Синдром механической желтухи
Когда все симптомы налицо, то диагноз нечего ставить, он уже и так стоит.
В том и секрет хорошего хирурга, чтобы ставить диагноз по неполным симптомам.
Н.И. Гуревич (1871-1962)
Желтуха - синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожных покровов, слизистых оболочек и склер, обусловленный повышенным накоплением билирубина в сыворотке крови, а также в других жидкостях и тканях организма. Механическая желтуха - осложнение патологических процессов, нарушающих отток желчи на различных уровнях желчевыводящих протоков. Проблема диагностики и лечения заболеваний, вызывающих механическую желтуху, представляет большой интерес как для хирургов, так и для врачей всех других специальностей. Это связано с тем обстоятельством, что частота болезней, сопровождающихся желтухой вообще и механической в частности, не уменьшается. Неудовлетворительные результаты лечения больных с желтухой обусловлены незнанием практическими врачами клинической симптоматики, значительно возросших диагностических возможностей в современной медицине, неправильным выбором диагностической программы или неверной трактовкой полученных результатов.
Все виды желтухи делятся на механические, паренхиматозные и гемолитические. Синдром механической желтухи - один из главных признаков непроходимости внепеченочных желчных протоков различной этиологии. Сюда могут относиться опухоли (рак поджелудочной железы, рак фатерова соска, рак холедоха или двенадцатиперстной кишки, опухоли Клаккина, метастазы в гепатодуоденальную связку), желчнокаменная болезнь (холедохолитиаз, синдром Бувере и Миризза, постхолецистэктомический синдром), нечастые болезни - стриктуры желчных протоков, склерозирующий холангит, индуративный головчатый панкреатит, папиллит, стеноз фатерова соска или ятрогенные повреждения холедоха, описторхоз или аскоридоз и т.д.
Дифференциально-диагностические критерии желтухи представлены в табл. 6.
Таблица 6. Дифференциально-диагностические критерии желтухи
Окончание табл. 6
ТЕМА № 14
СИНДРОМ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ НЕОПУХОЛЕВЫХ И ПАРАЗИТАРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГЕПАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ
Цель обучения
После проведения занятия по данной теме студент должен знать: - основные симптомы синдрома механической желтухи при хронических неопухолевых и паразитарных заболеваниях гепатодуоденальной зоны, выявляемые при расспросе, осмотре и изучении данных лабораторно-инструментального обследования;
- дифференциально-диагностические признаки механической желтухи;
- показания и противопоказания к плановому и экстренному хирургическому вмешательству;
- принципы ведения больного в предоперационном и послеоперационном периодах;
- варианты хирургических вмешательств, основные этапы операций и определять оптимальный метод вмешательства для конкретного пациента.
После проведения занятия по данной теме студент должен уметь:
- формулировать предварительный диагноз, план лабораторных и инструментальных методов исследования, оценивать результаты анализов на основании многообразия клинических проявлений данных заболеваний;
- определять показания и противопоказания к хирургическому вмешательству при синдроме механической желтухи у больных с хроническими неопухолевыми и паразитарными заболеваниями гепатодуоденальной зоны;
- разрабатывать план операции и возможные ее варианты;
- назначать предоперационную подготовку пациенту в зависимости от тяжести и распространенности заболевания, а также от объема планируемого оперативного вмешательства;
- формулировать и обосновывать клинический диагноз в соответствии с МКБ-10;
- оценивать эффективность проведенного хирургического лечения;
- разрабатывать комплекс мер первичной и вторичной профилактики заболеваний и их осложнений;
- оценивать трудоспособность пациента, прогноз для жизни;
- формулировать выписной диагноз пациента с учетом данных гистологических исследований.
После проведения занятия по данной теме студент должен владеть:
- методами ведения медицинской учетно-отчетной документации в лечебно-профилактических учреждениях системы здравоохранения;
- оценками состояния здоровья населения различных возрастно-половых и социальных групп;
- методами общего клинического обследования пациентов с синдромом механической желтухи при хронических неопухолевых и паразитарных заболеваниях гепатодуоденальной зоны;
- интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики у пациентов с синдромом механической желтухи при ЖКБ;
- алгоритмом постановки предварительного диагноза пациентам с синдромом механической желтухи при хронических неопухолевых и паразитарных заболеваниях гепатодуоденальной зоны;
- алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза пациентам с синдромом механической желтухи при хронических неопухолевых и паразитарных заболеваниях гепатодуоденальной зоны;
- алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи населению при неотложных и угрожающих жизни состояниях.
Взаимосвязь дисциплины с целями обучения других дисциплин, данной и ранее изученных тем представлена на схемах 27, 28.
Информационная часть
Механическая желтуха (МЖ) - окрашивание в желтый цвет кожи, склер и слизистых оболочек вследствие гипербилирубинемии, возникшей из-за непроходимости желчевыводящих протоков. Синонимы - обтурационная, подпеченочная, застойная, компрессионная. Развитие МЖ значительно утяжеляет состояние больного и осложняет лечение основного заболевания.
В основе МЖ лежит механическое препятствие оттоку желчи из печени в двенадцатиперстную кишку за счет закупорки, сдавления или стриктуры желчевыводящих путей. Механизм обтурационной желтухи состоит в нарушении экскреции прямого (конъюгированного) билирубина в пищеварительный тракт. В результате развития закупорки желчных протоков происходит обратное поступление в кровь билирубинглюкуронида.
Частота холелитиаза при желчнокаменной болезни (ЖКБ) достигает 30-35%, около 20% пациентов имеют «молчащие» камни общего печеночного или общего желчного протоков. Наиболее часто камни локализуются в терминальном отделе общего желчного протока, в области большого дуоденального сосочка. Полная обтурация общего желчного протока приводит к быстрому развитию МЖ.
Клинические проявления МЖ обусловлены ее причиной - основным заболеванием, вызвавшим обструкцию желчных протоков, однако имеются и общие признаки, указывающие на наличие меха-
Схема 27. Взаимосвязь дисциплины с целями обучения других дисциплин
Схема 28. Взаимосвязь целей обучения данной и ранее изученных тем
нического характера желтухи. При МЖ отмечается выраженное окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек, кожные покровы приобретают желтовато-зеленую окраску. При длительном существовании обтурационной желтухи кожные покровы приобретают черновато-бронзовый цвет. Почти всегда пациенты отмечают интенсивный зуд. При осмотре отмечаются расчесы.
Для МЖ при ЖКБ характерно наличие приступа желчной колики, предшествующего развитию желтухи. Часто отмечают преходящее повышение температуры тела до 39 °С и потрясающие ознобы. Для закупорки камнем характерно усиление желтухи вслед за болевым приступом. Желтуха развивается уже через 24-28 ч после начала болей или потрясающего озноба, что имеет большое дифференциально-диагностическое значение. Полная закупорка камнем бывает редко, поэтому для МЖ при ЖКБ характерно волнообразное течение желтухи с периодами усиления и ослабления окрашивания кожных покровов, усиления и снижения интенсивности окрашивания мочи и обесцвечивания кала. Приступы желчной колики могут иметь рецидивирующий характер.
В анализе крови отмечают повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево, гипербилирубинемия за счет прямого (конъюгированного) билирубина. Выраженность гипербилирубинемии не достигает высоких показателей (не более 10 мг%).
