Болезнь Виллебранта и беременность.

Болезнь Виллебранда - третий по частоте геморрагический диатез после тромбоцитопении и гемофилии. Среди беременных встречается в 1 случае на 10000-20000 родов. Относится к наследственной патологии гемостаза, передается по аутосомно-доминантному принципу. Заболевание связано с патологией плазменного звена гемостаза - с дефицитом фактора Виллебранда. VIII фактор свертывания крови состоит из двух компонентов: низкомолекулярного, обеспечивающего коагулянтную, антигемофильную активность (фактор VIII-K) и высокомолекулярного, влияющего на первичный гемостаз (фактор Виллебранда, VIII-ФВ). Фактор Виллебранда синтезируется в эндотелии сосудов и в мегакариоцитах. Его участие в гемостазе заключается в том, что при взаимодействии фактора Виллебранда, находящегося в плазме, и гликопротеина I, имеющегося в мембране тромбоцита, осуществляется адгезия тромбоцитов к субэндотелию сосудов.

Клиническая картина заболевания выражается в появлении петехиальных или петехиально-синячковых экстравазатов на коже, носовых, маточных кровотечениях (ювенильное кровотечение может быть дебютом болезни). В тяжелых случаях возможны обильные кровотечения после экстракции зуба или иной операции, кровоизлияния в полость суставов, желудочно-кишечные кровотечения.

При диагностике заболевания обращают внимание не только на геморрагический диатез у пациентки, но и у ее родственников, учитывая доминантную наследственность.

К гематологическим признакам болезни Виллебранда относятся: удлинение времени кровотечения больше 15 мин (определяемого более точным методом Ivy, а не методом Dike); снижение или отсутствие адгезии тромбоцитов; снижение или отсутствие активности фактора Виллебранда; снижение содержания антигена, связанного с фактором VIII; снижение коагулянтной активности фактора VIII. Количество тромбоцитов при этом заболевании нормальное, ретракция кровяного сгустка также нормальная.

Одним из наиболее точных методов диагностики болезни Виллебранда является резкое снижение или полное отсутствие ристоцитин-агрегации тромбоцитов, характеризующего активность фактора VIII-ФВ. При болезни Виллебранда о снижении коагулянтной активности фактора VIII можно судить по удлинению активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) или активированного времени рекальцификации (АВР), а также показателя r + k тромбоэластограммы.

Болезнь Виллебранда следует дифференцировать с гемофилией и тромбоцитопатиями. Гемофилия у женщин не встречается, они являются кондукторами гемофилии, гестационный период протекает у них без гематологических осложнений. О тромбоцитопатиях написано ниже в этой главе.

Во время беременности существенно изменяется течение болезни Виллебранда. С конца II - начала III триместра беременности коагулянтная активность фактора VIII возрастает на 200-350% в значительной мере за счет фактора Виллебранда, получаемого матерью от плода. Беременность сопровождается улучшением течения болезни, ремиссией. Может уменьшиться (нормализоваться) время кровотечения, повыситься адгезивность тромбоцитов, появиться ристоцитин-агрегация и повыситься коагулянтная активность фактора VIII. Однако у 91% больных адаптация системы гемостаза к гестационному процессу неполноценна. Тем не менее у 77% наблюдаемых ею больных к моменту родов активность фактора VIII была стабильна и достигла уровня 80-100%. Хотя были и такие больные, у которых этот показатель был очень низким - 3-14%.

Некоторые периоды гестационного процесса представляют особенно большую опасность для женщин, страдающих болезнью Виллебранда. Это выкидыш на ранних сроках и искусственный аборт в I триместре беременности, поздний послеродовый (6-10 дни) и послеоперационный (6-13 сутки) периоды, когда уровень факторов VIII-ФВ и VIII-K падает, а полного заживления раневой поверхности еще не происходит. Если при прогрессировании беременности не наблюдается уменьшения времени кровотечения, сохраняется крайне низкая адгезивность тромбоцитов, отсутствует ристомицин-агрегация, содержание фактора VIII-K не более 30%, риск кровотечения и кровоточивости в послеродовом или послеоперационном периодах очень высок. Такие ситуации требуют обязательной предварительной специальной подготовки к родам и оперативному вмешательству.

Беременность у 1/3 женщин с болезнью Виллебранда осложняется угрожающим выкидышем, столь же часто поздним токсикозом. Самым тяжелым осложнением является преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с последующим массивным кровотечением.

