Желчнокаменная болезнь – это заболевание желчных путей, сопровождающееся образованием в них конкрементов. Морфологическим субстратом желчнокаменной болезни являются конкременты в желчном пузыре и в желчевыводящих протоках, состоящие из обычных компонентов желчи — билирубина, холестерина, солей кальция. Чаще всего встречаются смешанные камни, содержащие в большей или меньшей пропорции указанные компоненты. При значительном преобладании одного из компонентов говорят о холестериновых (около 90 %), пигментных или известковых конкрементах. Их размеры варьируют от 1—2 мм до 3—5 см; форма может быть округлой, овальной, в виде многогранника и т. д. Основным местом образования желчных конкрементов является желчный пузырь, в очень редких случаях — желчные пути. Выделяют три основные причины их образования: застой желчи в пузыре, нарушение обмена веществ, воспалительные изменения в стенке желчного пузыря. При нарушении обмена веществ имеет значение не столько уровень концентрации холестерина в желчи, сколько изменение соотношения концентрации холестерина, фосфолипидов (лецитина) и желчных кислот. Желчь становится литогенной при увеличении в ней концентрации холестерина и уменьшении концентрации фосфолипидов и желчных кислот. В пресыщенной холестерином желчи он легко выпадает в виде кристаллов из нарушенного коллоида желчи. Известно, что желчнокаменная болезнь часто развивается у больных с такими заболеваниями обмена веществ, как диабет, ожирение, гемолитическая анемия. В связи с длительным, хотя и нерезко выраженным, застоем желчи в пузыре она инфицируется. Инфекция приводит к повреждению стенки желчного пузыря, слущиванию ее эпителия. Возникают так называемые первичные ядра преципитации (бактерии, комочки слизи, клетки эпителия), служащие основой для аккумуляции выпадающих кристаллов основных составных частей желчи, находившихся до этого в коллоидном состоянии. Далее повреждение стенки желчного пузыря нарушает процесс всасывания некоторых компонентов желчи, изменяет их физико-химическое соотношение, что также способствует камнеобразованию. Кроме того, при холестазе в желчи, находящейся в желчном пузыре, может повышаться концентрация холестерина, билирубина, кальция, что увеличивает литогенность желчи. Этому способствуют прием богатой холестерином пищи, ожирение, прием оральных контрацептивов.
VIII. Лечение данного заболевания и данного больного
Режим: палатный
Стол: голодное питание
Инфузионные средства:
- глюкоза 5%-1500 мл
- инсулин 18 ЕД
- KCl 7,5%-30 мл
- трентал 2%-5 мл
- NaCl 0,5%-100 мл
- MgSO4 25%-5 мл
- рибоксин 2%-10 мл
-вит. С 5 мл;
(дата отмены: 27.04.2015 г.)
- глюкоза 5%-400 мл
- инсулин 4 ЕД
- KCl 7,5%-10 мл
- MgSO4 25%-5 мл
- вит. С 3 мл;
-NaCl 0,9%-200 мл
-актовегин 5 мл.
Внутривенно:
- лазикс 2 мл.
Подкожно:
- вит. В6 1,0 1 раз в день.
Внутримышечно:
- но-шра 2,0 2 раза в день (дата отмены 27.04.2015 г.);
- платифиллин 0,2%-1 мл 2 раза в день;
- цефазолин 1,0 3 раза в день.
Перорально:
- эналаприл 10 мг по 1 таб. 2 раза в день;
- омез 20 мг по 1 таб. 2 раза в день;
- аспирин 0,125 по 1 таб. 1 раз в день.
