Синдром дисфагии при злокачественных и доброкачественных опухолях пищевода

Синдром дисфагии

Дисфагия (греч. dys- + phagein - есть, глотать) - это затрудненное глотание; симптом заболеваний пищевода, смежных с ним органов или неврогенных расстройств акта глотания. Иногда нарушение глотания достигает степени афагии (полной невозможности глотания).

Причинами дисфагии могут быть заболевания и травмы глотки (дисфагия возможна, например, при остром тонзиллите, паратонзиллярном абсцессе, аллергическом отеке тканей глотки, при переломе предъязычной кости - dysphagia Valsalvae), поражения нервной системы и мышц, участвующих в акте глотания (при бульбарных параличах, бешенстве, ботулизме, тетании, невритах подъязычного нерва, дерматомиозите и др.), а также функциональные расстройства регуляции глотания при неврозах; сдавление пищевода объемными патологическими образованиями в средостении (опухоли, значительное увеличение лимфатических узлов), в связи с медиастинитом, весьма редко - аномально расположенной правой подключичной артерией или плечеголовным стволом (dysphagia lusoria), двойной дугой аорты или остеофитами при остеохондрозе позвоночника. Среди причин также различные заболевания и поражения пищевода (травмы, ожоги, опухолевые, воспалительные и дистрофические процессы).

ТЕМА № 4

СИНДРОМ ДИСФАГИИ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ И ПРИОБРЕТЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПИЩЕВОДА НЕОПУХОЛЕВОЙ ПРИРОДЫ

Цель обучения

После проведения занятия по данной теме студент должен знать: - основные симптомы заболеваний пищевода неопухолевой природы, выявляемые при расспросе, осмотре и изучении данных лабораторно-инструментального обследования пациента;

- дифференциально-диагностические признаки дисфагии при различных заболеваниях пищевода неопухолевой природы;

- показания и противопоказания к бужированию пищевода, плановому и экстренному хирургическому вмешательству при различных заболеваниях пищевода неопухолевой природы;

- принципы ведения больного в предоперационном и послеоперационном периодах;

- варианты хирургических вмешательств, основные этапы операций и определять наиболее оптимальный метод вмешательства для конкретного пациента при различных заболеваниях пищевода неопухолевой природы.

После проведения занятия по данной теме студент должен уметь:

- формулировать предварительный диагноз, план лабораторных и инструментальных методов исследования, оценивать результаты анализов на основании многообразия клинических проявлений данных заболеваний;

- определять показания и противопоказания к хирургическому вмешательству при заболеваниях пищевода неопухолевой природы;

- разрабатывать план операции и возможные ее варианты;

- назначать предоперационную подготовку пациенту в зависимости от тяжести и распространенности заболевания, а также объема планируемого оперативного вмешательства;

- формулировать и обосновывать клинический диагноз в соответствии с МКБ-10;

- оценивать эффективность проведенного хирургического лечения и при необходимости осуществлять его коррекцию;

- разрабатывать комплекс мер первичной и вторичной профилактики заболеваний и их осложнений;

- оценивать трудоспособность пациента, прогноз для жизни;

- формулировать выписной диагноз пациента с учетом данных гистологических исследований.

После проведения занятия по данной теме студент должен владеть:

- методами ведения медицинской учетно-отчетной документации в лечебно-профилактических учреждениях системы здравоохранения;

- оценками состояния здоровья населения различных возрастно-половых и социальных групп;

- методами общего клинического обследования пациентов с синдромом дисфагии при врожденных и приобретенных заболеваниях неопухолевой природы;

- интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики у пациентов с синдромом дисфагии при врожденных и приобретенных заболеваниях неопухолевой природы;

- алгоритмом постановки предварительного диагноза пациентам с синдромом дисфагии при врожденных и приобретенных заболеваниях неопухолевой природы с последующим направлением их на дополнительное обследование и к врачам-специалистам;

- алгоритмом постановки клинического диагноза пациентам с синдромом дисфагии при врожденных и приобретенных заболеваниях неопухолевой природы;

- алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи населению при неотложных и угрожающих жизни состояниях.

Взаимосвязь целей обучения данной и других дисциплин, а также обучения по данной и ранее изученным темам представлена на схемах 7, 8.

Информационная часть

Дисфагия у 25% больных имеет функциональный характер, а у 75% пациентов ее причиной становится органическое заболевание глотки, пищевода и кардии. Каждый 10-й случай дисфагии обусловлен состояниями, требующими хирургического вмешательства.