Важным при дифференциально-диагностическом анализе желтухи является исследование мочи и кала: моча приобретает тем-
ную окраску, становится «цвета пива», при микроскопическом ее исследовании отмечают билирубинурию (в отличие от гемолитической желтухи), отсутствие повышения уровня уробилиногена в моче (в отличие от паренхиматозной желтухи). Каловые массы становятся бесцветными, ахоличными; их исследование демонстрирует отсутствие стеркобилина. Выраженность этих признаков также носит волнообразный характер.
При дуоденальном зондировании часто можно получить небольшое количество желчи; микроскопически в ней выявляют лейкоциты, кристаллы холестерина и билирубина. При рентгенографии в желтушной стадии имеет значение только прямое обнаружение желчных камней.
Наиболее информативны УЗИ, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ), чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ). Дополнительные сведения могут дать сканирование печени с радиоактивным золотом или технецием, ангиография печени, КТ.
Длительно существующая МЖ приводит к развитию тяжелых осложнений: острой печеночно-почечной недостаточности, холемического кровотечения, острой сердечно-сосудистой недостаточности, энцефалопатии, билиарного цирроза печени.
МЖ является абсолютным показанием к операции. Выжидание очень опасно, так как тяжесть состояния больных с обтурационной желтухой определяется длительностью существования желтухи, нарушением функции почек и печени, а также сердечно-сосудистой системы, наличием сопутствующей инфекции в желчных путях, выраженностью нарушений обмена веществ. При гнойном холангите показана срочная операция.
Предоперационная подготовка включает: 1) интенсивную дезинтоксикационную терапию, коррекцию нарушений водно-электролитного баланса, антибиотикотерапию; 2) декомпрессию желчевыводящих путей.
Хирургическое лечение может быть радикальным и паллиативным. У тяжелых больных с длительно существующей МЖ проводят дооперационную декомпрессию желчных протоков - лапароскопическую холецистостомию, чрескожную чреспеченочную холангиостомию (ЧЧХС), эндоскопическое транспапиллярное дренирование общего желчного протока.
Выбор метода декомпрессии желчных путей определяется уровнем их обтурации. Дооперационную декомпрессию желчных протоков про-
водят пациентам с острым калькулезным холециститом, осложненным развитием МЖ и холангита. После устранения холестаза и воспалительных явлений пациенту проводят радикальную операцию.
Оперативный доступ должен обеспечивать минимум травматичности, оптимальный обзор желчных путей и возможность манипуляций на окружающих органах. Этим требованиям отвечает срединная лапаротомия от мечевидного отростка и ниже пупка на 5-6 см. При ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, холедохолитотомия может представлять значительные трудности, как и сама холецистэктомия. Вариантами завершения оперативного вмешательства являются:
- холецистодигестивные анастомозы;
- супрадуоденальная холедохопапиллотомия;
- холедоходуоденостомия;
- трансдуоденальная папиллосфинктеротомия;
- наружное дренирование желчных протоков.
Наиболее предпочтительно наложение анастомоза на отключенной по Ру петле кишки: реконструктивная операция на желчных протоках; сквозной (сменный) транспеченочный дренаж; дренажи Фолкера. Завершают операцию только при полном отсутствии подтекания желчи и крови.
В этом разделе будут рассмотрены вопросы неопухолевых заболеваний поджелудочной железы (ПЖ), приводящих к развитию МЖ. С клинической точки зрения наиболее употребима МарсельскоРимская классификация, согласно которой выделяют:
- хронический кальцифицирующий панкреатит;
- хронический обструктивный панкреатит;
- хронический фиброзно-индуративный панкреатит;
- хронические кисты и псевдокисты ПЖ.
Людей, страдающих МЖ, следует относить к группе пациентов с острыми хирургическими заболеваниями. В настоящее время большинство зарубежных и отечественных авторов считают оптимальным проведение лечения больных МЖ в два этапа. На первом этапе выполняют временную наружную или внутреннюю декомпрессию билиарных путей с помощью различных методов желчеотведения, а на втором, после ликвидации МЖ, при плановой операции стараются устранить причину, вызвавшую МЖ. Такая тактика лечения позволяет добиться уменьшения количества послеоперационных осложнений и снижения уровня общей летальности.
Вместе с тем в ходе разработки способов желчеотведения у больных МЖ возникает ряд проблем и спорных вопросов. Тяжелыми
осложнениями МЖ являются холангит и печеночная недостаточность (ПН). Ведущим фактором в патогенезе холангита является холестаз с последующим присоединением инфекции.
В последнее время для декомпрессии желчных путей используют малоинвазивные эндоскопические или чрескожные чреспеченочные методы желчеотведения под контролем рентгенологического аппарата, ультразвукового аппарата, компьютерного томографа (КТ) или лапароскопа.
Основными вопросами в лечении МЖ остаются сроки и виды декомпрессивных вмешательств, методы профилактики и лечения послеоперационной ПН. Кроме того, оценки эффективности, преимуществ и недостатков различных «закрытых» и «открытых» методов декомпрессии желчных путей при МЖ не проводилось. Поэтому проблема выбора инструментальной дооперационной декомпрессии желчных протоков при МЖ и гнойном холангите остается предметом дискуссии.
Основная цель хирургического вмешательства при МЖ - декомпрессия желчевыводящих путей, устранение обтурации, ликвидация желтухи и профилактика возникновения или прогрессирования ПН. В настоящее время арсенал желчеотводящих методов при МЖ достаточно велик и включает:
- эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРПХГ) с эндоскопической папиллосфинктеротомией
(ЭПСТ);
- чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ) с чрескожной чреспеченочной холангиостомией (ЧЧХС);
- холецистостомию под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа;
- назобилиарное дренирование;
- различные варианты эндопротезирования желчных протоков;
- различные интраоперационные методы декомпрессии желчных протоков.
МЖ может быть доброкачественного (наблюдается у 45-55% больных) и злокачественного генеза. Среди МЖ доброкачественного генеза наиболее часто встречается холедохолитиаз, в остальных случаях речь идет о рубцовых стриктурах внепеченочных желчных путей, панкреатитах, паразитарных заболеваниях гепатодуоденальной зоны (ГДЗ), дивертикулах и доброкачественных опухолях большого дуоденального сосочка (БДС). Опухолевая природа заболевания обусловлена раком головки ПЖ, БДС, желчного пузыря, гепатикохоледоха, ворот печени и метастазами рака другой локализации в печень.
Накопленный опыт лечения больных МЖ позволил нам разработать и внедрить новый алгоритм диагностики и лечения данной категории больных. В алгоритм диагностики МЖ, кроме стандартного клинико-лабораторного исследования, входят УЗИ, ЭГДС, ЭРПХГ, КТ, ЧЧХГ и лапароскопия. Каждое исследование при необходимости можно превратить из диагностической процедуры в лечебное вмешательство. При разработке алгоритма мы исходили из того, что МЖ должна быть ликвидирована как можно раньше от начала заболевания из-за опасности развития холангита и ПН. При этом процесс диагностики МЖ не должен отодвигать сроки начала ее лечения. Целесообразно диагностику и лечение МЖ проводить одновременно, хотя нередко лечение опережает по времени дифференциальную диагностику причины и уровня обтурации желчных путей.
