Паспортная часть.
Ф.И.О.: Кузнецов Александр Евгеньевич
Дата рождения: 25.11.1993
Семейное положение: холост
Профессия: мастер строительно-отделочных работ
Воинское звание: рядовой
Образование: среднее профессиональное
Место жительства: Новгородская область, Парфинский р-н, г. Федорково, Лесной пер. д. 6
Место рождения: Новгородская область, Парфинский р-н, г. Федорково
Время поступления в клинику: 14 часов 01 минута 15.11.2012г.
Диагноз направления: Внегоспитальная пневмония в 8 сегменте левого легкого пневмония в 8 сегменте левого легкого. Нетяжелого течения без явлений дыхательной недостаточности.
Анамнез.
Жалобы больного.
На момент осмотра больной предъявлял жалобы на кашель с небольшим количеством мокроты.
На момент поступления больного беспокоили сильный кашель с мокротой, боли в горле при глотание, общая слабость, субфебрильная температура (37.6С), озноб.
Анамнез болезни.
Больной заболел остро 4.11.2012 в результате переохлаждения во время ночного наряда. Заболевание началось с общего недомогания, озноба с умеренной лихорадкой. Затем появились заложенность носа, кашель с мокротой и сильные боли в горле при глотании. 6.11.2012 больной был направлен в инфекционное отделении клиники инфекционных болезней с диагнозом: острое респираторное заболевание по типу фаринготрахеобронхитаю средней степени тяжести, где пробыл 9 днейи(с 6.11.2012 по 15.11.2012)
После выполнения рентгенологического исследования был поставлен окончательный диагноз: острое респираторное заболевание по типу фаринготрахеобронхита средней степени тяжести, осложненное
пневмонией в 8 сегменте левого легкого нетяжелого течения без явлений дыхательной недостаточности. В результате чего больной был переведен в клинику факультетской терапии ВМедА 15.11.2012. При поступлении больной предъявлял жалобы на сильный кашель с мокротой, боли в горле при глотание, общую слабость, субфебрильную температуру (37.6С), озноб.
Анамнез жизни.
Родился 25 ноября 1993 года в д. Федорково Новгородской области.
Рос и развивался соответственно возрасту, питался удовлетворительно, занималась спортом. В 2012году закончил ПТУ по профессии мастер строительно-отделочных работ. По профессии не работал.
Перенесенные заболевания – ветреная оспа в детском возрасте. Операций и травм не было.
Аллергологический анамнез отсутствует.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекционные заболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекций не было. Туберкулез, сифилис и венерические заболевания отрицает.
Вредные привычки: курения
Наследственность: у матери – гипертоническая болезнь.
Данные объективного обследования
Общий осмотр.
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Конституция гипостеничекого типа. Телосложение правильное, питание недостаточное. Рост 175 см, вес 61 кг. ИМТ 28,26. Дефектов развития и телесных повреждений нет. Кожа чистая, сухая, обычного цвета. Рубцов, расчесов нет. Тургор сохранен. Дермографизм – красный. Ногти – светло-розового цвета без повышенной ломкости. Видимые слизистые чистые, влажные, светло – розового цвета. Периферические лимфатические узлы не увеличены (размером не более 0,5 см), эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающими тканями. Состояние опорно-двигательного аппарата удовлетворительное. Наличие симметричной пульсации артерий тыла стопы на обеих ногах. Периферические отеки отсутствуют.
Исследования по системам
Сердечно – сосудистая система
Пульсация сонных артерий везуализируется, набухание и пульсации шейных вен нет. Верхушечный толчок не визуализируется. Патологические пульсации не видны.
Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, с частотой 68 ударов в 1 минуту, полный, мягкий, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется.
Правая граница относительной сердечной тупости проходит проходит на уровне IV межреберья по правому краю грудины, абсолютной – по левому. Верхняя граница относительной сердечной тупости определяется на уровне верхнего края III ребра, абсолютной – IV ребра. Левая граница относительной сердечной тупости проходит в V межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно – ключичной линии. Границы сосудистого пучка не выходят за пределы грудины во втором межреберье. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. АД 100/60 мм.рт.ст.
Система органов дыхания
Форма грудной клетки нормальная. Грудная клетка симметрична. Состояние над- и подключичных ямок контурируются. Равномерное участие в дыхании обеих половин грудной клетки. Частота дыхания 18 в минуту. Нарушения ритма дыхания нет.
При пальпации локальной болезненности не выявлено.
При перкуторном исследование определяется ясный легочный звук, локальных изменений звука не выявлено, голосовое дрожание – симметрично.
Граница легких и подвижность легочного края в норме.
При аускультации выявлено слабое везикулярное дыхание над поверхностью нижней доли левого легкого, небольшое наличие влажных звучных мелкопузырчатых хрипов.
Пищеварительная система
При осмотре полости рта: язык влажный, обложен у корня белым надетом, не отечен, сосочки сглажены, миндалины розовые, не выступают из-за небных дужек, без признаков воспаления. Форма живота – правильная. Живот-симметричен.
При поверхностной пальпации мышечная защита и резистентность не определяются. Живот мягкий, безболезненный.
При глубокой пальпации мышечная защита сигмовидная кишка пальпируется как гладкий эластичный цилиндр толщиной 3 см. Слепая кишка пальпируется как гладкий, расширяющийся книзу цилиндр d=3 см, урчащий при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируется как эластичный безболезненный цилиндр. Поперечный отдел пальпируется как мягкий цилиндр d=3 см, легко смещается вверх и вниз. Желудок пальпируется как эластичная тонкая складочка на 4 см выше пупка. Печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову 10 x 9 x 7см. Поколачивание по реберной дуге безболезненно. Селезенка в положениях лежа на спина и на правом боку не пальпируется. Симптом Рагозы отрицательный. Размеры селезенки по Курлову 0* 7/4
Мочевыделительная система
Почки в положении стоя и лежа не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон.
Нервная система
Ригидности затылочных мышц нет. Менингеальной, очаговой симптоматики
не выявляется. Сухожильные и кожные рефлексы в пределах нормы. Отклонения языка относительно срединной линии не выявлено.
Эндокринная система
Щитовидная железа увеличена, перешеек пальпируется.
Оволосенение по мужскому типу.
Органы чувств
Зрение – нормальное, слух – нормальный, обоняние – нормальное. Вкусовая,
тактильная и вибрационная чувствительности в пределах нормы.
На основании проведенного объективного исследования можно выделить
Следующий синдром: синдром очагового уплотнения легочной ткани,
