Паспортная часть
1) Ф.И.О. пациента: Гриценко Ольга Дмитриевна
2) Возраст: 57 лет (11.03.1955)
3) Пол: женский
4) Место жительства: Красноярский край, г. Уяр, ул. 30 лет ВЛКСМ д. 37.
5) Профессия и место работы: не работает.
6) Дата поступления: 08.04.2012
7) Диагноз при поступлении: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит стадия обострения.
8) Диагноз клинический:
Основной: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит стадия обострения.
9) Название операции, дата: лапароскопическая холецистэктомия, дренирование ложа желчного пузыря от 09.04.2012г.
10) Послеоперационные осложнения: нет
11) Дата выписки: 13.04.2012г.
12) Диагноз при выписке: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит стадия обострения, холецистэктомия от 09.04.2012г.
13) Группа крови и резус фактор I (+)
ЖАЛОБЫ
Больная предъявляет жалобы на переодические приступы болей в
правом подреберье, повышение температуры тела до 37ºС, потливость, снижение аппетита, общую слабость, недомогание.
ANAMNESIS MORBI
Болеет в течении нескольких лет, отмечала частые приступы болей в правом подреберье, купировавшиеся приемом спазмолитиков. Последний приступ в сентябре 2011 года, с эпизодом желтухи купировавшейся на фоне инфузионной терапии. В последнее время боли стали носить постоянный, ноющий характер. Обратилась в ККб, обследована в поликлинике, госпитализирована для планового оперативного лечения.
Со слов больной, 08.03.2012 впервые появились боли в эпигастральной области и правом подреберье, которые больная связывает с приемом жирной пищи. Обратилась в поликлинику по месту жительства (г.Уяр), где было проведено обезболивание.
С 15.03 госпитализирована в ГБ г.Уяр. После купирования болевого синдрома больная направлена в ККБ на плановое оперативное лечение.
ANAMNESIS VITAE
Родилась 11.03.1955г., росла и развивалась соответственно возрасту и полу.
В настоящее время не работает. санитаркой в больнице, наличие неблагоприятных профессиональных факторов отрицает. Материально-бытовые условия хорошие, питание полноценное. Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Гепатит, туберкулез, сахарный диабет, венерические и онкологические заболевания у себя и ближайших родственников отрицает. Травм, операций не было. Гемотрансфузии не производились.
Аппендектомия в анамнезе.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Наследственность не отягощена.
Анамнез ВТЭ: не работает.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Поведение адекватное обстановке. Отмечается легкая заторможенность. Телосложение правильное, рост ниже среднего (156 см), масса тела повышенная (75 кг), тип конституции гиперстенический. Температура тела в подмышечной впадине – 37,ºС.
Кожные покровы обычной окраски, пониженной влажности без шелушения. Пигментации, высыпаний, сосудистых изменений, кровоизлияний, расчесов, дефектов кожи (язвы, трещины) и патологических образований (узелковые, гнойничковые, припухлость) нет. Тургор кожи не снижен. Видимые слизистые – конъюнктива, слизистая носа, полости рта - бледно-розового цвета, чистые. Склеры белого цвета, без видимых изменений.
Подкожно-жировая клетчатка выражена достаточно, распределена равномерно. Отёков нет.
Лимфатическая система. При осмотре периферические лимфатические узлы не визуализируются. При пальпации определяются поднижнечелюстные, подмышечные и паховые лимфатические узлы, размером 0,4-0,5 см, округлой формы, без особенностей. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожно-жировая клетчатка не изменены. Затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые и подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная система. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Непроизвольных сокращений мышц не наблюдается. Мышцы и сухожилия имеют ровную гладкую поверхность, при пальпации безболезненные; уплотнения, грыжевые выпячивания не определяются.
Щитовидная железа. Визуально железа не определяется, при пальпации определяется перешеек. Безболезненна.
Дыхательная система. При осмотре грудная клетка обычной формы, деформаций, ассиметрии нет, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации безболезненна. Перкуторно границы легких в пределах нормы. Тип дыхания смешанный, движения грудной клетки при дыхании синхронны и одинаковы по амплитуде слева и справа. Частота дыхательных движений – 18 в минуту. При аускультации над легкими определяется жесткое дыхание, единичные дискантовые сухие хрипы. Крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система. Жалобы нет. АД 130/70. При осмотре прекардиальной области деформации грудной клетки не выявлено. Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье слева на 1 см от левой срединно-ключичной линии, положительный, неразлитой, низкий, умеренной силы и резистентности. Правая граница относительной сердечной тупости перкуторно определяется на 1 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье, лева граница – на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя граница – на уровне III ребра слева. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Частота сердечных сокращений – 78 ударов в минуту. Патологических шумов не выслушивается.
Пульсация сонных, подключичных, плечевых, лучевых, бедренных, артерий сохранена. При пальпации стенки мягкие и эластичные. Пульс на лучевых артериях симметричный, 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения, наполнения и величины. Дефицит пульса отсутствует. Артериальное давление на левой руке – 140/100 мм.рт.ст., на правой – 140/95мм.рт.ст.
Мочевыделительная система. Жалоб нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 раза в день. Припухлости, болезненности при пальпации в поясничной области не определяется. Почки не пальпируются. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Болезненности по ходу мочеточников нет. Дизуретических расстройств нет.
STATUS LOCALIS
Язык влажный, незначительно обложен белым налетом. Полость рта, миндалины не изменены. При осмотре живот округлой формы, симметричный, не вздут. Видимых грыжевых выпячиваний по ходу средней линии живота, в пупочной и паховой области при глубоком дыхании и натуживании не обнаруживается. Диастаза прямых мышц живота нет. При пальпации болезненный в эпигастральной области и правом подреберье. Положительные симптомы Тужилина и Гротта. Симптомы Грекова-Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Кера положительные. Симптомов раздражения брюшины нет. Печеночная тупость сохранена. Размеры печени по Курлову: срединно-ключичный – 11 см, срединный – 10 см, косой – 9см. Перистальтика выслушивается.
Предварительный диагноз
На основании жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, данных полученных при общем осмотре и локальном осмотре живота можно сформулировать диагноз:
Основное заболевание: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, стадия обострения.