Лечение больных с МЖ должно носить комплексный характер. Консервативные мероприятия помимо нормализации гомеостаза и инфузионной терапии включают:
- удаление из организма токсических веществ. Это достигается проведением форсированного диуреза, а также введением гемодеза и аналогичных ему препаратов;
- введение пластических веществ, необходимых для репаративных процессов печеночной паренхимы. При этом необходимо иметь в виду два основных момента: во-первых, до устранения желчной гипертензии пластические вещества усваиваются гепатоцитами плохо и в небольших количествах. Во-вторых, перегрузка ими организма больного до восстановления нормального оттока желчи предъявляет повышенные требования к гепатоцитам и вследствие этого может вызвать срыв адаптационных процессов и ухудшить функцию печени. В связи с этим пластические вещества должны назначаться в дозах на уровне минимальных терапевтических (если предварительно не проводилась холецистоили холангиостомия) и не слишком продолжительными курсами (до 7-10 дней). К этой группе препаратов относятся нуклеинат натрия и другие пуриновые и пирмидиновые основания: метацин, пентоксил, оротат калия и др.;
- улучшение обмена веществ в гепатоцитах. С этой целью целесообразно введение АТФ, коэнзима А, комплекса витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, мексидола и др. Для нормализации сниженного уровня факторов свертывания крови, протромбинового комплекса обязательно введение викасола;
- применение анаболических гормонов. Дозы препаратов не должны быть большими, чтобы не вызвать срыва компенсаторных процессов в гепатоцитах. Следует предостеречь от применения гипербарической оксигенации, которая эффективна лишь после устранения желчной гипертензии. Для улучшения кровоснабжения паренхимы печени обязательно введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (реополиглюкина и др.);
- борьбу с инфекцией. Введение антибактериальных препаратов у больных с длительной МЖ и сниженным вследствие этого иммунитетом должно сочетаться с проведением курса стимулирующей терапии продигиозаном, имунофаном или левамизолом.
Все существующие малоинвазивные методы декомпрессии билиарной системы можно разделить на две группы: эндоскопические (без нарушения целостности кожного покрова) и чрескожные. К первой группе относятся ЭРПХГ с ЭПСТ, назобилиарное дренирование, различные варианты эндопротезирования желчных путей. ЭРПХГ с ЭПСТ на протяжении многих лет остается основным методом эндоскопического лечения холедохолитиаза. Этот метод позволяет в 85-90% случаев удалять конкременты из общего желчного протока и восстанавливать желчеотток. ЭРПХГ дает возможность не только контрастировать протоки, но и визуально оценить состояние БДС, а также периампулярной области. С этой точки зрения возможности ЭРПХГ, безусловно, шире по сравнению с другими методами исследования желчевыводящих путей. При наличии крупных фиксированных камней по ходу магистральных желчных протоков к ретроградному контрастированию последних прибегать не следует, ограничившись проведением УЗИ или КТ. Ретроградное контрастирование в этом случае ведет к ухудшению состояния больного в связи с увеличением гипертензии во внутрипеченочных протоках, инфицированием и затрудненной эвакуацией контрастного вещества и желчи. В такой ситуации показана чрескожная чреспеченочная декомпрессия желчных путей. Если размер камня больше диаметра образованного устья общего желчного протока, прибегают к внутрипротоковому разрушению камня с помощью ретроградной механической литотрипсии. Эта методика, по данным многих зарубежных авторов, может быть признана высокоэффективной. Иногда ЭРПХГ с ЭПСТ недоступна после резекции желудка по Бильрот-II в связи с наличием крупных дивертикулов и непреодолимых препятствий в устье общего желчного протока.
Необходимость во временном эндопротезировании гепатикохоледоха и назобилиарном дренировании вызвана наличием у пациентов выраженной желтухи и холангита в условиях, когда санация гепатикохоледоха оказалась неполной и желчеотток не был окончательно восстановлен. Назобилиарное дренирование в этих случаях помимо желчеотведения позволяет также промывать желчные пути растворами антибиотиков, что способствует быстрой ликвидации холангита и дает возможность выполнять рентгеноконтрастные исследования для контроля за отхождением фрагментов разрушенного камня и мелких конкрементов.
Транспапиллярное эндопротезирование гепатикохоледоха нами выполняется в основном при опухолях панкреатобилиарной зоны, стриктурах. Для этой цели используются стандартные эндопротезы фирм Olimpus (Япония) и Willson-Cook (США), сроки функционирования которых составляют 4-5 мес. Перед эндопротезированием выполняется ЭПСТ в целях профилактики острого панкреатита, который может возникнуть при обтурации устья панкреатического протока концом эндопротеза.
Ко второй группе малоинвазивных методов декомпрессии желчных путей относят ЧЧХГ с ЧЧХС, чрескожную чреспеченочную холецистостомию под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа. Несмотря на совершенствование УЗИ-диагностики и КТ, объективная информация о патологии желчных протоков, достаточная для принятия решения о методе декомпрессии, может быть получена только при прямом контрастировании желчных путей. Широкое распространение получили методы чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств. Их удается осуществить независимо от уровня и протяженности обтурации желчных путей. Осложнения и летальность при них составляют от 3 до 10%. На начальном этапе ЧЧХГ проводили в целях дифференциальной диагностики МЖ, определения уровня блока желчных протоков, решения вопроса о возможности выполнения наружного дренирования. Абсолютными противопоказаниями к ЧЧХГ мы считаем непереносимость контрастных препаратов и выраженные нарушения свертывающей системы крови.
С внедрением в клиническую практику УЗИ, КТ потребность в выполнении ЧЧХГ сократилась. В настоящее время мы выполняем ЧЧХГ у больных с незначительной дилатацией желчных протоков, а также при подозрении на доброкачественную стриктуру желчных
протоков и вентильный камень дистального отдела гепатикохоледоха у пациентов, которым невозможно выполнить ЭРПХГ.
В последние годы наложение чрескожной чреспеченочной холецистостомы под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа стало наиболее распространенным методом, позволяющим не только сразу установить характер и место обтурации желчных путей, но и осуществить их декомпрессию. Рентгенологический вид блока при заболеваниях, вызывающих обтурационную желтуху, не является строго специфичным, что может быть объяснено различной распространенностью процесса, наличием мелких включений, замазкоподобных масс и воспалительного отека. Противопоказания к чрескожным чреспеченочным вмешательствам: множественные метастазы в печень, крайне тяжелое состояние больных с некорригируемой ПН, выраженная гипокоагуляция с угрозой кровотечения.
Целесообразность применения каждого метода декомпрессии определяется несколькими факторами:
- информативностью диагностической методики;
- возможностью трансформации диагностической процедуры в эффективное лечебное вмешательство;
- безопасностью метода (вероятностью осложнений и степенью их тяжести);
- технической сложностью метода.
Преимущественное значение, определяющее лечебный результат, имеют два первых фактора.
С учетом накопленного нами опыта мы рекомендуем придерживаться следующей схемы лечебно-диагностических малоинвазивных инструментальных вмешательств при МЖ: клинико-лабораторные
данные, УЗИ, КТ, ЭРПХГ или ЧЧХГ, ЭПСТ или ЧЧХС.
