признаков воспаления. Форма живота – правильная. Живот-симметричен.

При поверхностной пальпации мышечная защита и резистентность не определяются. Живот мягкий, безболезненный.

При глубокой пальпации мышечная защита сигмовидная кишка пальпируется как гладкий эластичный цилиндр толщиной 3 см. Слепая кишка пальпируется как гладкий, расширяющийся книзу цилиндр d=3 см, урчащий при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируется как эластичный безболезненный цилиндр. Поперечный отдел пальпируется как мягкий цилиндр d=3 см, легко смещается вверх и вниз. Желудок пальпируется как эластичная тонкая складочка на 4 см выше пупка. Печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову 10 x 9 x 7см. Поколачивание по реберной дуге безболезненно. Селезенка в положениях лежа на спина и на правом боку не пальпируется. Симптом Рагозы отрицательный. Размеры селезенки по Курлову 0* 7/4

Мочевыделительная система

 

Почки в положении стоя и лежа не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон.

Нервная система

 

Ригидности затылочных мышц нет. Менингеальной, очаговой симптоматики

не выявляется. Сухожильные и кожные рефлексы в пределах нормы. Отклонения языка относительно срединной линии не выявлено.

Эндокринная система

 

Щитовидная железа увеличена, перешеек пальпируется.

Оволосенение по мужскому типу.

Органы чувств

 

Зрение – нормальное, слух – нормальный, обоняние – нормальное. Вкусовая,

тактильная и вибрационная чувствительности в пределах нормы.

 

На основании проведенного объективного исследования можно выделить

Следующий синдром: синдром очагового уплотнения легочной ткани,