Диагностические критерии функциональной дисфагии: ощущение «застревания» или ненормального движения твердой или жидкой пищи по пищеводу; отсутствие доказательств, что причиной симптома является гастроэзофагеальный рефлюкс; отсутствие эзофагеальных моторных расстройств, вызванных структурными (гистопатологическими) изменениями.

Функциональная дисфагия часто проявляется задержкой жидкой пищи, а прохождение плотной пищи при этом нарушено в меньшей степени, что создает картину так называемой парадоксальной дисфагии.

Причины возникновения дисфагии многочисленны. Своевременному установлению диагноза и назначению адекватного лечения помогает изучение особенностей нарушения глотания, в частнос-

Схема 7. Взаимосвязь целей обучения данной и других дисциплин

Схема 8. Взаимосвязь целей обучения по данной и ранее изученным темам

ти их локализация. В связи с этим выделяют орофарингеальную и пищеводную дисфагию.

Больные с орофарингеальной дисфагией предъявляют жалобы на скопление пищи во рту или невозможность ее проглотить либо затруднение в течение не более 1 с после глотка. У этих пациентов наблюдается аспирация до, во время или после глотания. Вследствие аспирации во время глотания возможно появление кашля или удушья. Возможны назофарингеальная регургитация, гнусавость, птоз,

фотофобия и нарушения зрения, а также слабость, нарастающая к концу дня. Причинами орофарингеальной дисфагии являются афты, кандидоз, нарушение мозгового кровообращения. Реже она возникает на фоне болезни Паркинсона, globus hiSTericus, псевдобульбарного паралича, миастении, болезни Шегрена, полиомиелита, ботулизма, сирингобульбии.

При дисфагии, обусловленной поражением пищевода, ощущения затруднения при глотании локализованы ретростернально или у мечевидного отростка, возникают после нескольких последовательных глотательных актов. При наличии пищеводной дисфагии пациенты не всегда могут определить область поражения. Так, лишь 60-70% из них могут правильно указать уровень задержки пищи в пищеводе. Определение времени, прошедшего от момента глотка до появления дисфагии, может служить более объективной и простой первичной оценкой уровня поражения. Дисфагия шейного отдела пищевода проявляется сразу после глотка - через 1-1,5 с, дисфагия средней трети пищевода - через 4-5 с, дистальная дисфагия - через 6-8 с.

Уточнение локализации дисфагии имеет диагностическую ценность тогда, когда больные описывают ее как стеснение в области грудной клетки, чаще за грудиной, что соответствует, как правило, уровню обструкции пищевода.

По продолжительности различают перемежающуюся (пароксизмальную) и стойкую (постоянную) дисфагию. Первая обусловлена гипермоторной дискинезией пищевода. Подобная дискинезия нередко сопровождает течение таких заболеваний, как грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагиты различного генеза, опухоли пищевода. Постоянная дисфагия наблюдается в большинстве случаев у больных с органической патологией и проявляется затрудненным прохождением преимущественно твердой пищи.

Крайней степенью выраженности дисфагии является афагия, при которой возникает полное заклинивание пищевого канала, что требует неотложного инструментального или хирургического вмешательства.

Одинофагия - болезненное глотание.

Фагофобия (страх глотания) может быть связана с одинофагией либо с боязнью аспирации пищи во время глотания у больных с параличом глотки, столбняком, бешенством, также отмечается при истерии, вплоть до отказа от глотания.

Разновидностью психогенной дисфагии является globus hystericus - истерический комок в горле у пациентов с неврогенной анорексией.

Клиническая картина и диагностика. Сопутствующие дисфагии симптомы имеют важное диагностическое значение. Регургитация в нос и трахеобронхиальная аспирация при глотании являются признаками паралича мышц глотки и трахеопищеводного свища. Если дисфагии предшествует хриплый голос, первичное поражение локализуется в гортани. Хриплый голос может быть обусловлен ларингитом, вторичным к желудочно-пищеводному рефлюксу. Икота заставляет предположить поражение дистального отдела пищевода. Рвота характерна для органического поражения дистального отдела пищевода (ахалазия кардии, кардиоэзофагеальный рак, стриктуры пищевода и т.д.). Дизартрия, дисфония, птоз, атрофия языка и гиперактивные сокращения жевательных мышц являются признаками бульбарного и псевдобульбарного паралича.