Если возможности малоинвазивных методов декомпрессии желчных протоков исчерпаны или ограничены, то в срочном порядке больному показана лапаротомия с выполнением одного из методов интраоперационного желчеотведения.
Адекватность декомпрессии оценивается нами путем изучения функционального состояния печени и изменения пейзажа микрофлоры. О степени нарушения функционального состояния печени позволяют судить данные радиоизотопной гепатографии, антипириновой и биливердиновой проб, которые выявляют снижение поглотительно-выделительной и обезвреживающей функций печени, повышение уровня билирубина в крови. Для выявления степени
инфицированности желчи и определения эффективности антибактериальной терапии проводится изучение микрофлоры и количественного бактериологического анализа желчи методом газовой хроматографии и масс-спектрометрии.
Таким образом, малоинвазивные эндоскопические и чрескожные чреспеченочные декомпрессионные вмешательства представляют собой эффективный способ восстановления желчеоттока при обструкции билиарной системы. Эти методики позволяют достаточно быстро и эффективно ликвидировать МЖ и холангит, дают возможность проводить хирургические вмешательства в наиболее благоприятных условиях, в плановом порядке, а у больных пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией могут служить альтернативой хирургическому лечению. Эти вмешательства малотравматичны и сопровождаются небольшим числом осложнений. Применение этих методов позволяет значительно улучшить результаты лечения больных МЖ.
Ситуационная задача № 1
У больного, 49 лет, периодически отмечаются болевые приступы в правом подреберье с повышением температуры, ознобом. Болен 3 года. Выполнено УЗИ. Эхограмма прилагается (рис. 67).
Поставьте диагноз.
Ситуационная задача № 2
Больная, 58 лет, длительное время страдала ЖКБ. В анамнезе - желтуха, возникшая после приступа. На операции при холангиографии выявлена следующая картина (рис. 68). Диаметр холедоха 18 мм.
Ваш диагноз? Дальнейшая тактика?
Ситуационная задача № 3
Больной, 53 лет, поступил с жалобами на ноющие боли в верхних отделах живота, усиливающие после еды, похудание. Из анамнеза известно, что 3 года назад перенес острый панкреатит. Злоупотребляет алкоголем. Объективно: пациент пониженного питания, показатели общего клинического и биохимического анализов крови в норме. При УЗИ в проекции головки ПЖ определяется полость (рис. 69) диаметром 45 мм, с однородным жидким содержимым, эхоплотными
Рис. 67. Эхосканограмма больного, 49 лет (стрелкой указана теневая дорожка от конкремента)
Рис. 68. Холангиограмма больной, 58 лет
Рис. 69. УЗ-сканограмма органов брюшной полости больного, 53 лет
стенками до 4 мм, проток ПЖ расширен до 6 мм, ПЖ повышенной эхоплотности, с неровными, но четкими контурами; размеры тела и хвоста ПЖ не изменены. При КТ подтверждено наличие жидкостного образования (рис. 70). При пункционной цистографии выявлено контрастирование протока ПЖ, в полученной жидкости из полости в области головки ПЖ уровень амилазы 2500 ЕД.
Рис. 70. КТ брюшной полости того же больного
Ваш диагноз? Какие дополнительные методы исследования необходимы? Какое лечение показано? Рекомендации пациенту после выписки из стационара.
Ситуационная задача № 4
Больная, 56 лет. Около года назад возник приступ острых болей в правом подреберье. В экстренном порядке осуществлена надвлагалищная ампутация матки с придатками в связи с разрывом кисты. Серологическая реакция на эхинококкоз «+». Диагноз: эхинококкоз печени. Выполнена эхинококкэктомия из V-VIII сегментов печени с частичным иссечением фиброзной капсулы (рис. 71, 72).
Какой должна быть тактика врача в послеоперационном периоде? Рекомендации больной.
Рис. 71. КТ больной, 56 лет, в 2 проекциях (а, б)
Рис. 72 (см. также цв. вклейку). Удаленные образования. То же наблюдение
Тестовые задания
1. Желчные камни:
1) частота образования увеличивается с возрастом;
2) чаще образуются у женщин;
3) обычно связаны с увеличением содержания карбоната кальция в желчи;
4) формируются в желчных протоках при повышении содержания желчных кислот;
5) могут быть асимптомными.
2. Камни в общем желчном протоке:
1) обычно сопровождаются длительным анамнезом диспепсических расстройств;
2) всегда сопровождаются развитием желтухи;
3) должны быть удалены во время холецистэктомии;
4) редко требуют выполнения холедоходуоденостомии;
5) возможно лечение нехирургическими методами.
3. Желчные камни:
1) могут являться причиной периодически возникающего дискомфорта в эпигастральной области;
2) могут присутствовать даже при неизмененной холецистограмме или нормальной УЗ-картине;
3) являются причиной малигнизации;
4) могут лечиться медикаментозно;
5) чаще встречаются в развитых странах.
4. Холестериновые желчные камни:
1) наиболее частый тип желчных камней в европейских странах;
2) обычно появляются у пациентов при нарушении образования желчи;
3) могут образовываться в общем желчном протоке;
4) возникают у пациентов после проведения лечения желчными кислотами;
5) связаны с нарушением диеты.
5. Желчные камни в общем желчном протоке:
1) присутствуют приблизительно у 50% больных острым холециститом;
2) часто приводят к развитию желтухи, лихорадки и желчной колики;
3) обычно сопровождаются прогрессированием механической желтухи;
4) должны присутствовать, если пальпаторно определяется увеличенный желчный пузырь;
5) часто связаны с наличием внутрипеченочных желчных камней.
6. Пероральная холецистография:
1) может не контрастировать желчный пузырь при наличии желчных камней;
2) часто бывает безуспешной, если нарушена абсорбция в кишечнике;
3) будет контрастировать желчный пузырь только при содержании билирубина в сыворотке крови не менее 3 мг/100 мл (51 ммоль/л);
4) выявляет холелитиаз менее чем у 70% больных;
5) является наиболее точным методом диагностики ЖКБ.
7. При тяжелой желтухе диагноз внепеченочной обструкции желчных путей устанавливают с помощью:
1) внутривенной холангиографии;
2) рентгенографии после приема бариевой взвеси перорально;
3) УЗИ органов брюшной полости;
4) эндоскопической ретроградной холангиографии;
5) чрескожной чреспеченочной холангиографии.
8. Внутренние желчные свищи:
1) чаще всего являются осложнением холецистита;
2) в большинстве случаев образуются между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой;
3) могут приводить к развитию кишечной непроходимости;
4) обычно сопровождаются холангитом;
5) приводят к развитию подпеченочной желтухи.
9. Симптомокомплекс желчной колики включает:
1) боль, иррадиирующую в правую лопатку или ключицу;
2) острую боль, которая рецидивирует каждые 2-5 мин;
3) тошноту и рвоту;
4) беспокойство и потливость;
5) боль, прекращающуюся после приема пищи.
10. Желчные камни:
1) образуются чаще у темнокожих африканцев и индийцев, чем у кавказцев;
2) 75% пациентов - люди старше 60 лет;
3) холестериновые камни составляют 75% всех желчных камней;
4) холестериновые камни обычно приводят к развитию цирроза печени;
5) обычно развиваются вследствие уменьшения образования в печени желчных кислот.
