1) Развернутый анализ крови.
| Параметр | 08.04.2012 | 12.04.2012 | норма |
| Гемоглобин г/л | 130-160 | ||
| Лейкоциты *109/л | 8,1 (Э1, П4, С65, М5, Л25) | 7,0 (Э3, П4, С47, М7, Л39) | 4-8,5 |
| Эритроциты *1012/л | 3,9 | 4,07 | 4-5 |
| Тромбоциты *109/л | 180-360 | ||
| СОЭ мм/час | 2-15 |
2) Общий анализ мочи – без особенностей (от 29.03.2012 и 04.04.2012).
3) Биохимический анализ крови.
| 08.03.2012 | 12.04.2012 | норма | |
| Общий белок г/л | 66-87 | ||
| Глюкоза ммоль/л | 4,8 | 4,7 | 4,1-5,9 |
| Мочевина ммоль/л | 4,4 | 4,6 | 1,7-8,3 |
| Креатинин мкмоль/л | 44-110 | ||
| Билирубин мкмоль/л | 16,2 | 28,3 | 1,7-20,0 |
| АСТ ЕД/л | 18,5 | 14,1 | 0-35 |
| АЛТ ЕД/л | 16,1 | 17,9 | 0-45 |
| Калий ммоль/л | 4,75 | 5,9 | 3,5-5,1 |
| Натрий ммоль/л | 136-146 | ||
| Хлор ммоль/л | 98-106 |
4) Протокол УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы от 08.03.2012г.
| Параметр | Размер, см | Норма, см | ||
| Левая доля печени | 10,7 ×6,7 | До 10 | ||
| Правая доля печени | 15,8×10,4 | До 15 | ||
| Контур ровный, повышенной эхогенности | ||||
| Внутрипеченочные вены не расширены | ||||
| Внутрипеченочные желчные протоки не расширены | ||||
| Воротная вена | 1,0 | 1,0-1,4 | ||
| Желчный пузырь | 6,1×1,9 | |||
| Стенка | 0,3 | 0,2 | ||
| Просвет | Эхо-взвесь, множественные конкременты 0,6 см в диаметре | |||
| Холедох | 0,3 | До 0,8 | ||
| Поджелудочная железа | Контур ровный четкий. Однородной структуры повышенной эхогенности. Вирсунгов проток 0,3 см без усиления эхо-сигнала. | |||
| Головка | 2,5 | 1,1-3,0 | ||
| Тело | 1,6 | 0,4-2,1 | ||
| Хвост | 2,4 | 0,7-2,8 | ||
| Заключение: гепатомегалия, умеренные диффузные нарушения печени, множественные конкременты в полости желчного пузыря, диффузные изменения поджелудочной железы. | ||||
5) ЭКГ от 04.04.2012г.: ритм синусовый правильный, аритмий, экстрасистол нет.
6) Фибриноген – 4,0, ПИ – 80 % от 04.04.2012г.
7) RW – отрицательно (04.04.2012г.)
ВИЧ – отрицательно
HBsAg – отрицательно
HCV - отрицательно
Диагноз и его обоснование
На основании жалоб больной на на переодические приступы болей в правом подреберье, повышение температуры тела до 37ºС, потливость, снижение аппетита, общую слабость, недомогание
Анамнеза заболевания: Болеет в течении нескольких лет, отмечала частые приступы болей в правом подреберье, купировавшиеся приемом спазмолитиков. Последний приступ в сентябре 2011 года, с эпизодом желтухи купировавшейся на фоне инфузионной терапии. В последнее время боли стали носить постоянный, ноющий характер. Обратилась в ККб, обследована в поликлинике, госпитализирована для планового оперативного лечения.
Со слов больной, 08.03.2012 впервые появились боли в эпигастральной области и правом подреберье, которые больная связывает с приемом жирной пищи. Обратилась в поликлинику по месту жительства (г.Уяр), где было проведено обезболивание.
С 15.03 госпитализирована в ГБ г.Уяр. После купирования болевого синдрома больная направлена в ККБ на плановое оперативное лечение.
Общего статуса: легкая заторможенность, температура тела в подмышечной впадине – 37ºС. Артериальное давление – 100/70 мм.рт.ст., пульс – 78 уд./мин.