Дифференциально-диагностический алгоритм требует не только анализа жалоб пациента, но и детального разбора анамнеза заболевания. Длительно существующая изжога, предшествующая появлению дисфагии, может свидетельствовать о развитии пептической стриктуры пищевода. Непродолжительная преходящая дисфагия может быть обусловлена воспалительным процессом. Тип дисфагии зависит также от консистенции пищи, вызывающей дискомфорт при глотании. Затруднения, возникающие при глотании только твердой пищи, свидетельствуют об органической дисфагии. Застрявший комок при этом можно протолкнуть через суженный участок пищевода, выпив какую-либо жидкость. Жидкая пища проходит хуже при нарушении двигательной функции. При резко выраженном уменьшении просвета глотательного канала дисфагия развивается при употреблении как твердой, так и жидкой пищи.

При физикальном обследовании больных с дисфагией особое внимание следует уделить осмотру полости рта и глотки, пальпации щитовидной железы. Необходимо тщательно исследовать лимфатические узлы печени для исключения метастатического характера их поражения, легких - для исключения острой аспирационной пневмонии и кожи - для исключения склеродермии, других коллагеновых и кожных заболеваний, при которых поражаются слизистые оболочки и возможно вовлечение в процесс пищевода (пузырчатка, буллезный эпидермолиз и др.).

особая форма носит название дисфагии люзория (Lusoria), впервые ее описал David Bayford¹. Обычно помимо нарушения прохождения пищи по пищеводу данному виду дисфагии свойственны боль в грудной клетке, затруднение дыхания, вызванные сдавлением трахеи.

На ранних стадиях некоторых заболеваний пищевода (в т.ч. опухолей) дисфагия может быть единственным субъективным проявлением болезни, и различение функциональной дисфагии и дисфагия органической природы может представлять значительные трудности. Обычно учитывают, что функциональная дисфагия характеризуется эпизодическим возникновением или перемежающимся течением и провоцируется проглатыванием не столько плотной, сколько раздражающей, например горячей или холодной, пищи (невротическая дисфагия может наблюдаться при проглатывании жидкой пищи и даже воды, но отсутствовать при глотании плотной пищевой массы). Для дисфагии органической природы характерны отсутствие ремиссий и зависимость от плотности принимаемой пищи. Запивание пищи водой обычно приносит облегчение.

Группа заболеваний, также протекающих с синдромом дисфагии и характеризующихся воспалительными и деструктивными изменениями слизистой оболочки пищевода (возможно, и более глубоких слоев его стенки), определяется термином «эзофагиты». Данная патология может возникать под воздействием различных этиологических факторов: химических (кислот, щелочей и т.д.), термического (ожог), механического (травматизация инородным телом), инфекционного происхождения (грибковые, вирусные, бактериальные, паразитарные), быть обусловленной лекарственными препаратами, лучевым воздействием и др. Анамнез играет важную роль в распознавании эзофагита. Помимо дисфагии, при эзофагитах больные обращают внимание на боль за грудиной (одинофагию) различной интенсивности - от незначительного саднения или жжения до выраженной боли, с иррадиацией в шею, межлопаточное пространство и нижнюю челюсть, что обусловлено глубиной поражения. Возможно развитие изжоги, срыгивания, гиперсаливации. При эзофагоскопии выявляется диффузный отек и гиперемия слизистой оболочки пищевода,

¹ David Bayford в 1974 г. ввел латинский термин arteria Lusoria, так он дословно описал аномальную правую подключичную артерию: «7t may be called lusoria, from Lusus Naturae that gives rise to it», что дословно в переводе с латинского означает «уродец от рождения». David Bayford не только ввел в медицинскую терминологию понятие arteria Lusoria, но и подробно описал дисфагию - наиболее частый синдром, наблюдающийся у таких больных.

серозный, геморрагический или слизисто-гнойный экссудат, эрозии или язвы различных размеров и формы, фибринозные пленки, легко или с трудом отделяющиеся от глубже расположенных тканей. При рентгенологическом исследовании выявляются снижение тонуса пищевода, отечные и утолщенные складки слизистой оболочки, а при наличии язвенных поражений - депо бариевой взвеси.

