А. Общие данные
1. Общее состояние больного: средней степени тяжести.
2. Температура, пульс, дыхание: t – 36,7˚С, Ps – 72 ударов в минуту, ЧДД – 18 в минуту.
3. Телосложение: гиперстеническое.
4. Кожа и слизистые: чистые. Желтушность склер.
5. Подкожная клетчатка: развита избыточно, распределена равномерно.
6. Периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны.
7. Мышечная система: степень развития умеренная, мышечный тонус сохранен.
8. Кости, суставы: деформаций не выявлено, подвижность в суставах в полном объеме.
9. Щитовидная железа: не пальпируется.
10. Органы дыхания: тип дыхания смешанный. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторный звук над легкими ясный, легочный. Голосовое дрожание над симметричными участками грудной клетки проводится одинаково.
11. Сердечно-сосудистая система: аускультативно тоны сердца ясные, чистые. Границы сердца в пределах нормы. ЧСС 72 ударов в минуту, пульс одинаков на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/70 мм. рт. ст.
12. Органы пищеварения: зубы санированы, язык сухой, обложен белым налетом. Миндалины не увеличены.
Живот мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, болезненный в правом подреберье и эпигастральной области, увеличен за счет избыточной подкожно-жировой клетчатки.
Желудок: нижняя граница находится на 2,5 см выше пупка. Аускультация желудка и кишечника: выслушивается перистальтика.
Печень выступает на 2 см из под края правой реберной дуги. Размеры печени по Курлову: по срединно-ключичной линии 11см, от основания мечевидного отростка до нижней границы по срединной линии тела 10 см, от основания мечевидного отростка до левой границы 9 см.
Селезенка не пальпируется. Желчный пузырь не пальпиреутся.
13. Мочеполовая система: почки не пальпируются, мочеиспускание безболезненное. Поколачивание по поясничной области безболезненный с обеих сторон.
14. Исследование нервной системы: сознание ясное. Общая слабость, головокружение.
Б. Данные исследования заболевшего участка
Живот не вздут, не напряжен. В акте дыхания участвует равномерно. При пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье и эпигастральной области. В области пупка имеется ограниченное вправимое грыжевое выпячивание размером до 5×7 см, мягко-эластичной консистенции, слабо болезненный, кожа над ним не изменена. Нижний край печени выступает на 2 см из под края правой реберной дуги по срединно-ключичной линии. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Кера и Мерфи положительный. При ректальном исследовании перианальная область не изменена, тонус сфинктера умеренно снижен, ампула прямой кишки выполнена калом коричневого цвета, тестоватым. Объемное образование не выявлено.
В. Лабораторные исследования
Общий анализ крови 26. 04. 2015г.:
| Показатели | Результаты | Норма | |
| 26. 04. 2015 | 27. 04. 2015 | ||
| гемоглобин | 130 г/л | 124 г/л | 120-140 г/л |
| эритроциты | 4,00×1012/л | 3,86×1012/л | 3,5-5,5×1012/л |
| цветной показатель | 0,89 | 0,85-1,05 | |
| лейкоциты | 15,1×109/л | 12,0×109/л | 4-9×109/л |
| нейтрофилы: -сегментоядерные -палочкоядерные | 85% 2% | 47-72% 1-5% | |
| эозинофилы | 1% | 0,5-5% | |
| моноциты | 3% | 3-11% | |
| тромбоциты | 187×109/л | 180-380×109/л | |
| СОЭ | 2-15 мм/ч |
Заключение: лейкоцитоз, резко ускоренное СОЭ, нейтрофилез указывает на наличие воспаления.
Биохимический анализ крови:
| Показатели | Результаты | Норма | |
| 26. 04. 2015 | 27. 04. 2015 | ||
| Билирубин общий Прямой | 22,0 мкмоль/л 6,0 мкмоль/л | 23 мкмоль/л | 8,55-20,5 мкмоль/л |
| АСТ | 40 МЕ/л | 40 МЕ/л | до 40 МЕ/л |
| АЛТ | 25 МЕ/л | 23 МЕ/л | до 40 МЕ/л |
| Глюкоза | 6,2 ммоль/л | 4,8 ммоль/л | 3,6-6,2 ммоль/л |
| Мочевина | 4,1 ммоль/л | 3,5-8,3 ммоль/л | |
| Креатинин | 84 мкмоль/л | 53-115 мкмоль/л | |
| Амилаза сыворотки | 24 г/час×л | до 95 г/час×л | |
| Общий белок | 64 г/л | 63-86 г/л |
Заключение: гипербилирубинемия указывает на непроходимость желчных путей.
Общий анализ мочи:
| Показатели | Результаты | Норма | |
| 26. 04. 2015 | 27. 04. 2015 | ||
| Цвет | желтый | желтый | Желтый |
| Прозрачность | прозрачный | прозрачный | Прозрачный |
| Удельный вес | 1,005 | 1,005 | 1,001-1,020 |
| Белок | отсутствует | Отсутствует | |
| Сахар | отсутствует | Отсутствует | |
| Уробилин | отсутствует | Отсутствует |
Заключение: все показатели в пределах нормы.
Г. Прочие лабораторные исследования
Свертывающая система крови 27. 04. 2015г.:
| Показатели | Результаты | Норма |
| Протромбиновая время | 11,1 | 10,4-12,6 |
| Протромбиновый индекс | 97,7% | 70-130% |
| Фибриноген общий | 4,0 г/л | 1,8-4,0 г/л |
| МНО | 0,99 | 0,88-1,37 |
Заключение: все показатели в пределах нормы.
Группа крови 27. 04. 2015г.: В(III) Rh+ положительная.
Исследование крови на сифилис методом РПГА 27. 04. 2015г: отрицатедьная.
Д. Рентгенологическое исследование
Рентгенография брюшной полости 27. 04. 2015: на обзорной рентгенограмме брюшной полости свободного газа под куполом диафрагмы не определяется. Патологии не выявлено.
Е. Специальные методы исследования
ЭКГ 26. 04. 2015: синусовая тахикардия. ЧСС 108 ударов в минуту. Отклонение ЭОС резко влево. Блокада передне-верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Признаки перегрузки правого желудочка. Замедление внутрипредсердной проводимости.
УЗИ органов брюшной полости 26. 04. 2015: УЗИ признаки диффузного изменеия печени, хронического калькулезного холецистита.