11. Желчные камни являются осложнением:
1) ожирения;
2) пероральной контрацептивной терапии;
3) хронической гемолитической анемии;
4) воспалительного заболевания подвздошной кишки;
5) лекарственной терапии при гиперлипидемии.
12. К осложнениям ЖКБ относятся:
1) рак желчного пузыря;
2) толстокишечная непроходимость;
3) острый панкреатит;
4) острый холецистит;
5) мукоцеле и эмпиема желчного пузыря.
13. Какие процессы способствуют образованию камней в желчном пузыре:
1) повышение уровня холестерина;
2) гипомоторная дискинезия желчного пузыря;
3) инфекция билиарного тракта;
4) повышение уровня желчных кислот в желчи;
5) снижение синтеза желчных кислот печенью.
14. Какие симптомы характерны для резидуального холедохолитиаза, не устраненного во время холецистэктомии:
1) перитонит;
2) приступы острых болей в правом подреберье и эпигастральной области;
3) приступы печеночной колики в анамнезе, сопровождающиеся желтухой;
4) повышение температуры тела до 38-39 °С;
5) парез кишечника.
15. К клиническим признакам холедохолитиаза относятся:
1) перитонит;
2) приступ острых болей в правом подреберье и эпигастральной области;
3) приступы печеночной колики в анамнезе, сопровождающиеся желтухой;
4) повышение температуры тела до 38-39 °С;
5) парез кишечника.
16. Для синдрома Курвуазье характерно:
1) желтушное окрашивание кожи и склер;
2) непальпируемый сморщенный желчный пузырь;
3) наличие пальпируемого воспаленного и болезненного желчного пузыря;
4) наличие пальпируемого эластичного и безболезненного желчного пузыря;
5) увеличение размеров печени.
17. Механическая желтуха обусловлена:
1) наличием конкремента в общем желчном протоке;
2) наличием ущемленного конкремента в пузырном протоке;
3) опухолью фатерова соска;
4) раком головки ПЖ;
5) травмой холедоха.
18. Осложнениями псевдокист ПЖ являются:
1) перфорация;
2) кровотечение;
3) нагноение;
4) дуоденальная непроходимость;
5) острый панкреатит.
19. При хронической ложной кисте головки ПЖ, сообщающейся с протоком ПЖ, показано:
1) наружное дренирование кисты;
2) пункция кисты;
3) цистодуоденоанастомоз;
4) резекция головки ПЖ с кистой;
5) панкреатодуоденальная резекция.
20. Для установления связи острой псевдокисты ПЖ с протоками этого органа наиболее информативны:
1) аспирационная пункция кисты с биохимическим исследованием ее содержимого;
2) КТ;
3) пункционная цистография;
4) ЭРПХГ;
5) УЗИ брюшной полости.
21. Больную с бессимптомной ЖКБ стали беспокоить приступообразные боли в правом подреберье, присоединилась выраженная желтуха. Билирубин 12 мг%, СОЭ 10 мм/ч. Живот мягкий, перитонеальных явлений нет. Какие методы могут подтвердить холедохолитиаз:
1) пероральная холангиография;
2) внутривенная холангиография;
3) ЭРПХГ;
4) сцинтиграфия печени;
5) УЗИ брюшной полости.
22. Ложные кисты ПЖ:
1) являются врожденными;
2) обычно растут из перитонеального мешка;
3) образуют ровное, гладкое образование в эпигастральной области, двигающееся при вдохе;
4) могут успешно лечиться с помощью внутреннего дренирования;
5) могут осложняться кровотечением.
23. Причинами развития хронического панкреатита являются:
1) гиперлипидемия;
2) гиперкальциемия;
4) злоупотребление алкоголем;
5) резекция ПЖ;
6) гемосидероз.
24. Типичные симптомы хронического панкреатита включают:
1) боль в спине, продолжающуюся от нескольких дней до нескольких недель;
2) уменьшение абсорбции витамина В12;
3) повышение содержания соды в поте;
4) боль в животе, развивающуюся через 12-24 ч после употребления алкоголя;
5) кальцификацию ПЖ на прямой рентгенограмме брюшной полости.
25. Ложные кисты ПЖ обычно связаны:
1) с развитием спустя 2 нед после острого панкреатита;
2) расширением кисты в перитонеальную полость;
3) лейкоцитозом и повышением активности панкреатической амилазы сыворотки крови;
4) развитием стеноза панкреатического протока;
5) исчезновением боли в животе и рвоты.
26. Какая этиологическая причина является доминирующей при возникновении хронического панкреатита:
1) хронический гастродуоденит;
2) дуоденостаз;
3) ЖКБ;
4) хронический алкоголизм;
5) хронический холецистит.
27. Методом выбора в хирургическом лечении кисты тела ПЖ является:
1) наружное дренирование кисты;
2) консервативная терапия;
3) чреспротоковое дренирование;
4) удаление кисты;
5) цистогастростомия.
28. Признаками острого панкреатита при УЗИ являются:
1) увеличение размеров ПЖ;
2) жидкость в сальниковой сумке;
3) нечеткость (размытость) контуров ПЖ;
4) расширение протока ПЖ >7 мм;
5) верно все.
29. Какие патологические изменения, выявляемые с помощью лапароскопии, характерны для обострения хронического панкреатита:
1) геморрагический выпот;
2) отек печеночно-двенадцатиперстной связки;
3) бляшки стеатонекроза на париетальной брюшине;
4) бляшки стеатонекроза на висцеральной брюшине;
5) гиперемия жировых подвесок. 30. Эхинококковые кисты печени:
1) в большинстве случаев асимптомны;
2) часто встречаются в Австралии;
3) успешно лечатся хирургически;
4) вызывают развитие желтухи и лихорадки;
5) развиваются реже, чем эхинококковые кисты легких.
Демонстрационный материал
1. УЗИ брюшной полости.
2. ЭГДС, ЭРПХГ.
3. СКТ и МРТ.
4. Учебные видеофильмы.
5. Посещение диагностических кабинетов.
ТЕМА № 15
СИНДРОМ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ ГЕПАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ
Цель обучения
После проведения занятия по данной теме студент должен знать:
- основные симптомы синдрома механической желтухи при доброкачественных и злокачественных новообразованиях гепатодуоденальной зоны;
- дифференциально-диагностические признаки механической желтухи;
- показания и противопоказания к плановому и экстренному хирургическому вмешательству;
- принципы ведения больного в предоперационном и послеоперационном периодах;
- варианты хирургических вмешательств, основные этапы операций, определять оптимальный метод вмешательства для конкретного пациента.
После проведения занятия по данной теме студент должен уметь:
- формулировать предварительный диагноз, план лабораторных и инструментальных методов исследования, оценивать результаты анализов на основании многообразия клинических проявлений данных заболеваний;
- определять показания и противопоказания к хирургическому вмешательству у пациентов с синдромом механической желтухи при доброкачественных и злокачественных новообразованиях гепатодуоденальной зоны;
- разрабатывать план операции и возможные ее варианты;
- назначать предоперационную подготовку пациенту в зависимости от тяжести и распространенности заболевания, а также от объема планируемого оперативного вмешательства;
- формулировать и обосновывать клинический диагноз в соответствии с МКБ-10;
- оценивать эффективность проведенного хирургического лечения;
- разрабатывать комплекс мер профилактики заболеваний и их осложнений;
- оценивать трудоспособность пациента, прогноз для жизни больного;
- формулировать выписной диагноз пациента.