Локального статуса: Язык влажный, незначительно обложен белым налетом. Полость рта, миндалины не изменены. При осмотре живот округлой формы, симметричный, не вздут. Видимых грыжевых выпячиваний по ходу средней линии живота, в пупочной и паховой области при глубоком дыхании и натуживании не обнаруживается. Диастаза прямых мышц живота нет. При пальпации болезненный в эпигастральной области и правом подреберье. Положительные симптомы Тужилина и Гротта. Симптомы Грекова-Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Кера положительные. Симптомов раздражения брюшины нет. Печеночная тупость сохранена. Размеры печени по Курлову: срединно-ключичный – 11 см, срединный – 10 см, косой – 9см. Перистальтика выслушивается.
Данным УЗИ от 12.03.2012г.
можно сформулировать диагноз:
а) основное заболевание: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, стадия обострения.
б) сопутствующее заболевание: хронический рецидивирующий панкреатит вне обострения.
Дифференциальный диагноз
Данную патологию следует дифференцировать от обострения хронического панкреатита, холедохолитиаза, острого аппендицита при подпеченочном расположении отростка. В пользу данной патологии свидетельствуют характер жалоб (боли в проекции желчного пузыря, связанные с приемом жирной пищи, горечь во рту), ЖКБ в анамнезе подтвержденная УЗИ, положительные симптомы Кера, Ортнера, Мюсси-Георгиевского, повышение уровня билирубина в крови, отсутствие камней в холедохе по данным УЗИ.
План обследования
1) Развернутый анализ крови
2) Общий анализ мочи (+ диастаза)
3) Б/Х анализ крови (общий белок, глюкоза, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, амилаза, калий, натрий, хлор)
4) Фибриноген, ПИ
5) Кровь на RW, ВИЧ, маркеры вирусного гепатита
6) ЭКГ
7) Консультация кардиолога,аллерголога, анестезиолога
План лечения
1) Лапароскопическая холецистэктомия в плановом порядке.
2) Премедикация: 1 мл 2% р-ра промедола, 1 мл 0,1 % р-ра атропина сульфата, 1 мл 1% р-ра димедрола.
3) Цефтриаксон 1,0 внутривенно капельно на 100 мл изотонического физ.раствора 1 раз в день, после пробы – антибактериальная профилактика.
4) Плазмолит внутривенно капельно 500 мл 1 раз в день.
5) 2 мл 12,5 % р-ра этамзилата внутримышечно 2 раза в день - профилактика послеоперационных кровотечений
6) Симптоматическая терапия – 2 мл 0,5% р-ра кетонала внутримышечно 2 раза в день.
Предоперацирнный эпикриз
Больная Гриценко Ольга Дмитриевна, 1955 г.р., находится на стационарном лечении в 1 ХО ККБ с диагнозом ЖКБ, хронический калькулезный холецистит с 08.04.2012г. Диагноз подтвержден клинически, данными УЗИ. Показано оперативное лечение в плановом порядке. Планируется лапароскопическая холецистэктомия, при возникновении технических трудностей холецистэктомия будет выполнена из лапаротомного доступа.
Группа крови и резус фактор I (+).
Больная с планом операции и возможными осложнениями ознакомлена, согласие на операцию получено.
Протокол операции
В условиях карбоксиперитонеума введены троакары в типичных местах. Выделили желчный пузырь размером 8,0×3,0×2,0. Выделили, клипировали и пересекли пузырный проток и пузырную артерию; выделили холедох – 0,6 см. Произвели холецистэктомию «от шейки». Выделилась вязкая коричневая жидкость, камни. Камни собрали в экстрактор, пакет извлечен из брюшной полости. Ложе желчного пузыря коагулировано. Контроль гемостаза. Дренажная трубка к ложу пузыря. Троакары удалены, наложены швы. Асептическая повязка.
Макропрепарат: Желчный пузырь 8,0×3,0×2,0, в просвете вязкая коричневая жидкость, камни.