Роды в большинстве случаев наступают своевременно, но только у половины больных протекают без отклонений от нормального течения.

Лечение болезни Виллебранда заместительное - вводятся гемопрепараты, содержащие фактор VIII. Этот фактор очень нестабилен и не сохраняется в консервированной крови и нативной плазме. Поэтому можно использовать только прямое переливание крови от донора к больной и гемопрепараты, приготовленные при особом режиме (антигемофильная плазма, криопреципитат, концентраты фактора VIII). Массивные прямые гемотрансфузии рекомендуется применять только, если нет антигемофильных препаратов.

Наиболее эффективен криопреципитат, содержащий факторы VIII-ФВ и VIII-K, фибриноген и фактор XIII. Препарат должен храниться при температуре - 20 градусов; при оттаивании он теряет свою активность. В одном флаконе криопреципитата содержится 200 ЕД фактора VIII. Назначают по 3-5 флаконов за несколько дней до родов, в родах и после родов.

Антигемофильная плазма в 3-4 раза более эффективна, чем трансфузии равных объемов свежей консервированной крови. Назначают ее по 10-15 мл/кг (разовая доза) и по 30-50 мл/кг (суточная доза). Вводимое количество делят на 3 раза таким образом, чтобы первая доза была в 1,5 раза больше двух последующих. Антигемофильная плазма способна долго поддерживать уровень фактора VIII в пределах, необходимых для гемостаза (20%).

Перед операцией кесарева сечения трансфузионную терапию рекомендуется начать за 2-3 дня до операции, а при родах - с началом родовой деятельности или не позднее открытия маточного зева на 6-7 см. Начальная доза должна быть не менее 300 мл свежезамороженной плазмы или 3-6 доз криопреципитата.

Перед операцией назначают, кроме того, кортикостероидную терапию в дозе 1 мг/ кг в целях уменьшения времени кровотечения.

Уровень фактора Виллебранда после трансфузии препаратов, содержащих фактор VIII, снижается в течение 18-19 ч. При болезни Виллебранда трансфузионная терапия более стойко и надежно обеспечивает профилактику послеродовых и послеоперационных кровотечений и в меньшей степени микроциркуляторных (носовые, из слизистых оболочек и др.)

Для местного гемостаза при носовых и маточных кровотечениях можно использовать тампоны, смоченные ε-аминокапроновой кислотой. Внутривенное введение этого препарата во время беременности противопоказано в связи с угрозой блокады и без того подавленного фибринолиза и высоким риском развития тромбоза. Кроме того ε-аминокапроновая кислота может проникнуть трансплацентарно в кровоток плода и спровоцировать развитие у него ДВС-синдрома.

На 6-10 сутки после родов или операции может возникнуть необходимость в профилактическом назначении гемопрепаратов в связи с повышенной опасностью геморрагий из раневой поверхности матки и передней брюшной стенки. Тогда же могут появится носовые, десневые кровотечения и др.

Интенсивная заместительная терапия должна сопровождаться ежедневным контролем показателей гемостаза для регулирования вводимой дозы и во избежание угрожающей гипокоагуляции.

В гемостазиологическом обследовании нуждаются и новорожденные, даже при отсутствии у ребенка геморрагического диатеза, поскольку дефект гемостаза передается по наследству.

Родильницам с болезнью Виллебранда в связи с опасностью кровотечения требуется более продолжительное наблюдение в стационаре после родов или операции кесарева сечения - 2-3 недели.

Женщинам с болезнью Виллебранда в гестационном периоде, особенно перед, во время и после родов или операции противопоказаны лекарственные препараты, влияющие на свертывающую систему крови: антикоагулянты, антиагреганты (аспирин, плавекс, курантил, трентал и др.), нестероидные противовоспалительные препараты (бутадион, индометацин), аналгетики, реополиглюкин, низкомолекулярные декстраны.

Мы наблюдали 18 беременных женщины с болезнью Виллебранда. У 6 женшин во время беременности наблюдались выраженные признаки заболевания. Улучшение гемостазиологических показателей в III триместре беременности было правилом, но не всегда оно было столь значительным, чтобы предотвратить кровотечение. У 5 больных возникло кровотечение сразу после родов или на 6 день. Беременность доносили до срока родов все женщины. Кесарево сечение производилось только по акушерским показаниям. Из родившихся детей у 4 на коже была петехиальная сыпь.

Предыдущий раздел | Оглавление | Следующий раздел