После проведения занятия по данной теме студент должен владеть:
- методами ведения медицинской учетно-отчетной документации в лечебно-профилактических учреждениях системы здравоохранения;
- оценками состояния здоровья населения различных возрастно-половых и социальных групп;
- методами общего клинического обследования пациентов с синдромом механической желтухи при доброкачественных и злокачественных новообразованиях гепатодуоденальной зоны;
- интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики у пациентов с синдромом механической
желтухи при доброкачественных и злокачественных новообразованиях гепатодуоденальной зоны;
- алгоритмом постановки предварительного диагноза пациентам с синдромом механической желтухи при доброкачественных и злокачественных новообразованиях гепатодуоденальной зоны;
- алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза пациентам с синдромом механической желтухи при доброкачественных и злокачественных новообразованиях гепатодуоденальной зоны;
- алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи населению при неотложных и угрожающих жизни состояниях.
Взаимосвязь дисциплины с целями обучения других дисциплин и данной и ранее изученных тем представлена на схемах 29, 30.
Информационная часть
В общей структуре злокачественных опухолей рак поджелудочной железы (ПЖ) составляет 2-7% и занимает 5-е место среди причин смерти от рака после рака легких, колоректального рака, рака молочной железы и рака предстательной железы. В 95% случаев рак ПЖ имеет эпителиальную природу. Описаны единичные наблюдения доброкачественных опухолей ПЖ (фибромы, липомы, миксомы, невриномы, ганглионевромы, гемангиомы, лимфангиомы, гемангиолимфомы и солидные аденомы ПЖ).
Диагностика и дифференциальная диагностика причин механической желтухи. На основании только общеклинических исследований (пальпации, перкуссии и аускультации) и сбора анамнеза поставить правильный диагноз опухоли чрезвычайно сложно. На дожелтушном этапе такие клинические признаки, как боль в эпигастрии, похудание, потеря аппетита, могли бы позволить заподозрить опухоль, но они не являются специфичными и даже в сочетании с изменением некоторых лабораторных показателей (анемия, снижение альбуминов, повышение СОЭ) не позволяют поставить правильный диагноз.
Диагностика заболеваний органов панкреатодуоденальной области в последние десятилетия заметно улучшилась. Это связано прежде всего с широким внедрением современных неинвазивных и малоинвазивных методов исследования: ультрасонографии, фиброгастродуоденоскопии, спиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии, хотя полной удовлетворенности существующими
Схема 29. Взаимосвязь дисциплины с целями обучения других дисциплин
Схема 30. Взаимосвязь целей обучения данной и ранее изученных тем
методами диагностики нет. Поэтому продолжается поиск новых методов исследования, рационального сочетания раннее известных методов, новых диагностических алгоритмов, совершенствование старых диагностических приемов: от неинвазивных к инвазивным, от скрининговых методов к узкоспециализированным. На первом месте в диагностике панкреатодуоденального рака справедливо стоит УЗИ органов брюшной полости - скрининг-метод, значение которого трудно переоценить. За последние 15-20 лет это исследование стало отправной точкой любого диагностического алгоритма. Оно отличается простотой, неинвазивностью, возможностью получения многочисленных срезов, полной безопасностью для больного и малой стоимостью. Современные приборы, основанные на принципе серой шкалы, позволяют диагностировать опухоли поджелудочной железы в 95% случаев. Но ультрасонография имеет и недостаток: чем меньше опухоль, тем менее чувствителен этот метод диагностики. Опухоли менее 2 см в диаметре и метастазы менее 1 см плохо визуализируются. Ограничены его возможности также и для оценки результатов оперативного лечения и диагностики рецидивов.
При ультразвуковом исследовании диагноз опухоли устанавливается по основным и косвенным эхографическим признакам этой патологии. Чаще всего визуализируется локальное увеличение головки поджелудочной железы, нечетко ограниченное новообразование неоднородной структуры с пониженной эхогенностью. Из дополнительных признаков наиболее часто выявляют билиарную гипертензию, реже расширение вирсунгова протока, дуоденостаз. На основании увеличения диаметра внутри- и внепеченочных желчных протоков можно косвенно судить о причине и локализации блока. Если при ультрасонографии не подтверждается холедохолитиаз, то у больных пожилого возраста это почти наверняка означает опухоль панкреатодуоденальной области. В последние годы появилось новое поколение аппаратов, предназначенных для эндоскопического ультразвукового исследования, позволяющих провести его путем введения датчиков в просвет двенадцатиперстной кишки и даже в просвет холедоха и вирсунгова протока при фиброгастродуоденоскопии, или в брюшную полость во время лапароскопии, или во время лапаротомии в просвет верхнебрыжеечной и воротной вены. Эндоскопическое УЗИ проводится единым аппаратом, объединяющим ультразвуковой датчик и фиброволоконную оптику; при этом из просвета желудка, двенадцатиперстной кишки, холедоха и вирсунгова протока в радиусе 80 мм исследуются ткани окружающих органов, сосуды и лимфатические узлы. Эндоскопическое УЗИ адекватно демонстрирует тип, локализацию и степень выраженности билиарной обструкции. Это наиболее точный метод визуализации малых опухолей, он позволяет определить врастание опухоли в воротную вену и ее резектабельность. Внутрипротоковая эхография позволяет поставить диагноз «рак in situ», дифференцировать опухоль и вирсунголитиаз, определить положение камней в протоке и их величину. Интраоперационное УЗИ дает возможность оценки опухоли непосредственно после обнажения поджелудочной железы, произвести прицельную пункцию или биопсию. Но все УЗИ имеют один общий недостаток - малую информативность при пневматизации кишечника или эмфиземе тканей передней брюшной стенки.
Лабораторные методы диагностики являются обязательными, но не решающими в распознавании панкреатодуоденального рака, сводятся к дифференциальной диагностике желтух, выявлению функционального состояния печени, но не позволяют установить топический диагноз.
В комплексе биохимических проб наиболее важное - исследование пигментного обмена на основании определения билирубина крови. Для механической желтухи как опухолевого, так и другого генеза характерна гипербилирубинемия до 150-200-300 мкмоль/л (иногда и выше) в основном за счет прямой фракции билирубина, т.е. связанного с глюкуроновой кислотой. Однако при длительной (более 1-1,5 мес) и интенсивной желтухе из-за дегенеративных изменений печеночных клеток может повышаться и непрямой билирубин. Определение билирубина (уробилина) в моче и кале (стеркобилина) мало значимо для диагностики. Достаточно точным методом определения состояния печеночной паренхимы является исследование активности трансферраз сыворотки крови (ACT, АЛТ), щелочной фосфатазы, гаммаглютаминтранспептидазы и лактатдегидрогеназы. Для дифференциальной диагностики острого гепатита вычисляют коэффициент де Ритиса (отношение АСТ/АЛТ), снижение которого ниже 1,0 характерно для вирусного гепатита. При механической желтухе отмечено, что более всего повышается активность ГГТП (в 20 раз), менее всего активность ЛДГ (в 1,5 раза), значительно повышается и активность ЩФ. Обязательным моментом лабораторной диагностики является определение сахара крови. Это косвенно может указывать на эндокринную недостаточность поджелудочной железы, иногда сопровождающую опухолевый процесс, при котором может иметь место тенденция к развитию умеренной анемии и повышению СОЭ.