ДНЕВНИК КУРАЦИИ
| 09.04.2012 Жалобы на умеренную раневую боль в области послеоперационных швов, слабость. Объективно: состояние средней степени тяжести, в сознании. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, температура 37,2 ºС. В легких жесткое дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Пульс 75 ударов/в минуту, ритмичный. АД 130/90 мм.рт.ст. Живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Дизурии нет. Локально: по дренажу около 50 мл серозно-геморрагического отделяемого. | Назначения: 1) Стол № 0. 2) Режим постельный. 3) Sol. Ketonali 0,5% -2ml Внутримышечно 2 раза в день 4) Ceftriaxoni 1,0 Sol. Natrii chloridi 0,9% -100ml Внутривенно капельно 1 раз в день. 5) Sol.Plasmoliti 500ml Внутривенно капельно 1 раз в день. 6) Aethamsilathi 12,5% - 2 ml Внутримышечно 2 раза в день. 7) Ежедневные перевязки. |
| 10.04.2012 Жалобы на умеренную боль в области послеоперационных швов. Объективно: состояние средней степени тяжести, в сознании. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, температура 36,9 ºС. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Пульс 76 ударов/в минуту, ритмичный. АД 130/80 мм.рт.ст. Живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика выслушивается. Газы отходят. Расстройств мочеиспускания нет. Локально: по дренажу 20 мл серозного отделяемого. | Назначения: 1) Стол № 5. 2) Режим палатный. 3) Sol. Ketonali 0,5% -2ml Внутримышечно при выраженном болевом синдроме. 4) Ceftriaxoni 1,0 Sol. Natrii chloridi 0,9% -100ml Внутривенно капельно 1 раз в день. 5) Sol.Plasmoliti 500ml Внутривенно капельно 1 раз в день. Ежедневные перевязки. |
| 13.04.2012 Жалобы отсутствуют. Объективно: состояние удовлетворительное, в сознании. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, температура 36,7 ºС. В легких жесткое дыхание проводится по всем легочным полям, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Пульс 72 удара/в минуту, ритмичный. АД 130/80 мм.рт.ст. Живот не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул накануне, обычного цвета. Диурез в норме. Локально: дренаж удален. | Назначения: 1) Стол № 5. 2) Режим стационарный. 3) РАК, ОАМ, б/х анализ крови |
Выписной эпикриз
Больная Гриценко О.Д.., 57 лет, поступила в 1 ХО ККБ 08.04.2012г. с диагнозом – ЖКБ, обострение хронического калькулезного холецистита. На основании жалоб больной (на боли в эпигастральной области и правом подреберье после приема жирной пищи, не купируемые приемом но-шпы), анамнеза заболевания (страдает ЖКБ с 08.03.12г., до этого обострений требующих стационарного лечения не было), анамнеза жизни (страдает хроническим панкреатитом), общего (температура тела в подмышечной впадине – 37ºС, АД – 100/70 мм.рт.ст., пульс – 78 уд./мин., ЧДД – 18/мин., дыхание жесткое проводится по всем легочным полям, хрипов нет) и локального осмотра (живот болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, положительные симптомы Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского), данных УЗИ (наличие множественных конкрементовв желчном пузыре) и лабораторных методов исследования (умеренный лейкоцитоз – 8,1, ускорение СОЭ до 37 мм/час, повышение содержания билирубина – 28,3 мкмоль/л) был установлен диагноз: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит стадия обострения; сопутствующие: хронический рецидивирующий пнанкреатит вне обострения. 09.04.2012г. в 11.30 была произведена операция – лапароскопическая холецистэктомия, дренированиие ложа желчного пузыря. Операция прошла как планировалось, без осложнений. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. В отделении получала терапию: антибактериальную (Цефтриаксон), дезинтоксикационную (Плазмолит), симптоматическую (Кетонал), проводилась профилактика послеоперационного кровотечения (Этамзилат). Планируется выписка на амбулаторное долечивание после контроль лабораторных показателей.
Прогноз
1. Для жизни - благоприятный при правильном лечении, своевременном проведении профилактических мероприятий, соблюдении диеты возможно полное восстановление утраченных функций.
2. Для здоровья - благоприятный, т.к. состояние не угрожает жизни больной.
3. Для работы – благоприятный.
