Титульный лист
Заведующий кафедрой, профессор Н.Н.СПИРИН
Преподаватель
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О.___________________________________________, (возраст) лет
Клинический диагноз:
Основное заболевание:
Осложнения основного заболевания:
Сопутствующие заболевания:
Куратор: Ф.И.О., группа, курс, факультет
Даты курации
Ярославль, 201_
I. Жалобы (в день начала курации) - изложить как жалобы, предъявленные пациентом, так и не отмеченные последним, но выявленные в процессе курации. Жалобы детализировать и систематизировать: наиболее типичные или патогномоничные указать в начале, менее типичные потом. Указать факторы, усиливающие или уменьшающие расстройства. Допустимо указание на то, что пациент в связи с определенными причинами (тяжесть состояния, афазия и др.), жалоб на момент осмотра не предъявляет.
II. История настоящего заболевания составляется на основании рассказа пациента о своем заболевании и изучения медицинской документации (если таковая имеется). Отражается течение заболевания в хронологическом порядке, с момента начала болезни до момента курации (включая время пребывания в стационаре). Детально описывается начало заболевания (острое, постепенное, подострое), по возможности с указанием времени; отражаются аспекты течения болезни, имеющие значение при постановке диагноза (в том числе, виды и эффективность ранее проведенных лечебных мероприятий, присоединение дополнительных симптомов или исчезновение ранее возникших).
III. История жизни.
- Детский анамнез (при необходимости отражения таких данных): Родился ли в срок. Возраст родителей к моменту рождения больного. Указать течение беременности и родов у матери, развитие в раннем детстве. Заболевания детского возраста, их течение. Успеваемость в школе.
- Половая сфера (при необходимости таких данных): Менструальный цикл (периодичность, обильность). Число беременностей, сколько из них окончились срочными родами, преждевременными родами, спонтанными и искусственными абортами.
- 
Перенесенные заболевания: Хронические заболевания, имеющие место у пациента, получаемая по этому поводу терапия. Частота респираторных и других инфекций. Профессиональные заболевания. Перенесенные травмы (переломы, вывихи, травмы головы). Обязательная фраза – туберкулез, венерические, онкологические и психические заболевания, гепатит, сахарный диабет отрицает (или подтверждает)
- Привычные интоксикации: Спиртные напитки (кратность, средняя доза), курение (стаж, средняя доза в сутки, если бросил, то когда), наркотические средства (вид, доза). При отрицании пациентом формулировка – «со слов пациента …» или «… отрицает».
- Условия труда и быта: указание «удовлетворительные» или какие конкретно неудовлетворительные (жилищные условия, питание, отдых, профессиональные вредности).
- Наследственность отобразить в генеалогической карте (обязательно!). Если пациент имеет информацию только о ближайших родственниках (отец, мать, братья, сестры, бабушки, дедушки), можно ограничиться этим, но расспросить о любых (не только неврологических) заболеваниях родственников и указать это в карте
IV. Данные объективного исследования.
Общий статус (указываются только основные разделы, не требуются подробности, как в истории болезни по пропедевтике или терапии)
- Состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). Рост. Вес.
- Кожный покров (чистый, высыпания), цвет. Слизистые (чистые, высыпания), влажные/сухие, цвет.
- Конфигурация черепа и лицевого скелета, окружность головы, перкуссия черепа.
- Периферические л/у … групп не пальпируются или пальпируются.
- Область щитовидной железы при осмотре не изменена (изменена), при пальпации – пальпируется перешеек/доли.
- При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью ясный легочный звук (или измененный). При аускультации дыхание везикулярное (бронхиальное, проч.) над всей поверхностью легких, хрипов нет (или есть в определенной области). Частота дыхательных движений в мин.
- Перкуссия левой границы сердца, другие – только если изменены. При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. Частота сердечных сокращений в мин, артериальное давление.
- Живот мягкий (напряженный), безболезненный (болезненный, где) над всей поверхностью. Печень по краю реберной дуги (или другая граница)
- Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный (положительный) с обеих сторон.
- Мочеиспускание регулярное, безболезненное (болезненное). Дефекация безболезненна (болезненна), стул оформленный (или другой), регулярный (запоры или поносы), 1 раз в день.
- Позвоночник (если у пациента есть жалобы на боли в спине – необходимо описание объективных признаков (наличие сколиоза, сглаженность физиологических изгибов, ограничение объема движений в каком-либо отделе позвоночника, болезненность остистых отростков при пальпации, напряжение паравертебральных мышц).
Неврологический статус (подробно, даже если нет патологических изменений).
- Общемозговые симптомы: уровень сознания, доступность контакту (недоступен, контактен, легко или с трудом общается с окружающими, с врачом), ориентированность в пространстве, времени и собственной личности, отношение к собственному состоянию (сохранность критики)
- Эмоциональная сфера: настроение, наличие раздражительности, утомляемости, рассеянности, истощаемости.
- Менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка (в поперечных пальцах), симптомы Кернига, Брудзинского,
- Черепные нервы:
o Обонятельный нерв: Сохранность обоняния с обеих сторон. Обонятельные галлюцинации.