Дневник
| Дата | Течение болезни | Режим, диета, назначение |
| 27.04.15. АД - 120/70 мм. рт. ст. t˚ - 36,7 ˚C Ps - 72 уд / в минуту ЧДД - 18 /в минуту | Знакомство с пациентом. Сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективный осмотр, status localis: живот не вздут, не напряжен. В акте дыхания участвует равномерно. При пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье и эпигастральной области. В области пупка имеется ограниченное вправимое грыжевое выпячивание размером до 5×7 см, мягко-эластичной консистенции, слабо болезненный, кожа над ним не изменена. Нижний край печени выступает на 2 см из под края правой реберной дуги по срединно-ключичной линии. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Кера и Мерфи положительный. При ректальном исследовании перианальная область не изменена, тонус сфинктера умеренно снижен, ампула прямой кишки выполнена калом коричневого цвета, тестоватым. Объемное образование не выявлено. | Режим: палатный Стол: голодное питание Инфузионные средства: - глюкоза 5%-400 мл - инсулин 4 ЕД - KCl 7,5%-10 мл - MgSO4 25%-5 мл - вит. С 3 мл Подкожно: - вит. В6 1,0 1 раз в день Внутримышечно: - но-шра 2,0 2 раза в день - платифиллин 0,2%-1 мл 2 раза в день - цефазолин 1,0 3 раза в день Перорально: - эналаприл 10 мг по 1 таб. 2 раза в день - омез 20 мг по 1 таб. 2 раза в день - аспирин 0,125 по 1 таб. 1 раз в день. |
| 28.04.15. АД - 130/80 мм. рт. ст. t˚ - 36,6 ˚C Ps - 78 уд /в минуту ЧДД – 16 /в минуту | Состояние средней степени тяжести. Жалоб новых нет. Объективно: кожные покровы обычной окраски и влажности. Иктеричность склер. Язык сухой, обложен белым налетом. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, чистые. Живот участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в правом подреберье и эпигастрии, перистальтика выслушивается, газы отходят. Диурез самостоятельный, адекватный. | Режим: палатный Стол: голодное питание Назначения те же. Отмена но-шпа. |
| 29.04.15. АД - 120/80 мм. рт. ст. t˚ - 36,6 ˚C Ps - 80 уд /в минуту ЧДД - 18/в минуту | Состояние удовлетворительное. Пациент жалоб активно не предъявляет. Боли в правом подреберье и эпигастральной области уменьшились. | Режим: палатный Стол: голодное питание Назначения те же. |
| 30.04.15. АД - 130/80 мм. рт. ст. t˚ - 36,6 ˚C Ps - 78 уд /в минуту. ЧДД – 18/в минуту. | Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. Живот мягкий, не вздут. Боли в правом подреберье и эпигастральной области уменьшились. | Режим: палатный Стол: голодное питание Назначения те же. + лазикс 2 мл в/в струйно 1 раз в день в конце системы. |
IX. Эпикриз
Больная, Р. Л. В., 76 лет, находится на стационарном лечении в хирургическом отделении МБЛПУ МСЧ № 2 с 25. 04. 15 г., куда поступил в порядке «скорой помощи» с диагнозом:
Основное заболевание: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Стадия обострения.
Осложнения: Механическая желтуха.
Сопутствующие заболевания:Приобретенная вправимая пупочная грыжа. Гипертоническая болезнь 2 стадия, риск 2.
В стационаре были выполнены следующие исследования:
ОАК от 27.04.2015 г.: Лейкоциты 12,0×109/л, Гемоглобин 124 г/л, Эритроциты 3,86×1012/л, ЦП 0,89, СОЭ 60 мм/ч, Нейтрофилы: П/Я 2%, С/Я 85%, Тромбоциты 187×109/л.
БАК от 27.04.2015 г.: глюкоза 4,8 ммоль/л, билирубин общий 23 мкмоль/л, АЛТ 23 МЕ/л, АСТ 40 МЕ/л, мочевина 4,1 ммоль/л, креатинин 84 мкмоль/л, общий белок 64 г/л.
ОАМ от 27.04.2015 г.: желт., прозр., уд. вес 1,005, белок – отр., сахар – отр., уробилин – отр.
Рентгенография брюшной полости 27. 04. 2015: на обзорной рентгенограмме брюшной полости свободного газа под куполом диафрагмы не определяется. Патологии не выявлено.
ЭКГ 26. 04. 2015: синусовая тахикардия. ЧСС 108 ударов в минуту. Отклонение ЭОС резко влево. Блокада передне-верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Признаки перегрузки правого желудочка. Замедление внутрипредсердной проводимости.
УЗИ органов брюшной полости 26. 04. 2015: УЗИ признаки диффузного изменеия печени, хронического калькулезного холецистита.
В стационаре получала лечение
1. Диета: стол голодное питание.
2. Инфузионная терапия:
- глюкоза 5%-400 мл
- инсулин 4 ЕД
- KCl 7,5%-10 мл
- MgSO4 25%-5 мл
- вит. С 3 мл.
3. Спазмолитик: но-шпа.
4. Антибиотик широкого спектра: цефазолин.
5. Н2-блокатор: омез.
6. Антигипертензивное средство: эналаприл.
7. Антиагрегант: аспирин.
8. Витамин В6.
На фоне проводимого лечения отмечается улучшение общего состояния и самочувствия, боли в правом подреберье и эпигастральной области уменьшились. В настоящее время продолжает лечение в стационаре МБЛПУ ММСЧ № 2. Прогноз для жизни при соблюдении режима, диеты и назначенного лечения благоприятный.
X. Список литературы
1. Мерзликин Н. В., Бражгикова Н. А., Альперович Б. И., Цхай В. Ф. Хирургические болезни: учебник. – в 2-х тт. Том 2. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 600 с. (100 с.)
2. Хирургические болезни: Учебник/ М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин и др.; Под ред. М. И. Кузина. — 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2002. - 784 с. (379 с.)
3. http://www.gastromap.ru/