Серологическая диагностика основана на исследовании опухолевых маркеров, в качестве которых, по литературным данным, чаще всего используется карбогидратный антиген СА 19-9, чувствительность этого метода при раке поджелудочной железы достигает 95%, специфичность 87%. В диагностике и динамическом наблюдении используется также антиген СА 242 и раковоэмбриональный антиген (РЭА). Уровень и СА 19-9, и С 242 одинаково зависит от стадии заболевания (размера опухоли). Онкомаркеры могут быть использованы на всех стадиях лечебного процесса: в скрининге, диагностике, определении прогноза и мониторинге. С другой стороны, существенное влияние на уровень, например, СА 19-9 оказывает присоединившаяся желтуха из-за нарушения обмена билирубина в печени.
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) является непременным методом диагностики, особенно при подозрении на рак фатерова соска и двенадцатиперстной кишки. Осмотр кишки через дуоденоскоп позволяет сразу же установить точный диагноз рака фатерова соска
или двенадцатиперстной кишки, сделать биопсию опухоли и морфологическое исследование. При раке поджелудочной железы можно выявить и косвенные признаки опухоли: отсутствие желчи в просвете кишки, деформацию и/или инфильтрацию стенки кишки, - и прямые признаки опухоли: прорастание стенок кишки и изъязвление. В некоторых случаях при ФГДС возможна немедленная ликвидация механической желтухи либо путем агентирования опухоли, либо путем эндоскопической супрапапиллярной холедоходуоденостомии. Однако при небольших опухолях поджелудочной железы и опухолях холедоха ФГДС чаще всего не приносит значимой информации.
Цитологическое исследование дуоденального содержимого, желчи и панкреатического сока позволяет иногда верифицировать диагноз, но забор желчи, а тем более панкреатического сока, сопряжен со значительными техническими трудностями.
КТ является высокочувствительным и специфичным методом диагностики панкреатодуоденального рака. Но указанный метод исследования целесообразно проводить только после УЗИ и ФГДС по строгим показаниям. Подготовка к проведению КТ дополняется контрастированием желудочно-кишечного тракта и одновременно внутривенным введением 40,0-76% урографина.
Основные КТ-признаки опухолевого процесса в поджелудочной железе:
- увеличение размеров железы;
- очаговое изменение плотности ее ткани;
- бугристость очертаний;
- атрофия дистальной части железы;
- признаки обтурации холедоха и вирсунгова протока;
- отсутствие парапанкреатических и внутриорганных жировых прослоек;
- увеличение регионарных лимфатических узлов. Рентгеновская компьютерная томография позволяет визуализировать опухоли от 2 см и более в диаметре и метастазы в печени такого же размера. В плане дифференциальной диагностики опухолевого роста и хронического панкреатита следует отметить, что для панкреатита характерны негомогенная структура всей (или почти всей) железы, плотность которой может достигать 30-50 единиц Хаунсфилда, равномерное увеличение железы в объеме, реже атрофия ее ткани. Специфическим симптомом хронического панкреатита являются обнаружение множества мелких кальцификатов в паренхиме и главном панкреатическом протоке, а также наличие мелких псевдокист.
КТ может быть предпринята как метод контроля за состоянием поджелудочной железы после хирургических вмешательств за стоянием дренажей в вирсунговом протоке. Значительным положительным моментом КГ является возможность исследовать железу и забрюшинное пространство даже при большой пневматизации кишечника, а отрицательным - ограничение к исследованиям по весу пациента, при этом уменьшается разрешающая способность метода.
Магнитно-резонансная томография основана на получении информации на базе эффекта ядерно-магнитного резонанса при изменении градиента магнитного поля с дальнейшей компьютерной обработкой результатов. МРТ позволяет оценить состояние не только поджелудочной железы, но и окружающих ее органов и мягких тканей, обычно труднодоступных для исследования: клетчатку забрюшинного пространства, лимфатические узлы, сосуды, элементы гепатодуоденальной связки. Следует особо отметить, что по денситометрической (телегистологической) картине возможно поставить точный морфологический диагноз опухоли, например аденокарциномы. Этот метод очень хорош и перспективен в плане дифференциальной диагностики между опухолями, кистами поджелудочной железы и хроническим панкреатитом. При МРТ можно получить изображение среза поджелудочной железы как в горизонтальной, так и во фронтальной и вертикальной плоскостях и различных аксиальных проекциях. Вместе с тем наличие некоторых инородных тел в исследуемой зоне, например скрепочного шва после наложения тканесшивающих аппаратов, создает значительные помехи, и это мешает визуализации исследуемого органа.
Рентгеновские контрастные методы диагностики включают в себя целый спектр исследований, направленных на выяснение характера патологического процесса и его локализации. Известно, что при обтурационной желтухе и спустя некоторое время после ее разгрузки страдает выделительная функция печени. Именно поэтому такие методы, как инфузионная и пероральная холеграфия (т.е. экскреторные методы исследования), в этот период не являются информативными. Релаксационная дуоденография предполагает исследование кишки после приема атропина или аэрона, когда по деталям рельефа слизистой оболочки и контуров кишки можно предположить наличие опухоли головки железы, фатерова соска и самой кишки.
Рентгенологические признаки опухоли:
- сужение или расширение подковы двенадцатиперстной кишки;
- изменение ее просвета;
- смещение желудка;
- сдавление поперечно-ободочной кишки.
Отсутствие каких-либо изменений при дуоденографии говорит о необходимости дальнейших поисков. Показания к дуоденографии в настоящее время достаточно узкие - наличие клиники дуоденального стеноза. Чрезвычайно важным и информативным методом диагностики является эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ), применение которой в клинической практике значительно расширило возможности диагностики панкреатодуоденального рака. При этом целесообразно контрастировать избирательно тот проток, который необходим для получения информации. При ЭРПХГ можно выявить дистальную границу поражения вирсунгова протока и холедоха, но эта манипуляция может осложниться острым панкреатитом и должна проводиться по строгим показаниям.
Чрескожная чреспеченочная холецистография (холангиография) (ЧЧХГ) преследует те же цели, что и ЭРПХГ, но при этом контрастируется проксимальная часть желчного дерева, причем по ЧЧХГ можно судить о состоянии внутрипеченочных желчных протоков, а при механической желтухе это исследование может быть закончено их дренированием. Два момента ЧЧХГ, дренирование желчного дерева и его контрастирование, могут быть осуществлены в разное время, и контрастное исследование (фистулография) может быть выполнено уже после ликвидации желтухи или, например, после лапароскопической холецистостомии.
Форма культи холедоха, уровень «обрыва», его протяженность, а также изменения внутрипеченочных протоков в сочетании с другими диагностическими приемами позволяют довольно точно установить причину обструкции терминального отдела холедоха. После фистулографии возможно развитие или усиление холангита, поэтому ее целесообразно проводить непосредственно накануне оперативного вмешательства.