Зрительный нерв: Острота зрения на оба глаза (данные из больничной истории болезни Вы не получаете, поэтому пишете, например, так: "со слов пациента острота зрения равна ….." или "пользуется очками для чтения +2,0 дптр……"). Поля зрения (схема). Зрительные галлюцинации.
o Глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы: Диплопия. Зрачки, форма, величина, равномерность, реакция на свет (прямая и содружественная), реакция на конвергенцию и аккомодацию. Ширина глазных щелей, экзофтальм, энофтальм, косоглазие. Объем движений глазных яблок. Парезы взора. Нистагм.
o Тройничный нерв: Осмотр и пальпация жевательных мышц, движения нижней челюсти, нижнечелюстной рефлекс. Пальпация точек выхода ветвей нерва. Чувствительность на лице (по ветвям, по зонам Зельдера).
o Лицевой нерв: Состояние мимической мускулатуры в покое, симметричность лица; сохранность мимики. Гиперакузия. Состояние слезоотделения. Вкусоощущение на передних 2/3 языка.
o Слуховой нерв: Острота слуха. Слуховые галлюцинации; наличие системного/несистемного головокружения.
o Языкоглоточный и блуждающий нервы: Глотание (попадание пищи в нос, поперхивание), звучность голоса (носовой оттенок, осиплость, шепотная речь); симметрия положения дужек и язычка в покое и при фонации; глоточный рефлекс; вкусоощущение на задней трети языка.
o Добавочный нерв: Осмотр и пальпация трапециевидных и грудинно-ключично-сосцевидных мышц; повороты головы; поднимание рук выше горизонтали. Пожимание плечами, приведение лопаток к позвоночнику (объем движений, сила).
o Подъязычный нерв. Расположение языка при высовывании изо рта (по средней линии или уклоняется); наличие атрофий, фибриллярных подергиваний, расстройства артикуляции.
- Рефлекторно-двигательная сфера:
o Внешний осмотр мышц, наличие атрофии, гипертрофии, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний;
o Объем активных и пассивных движений в основных суставах рук и ног (полный, ограничен, отсутствует);
o Сила мышц с оценкой по пятибалльной системе: сгибание и отведение плеча, сгибание и разгибание предплечья, тыльная и ладонная флексия кисти, флексия пальцев кисти, сгибание, разгибание, отведение бедра, сгибание и разгибание голени, тыльная и подошвенная флексия стопы, тыльная флексия большого пальца стопы; Сила мышц оформляется в виде таблицы:
| Группа мышц | Сила слева | Сила справа |
o Пробы на скрытые парезы (Барре, Давиденкова и Вендеровича);
o Состояние тонуса мышц в руках и ногах (норма, гипотония, гипертония - “складного ножа”, “зубчатого колеса”);
o Состояние глубоких и поверхностных рефлексов (высокие, живые, отсутствуют) и их симметричность (выше справа, выше слева): биципитальный, триципитальный, карпорадиальный, брюшные, коленный, ахиллов, подошвенный;
o Наличие стопных патологических рефлексов разгибательной группы (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Чаддока) и сгибательной группы (Жуковского, Россолимо, Бехтерева), в том числе их аналоги на кистях;
o Наличие рефлексов орального автоматизма (Маринеско-Радовичи, хоботковый рефлекс);
o Наличие гиперкинезов, их характеристика: амплитуда, темп, ритм движений, влияние на них произвольных движений, эмоций и сна;
o Походка больного: спастическая, гемипаретическая (поза Вернике-Манна), атактическая, петушиная, утиная, скованная (мелкими шагами без синкинезий).
- Координаторная сфера:
o Статическая координация: проба Ромберга, в том числе усложненная;
o Динамическая координация: пальце-носовая проба (норма, промахивание, интенционный тремор), пяточно-коленная проба (норма, атаксия), диадохокинез, проба на гиперпронацию;
o Проба на асинергию: симптом обратного толчка.
- Чувствительная сфера:
o Парестезии, боли, их характер и локализация;
o Поверхностная чувствительность на теле, конечностях (сохранена, гиперестезия, гипестезия): болевая, температурная, тактильная;
o Глубокая чувствительность на теле, конечностях (сохранена, отсутствует): мышечно-суставное чувство, кинестезия кожной складки;
o Сложная чувствительность (двумернопространственная, стереогноз);
o Симптомы натяжения нервных стволов и корешков (Нери, Ласега, Мацкевича, Вассермана), имеются или отсутствуют, на какой стороне, степень выраженности (например, симптом Ласега корешковый слева по углом 45 градусов).
- Вегетативная сфера:
o Трофика кожи и ее придатков, костей и суставов; местный и рефлекторный дермографизм.
o Функция тазовых органов (норма, задержки/запоры, недержаниепоносы, императивные позывы)
- Высшие корковые функции: Речь (моторная, сенсорная, амнестическая афазия), акалькулия, алексия, аграфия, проверка целенаправленных действий (апраксия), агнозия - слуховая, зрительная, обонятельная, вкусовая). Нарушение схемы тела (аутотопагнозия, анозогнозия, псевдомелия). Интеллект, память. внимание, критика к своему состоянию.
V. Топический диагноз: выделяются отдельные синдромы поражения нервной системы (общемозговой, менигеальный, очаговый) и позвоночника (если требуется – вертебральный, мышечно-тонический, компрессионный). Примеры Необходимо указать уровень и локализацию очага поражения нервной системы, топический диагноз пишется ТОЛЬКО на основании данных неврологического статуса БЕЗ УЧЕТА данных КТ/МРТ головного мозга. Необходимо графически отобразить локализацию очага на схеме строения мозга.