Радиоизотопное исследование (сцинтиграфия) связано с внутривенным введением радиофармпрепаратов с целью получения изображения поджелудочной железы для проведения дифференциальной диагностики между воспалительными, доброкачественными и злокачественными новообразованиями, а также метастазами в печени. Для диагностики используются изотопы йода, индия, золота, технеция и селена, проводится либо сканирование печени и поджелудочной железы с двумя изотопами и «вычитанием» изображения печени, либо сцинтиграфия Sе-метионином, либо сцинтиграфия на гамма-
камере. Этот метод диагностики характерен вообще очень большой лучевой нагрузкой на организм, сопоставимой с полугодовой или годовой допустимой максимальной нормой, и на поджелудочную железу в частности. Учитывая значительную сложность интерпретации сканои сцинтиграмм, этот метод диагностики не может быть опорным. Кроме того, Sе-метионин в настоящее время не выпускается, в силу приведенных выше обстоятельств он не получил широкого распространения и представляет интерес лишь в исторической перспективе.
Ангиография дополняет комплекс исследований для выявления архитектоники артериальных сосудов, в частности аномального их расположения, для выяснения отношения опухоли с крупными венами, верхнебрыжеечной и воротной. Для этого может быть проведена целиако- и мезентерикография, прямая и непрямая спленопортография. Диагностическая ценность ангиографии напрямую зависит от размера опухоли. Так, при размерах опухоли до 5 см в диаметре ее информативность составляет 55%, а менее 2 см в диаметре - лишь 14%. Это сложный метод диагностики.
Биопсия под контролем УЗИ и КТ позволяет верифицировать заболевание и точно выверить хирургическую тактику, но из-за малого объема взятого из опухоли материала возникают трудности при исследовании биоптата. Использование супертонких игл типа Chiba для чрескожной биопсии несколько улучшает положение. Возможно проведение биопсии опухоли поджелудочной железы и через операционный канал фибродуоденоскопа. Осложнением пункции может быть острый панкреатит.
Лапароскопия может преследовать как диагностические, так и лечебные цели. Осмотр печени, желчного пузыря, гепатодуоденальной связки, прямой осмотр поджелудочной железы, взятие асцитической жидкости, материала для гистологического исследования - вот неполный перечень диагностических мероприятий, позволяющих установить топический и морфологический диагноз. А техническая возможность наложения лапароскопической холецистостомы позволяет ликвидировать желчную гипертензию и предупредить тем самым такое грозное осложнение, как печеночная недостаточность. Но этот инвазивный метод диагностики ограничен после ранее проведенных оперативных вмешательств на органах брюшной полости, а некоторые пациенты не могут перенести и наложение пневмоперитонеума.
Интраоперационная холедохоскопия - незаменимое исследование при раке холедоха, ему принадлежит решающая роль в дифференци-
альной диагностике между доброкачественными и злокачественными опухолями холедоха, поскольку оно позволяет сделать биопсию и холедохолитиаз. Хотя его проведение и удлиняет время операции, это окупается ясностью диагноза и четким выбором хирургической тактики.
Выбор комплекса диагностических исследований зависит от оснащенности лечебного учреждения. Вместе с тем следует подчеркнуть, что все методы диагностики нужно оценивать по критерию «стоимость-эффективность» и всегда необходимо стремиться к получению наиболее полной информации о характере патологического процесса. Мы считаем, что этому способствует приведенный ниже алгоритм.
Предоперационная подготовка должна начинаться сразу же после установления диагноза и причины механической желтухи. Методы, объем и сроки подготовки определяются характером заболеваний. Ее главные цели - максимально быстрая ликвидация желтухи, истощения, снижение интоксикации, нормализация различных сдвигов гомеостаза и в конечном счете профилактика послеоперационных осложнений.
Даже паллиативные хирургические вмешательства у больных с панкреатодуоденальным раком сопряжены с высокой степенью операционного риска, а механическая желтуха нередко приобретает характер главного самостоятельного заболевания, поэтому ее ликвидация должна рассматриваться в ряду таких же неотложных мер, как операция при острой кишечной необходимости или купирование почечной колики. Принципы инфузионной терапии и лекарственного лечения являются достаточно стандартными и хорошо известными, тем не менее очевидная польза будет только на фоне разгрузки билиарной системы - ведущего звена предоперационной подготовки. К базисному лечению относятся: внутривенное введение 5-10% раствора глюкозы до 1,5 л в сутки для восстановления запаса гликогена в печени, улучшения детоксикационной функции печени; внутривенное введение белковых и аминокислотных смесей, солевых и полиионных растворов, плазмы, альбумина, протеина, гепатостерила, вамина, реополиглюкина для восстановления нарушенных функций печени; назначение витаминов группы В, жирорастворимых витаминов - А, К, Д, Е, которые не всасываются из просвета кишечника изза отсутствия в нем желчи; назначение препаратов защиты печени - метионина, липокаина, витогепата, улучшающих кровообращение в печени и регенерацию печеночной ткани; назначение трентала, пентоксофелина и актовегина для улучшения окислительно-восста-
новительных процессов в гепатоцитах; назначение эссенциале как источника незаменимых аминокислот и фосфолипидов; назначение викасола (провитамина К) для увеличения синтеза протромбина и профилактики холемических кровотечений; назначение глутаминовой кислоты, связывающей аммиак и выводящей его через почки, для профилактики печеночной недостаточности, L-аргинин; антибиотики при гнойном холангите (рифаксимин, ванкамицин, эритромицин, метронидозол); аминогликозиды (неомицин, мономицин) противопоказаны из-за нефротоксического действия.
Декомпрессия билиарной системы. Двухэтапный метод лечения синдрома механической желтухи, осложняющей течение опухолей панкреатодуоденальной области, в настоящий момент является признанным большинством хирургов. Главной задачей первого этапа является ликвидация желтухи. Внедрение в клиническую практику малоинвазивных методов купирования билиарной гипертензии позволяет с минимальной травмой подготовить пациентов к оперативному вмешательству. К подобным методам разгрузки желчевыводящей системы относят лапароскопическую и чрескожную холецистостомию, чрескожную гепатохолангиостомию, эндоскопическую папиллосфинктеротомию, стентирование холедоха. Выбор какоголибо из этих способов определяется прежде всего уровнем обтурации желчевыводящих путей, оснащенности лечебного учреждения, наличием квалифицированного персонала, состоянием больного, а также наличием или отсутствием признаков генерализации процесса и асцита. Достаточно точно определить уровень блока желчного дерева в абсолютном большинстве случаев позволяет ультразвуковое исследование. Его данные и становятся отправной точкой для определения возможного способа декомпрессии желчевыводящей системы. При наличии обструкции на уровне фатерова соска с целью его осмотра прибегают к фибродуоденоскопии, при подтверждении опухолевого поражения выполняют супрапапиллярную холедоходуоденостомию. Чаще всего после этой манипуляции в кишку под давлением начинает поступать желчь. Если опухоль распространяется на интрадуоденальный отдел холедоха, желчеотток не восстанавливается. В таких случаях после выполнения ЭРПХГ целесообразно прибегать к стентированию холедоха. Эндоскопический способ декомпрессии в виде стентирования зоны опухолевой обструкции можно пытаться применить и при более проксимальных уровнях блока. Как способ восстановления естественного пассажа желчи, если его удается выполнить, ретроградное стентирование является альтернативой
оперативному вмешательству у пациентов с высоким операционным риском и/или признаками генерализации опухолевого процесса. При ультразвуковых признаках блока на уровне головки поджелудочной железы и налич