В качестве ведущего синдрома дисфагия отмечается у больных с таким сравнительно редко встречаемым заболеванием, как ахалазия кардии. Ахалазия кардии (от греч. а - отсутствие, chalasis - расслабление) - заболевание, в основе которого лежит отсутствие рефлекторного расслабления нижнего пищеводного сфинктера при глотании, сопровождающееся нарушением тонуса и перистальтики грудного отдела пищевода, что в результате приводит к дилатации верхней части пищевода. Различают два типа ахалазии кардии.

I тип характеризуется умеренным сужением дистального отрезка пищевода и незначительным супрастенотическим расширением пищевода (до 6 см). При этом сохраняется его цилиндрическая или овальная форма.

При ахалазии кардии II типа отмечается выраженное сужение дистальной части пищевода и его значительное супрастенотическое расширение (иногда до 16-18 см), из-за чего пищевод часто принимает N-образную форму. В зависимости от вида дискинезии грудного отдела пищевода выделяют гипермоторную и гипомоторную формы ахалазии кардии, а в зависимости от тяжести клинического течения заболевания - стадии компенсации и декомпенсации.

Кроме дисфагии, которая особенно часто возникает при употреблении яблок, мяса, свежего хлеба, пациенты жалуются на удлинение времени приема пищи. Для улучшения прохождения пищи больные нередко прибегают к определенным приемам, например выпивают залпом стакан воды, выгибают туловище назад, поднимают руки вверх, которые облегчают пассаж пищи по пищеводу. По мере нарастания выраженности дисфагии и расширения пищевода присоединяются регургитация, пищеводная рвота и аспирационные осложнения. При гипермоторной дискинезии грудного отдела пищевода, а также вследствие его переполнения возникают боли за грудиной. При редких эпизодах дисфагии общее состояние больных существенно не страдает (стадия компенсации). При выраженном нарушении прохождения пищи по пищеводу, упорной регургитации и пищеводной рвоте может наблюдаться похудение больных, вплоть до развития кахексии (стадия декомпенсации).

При рентгенологическом исследовании отмечается наличие натощак в пищеводе большого количества содержимого, а также замедление прохождения взвеси сульфата бария из пищевода в желудок. На ранних стадиях заболевания прием больными нитроглицерина способствует улучшению эвакуации пищи из пищевода в желудок. Важным диагностическим симптомом служит отсутствие газового пузыря желудка. Дистальный отдел пищевода сужен. На поздних стадиях заболевания отмечается ровное сужение, переходящее в супрастенотическое (веретенообразное или S-образное) расширение пищевода, дает рентгенологический симптом «мышиного хвоста» или «кончика морковки» либо, по терминологии американских авторов, - «клюва птицы».

Эндоскопическое исследование проводится после тщательной подготовки больных и промывания пищевода с помощью толстого желудочного зонда с целью удаления застойного содержимого. При эндоскопии выявляют расширение пищевода (часто с атонией его стенки), признаки застойного эзофагита (отек и гиперемию слизистой оболочки), иногда с участками метаплазии эпителия (лейкоплакию). Вход в кардию закрыт. Однако эндоскоп проводится в желудок без большого сопротивления, в отличие от сужения, обусловленного злокачественной опухолью. Обнаружение при манометрии недостаточного расслабления нижнего пищеводного сфинктера и уменьшение или отсутствие перистальтики в дистальной части пищевода подтверждают подозреваемую ахалазию.

Около 2% всех случаев дисфагии обусловлены наличием дивертикулов пищевода - мешковидных выпячиваний его стенки, обращенных в просвет средостения. Они могут быть врожденными и приобретенными, истинными (стенка которых представлена всеми слоями стенки пищевода) и ложными (образованные выпячиванием слизистого и подслизистого слоев через дефект в мышечном слое). Вследствие повышения давления в просвете пищевода образуются дивертикулы, называемые пульсионными. Дивертикулы, возникающие в результате сращений между пищеводом и окружающими органами, обозначаются как тракционные. Дивертикулы могут располагаться в области задней стенки дистального отдела глотки (глоточно-пищеводные, или ценкеровские), средней трети (бифуркационные) или нижней трети пищевода (эпифренальные). Дисфагия служит основной жалобой больных с ценкеровскими дивертикулами. Характерно, что первый и второй глотки не вызывают каких-либо затруднений. Ощущение препятствия появляется при последующем заполнении дивертикула. Возможны также жалобы на регургитацию

пищи, неприятный запах изо рта и наличие объемного образования в области шеи. Распознается дивертикул Ценкера, как правило, рентгенологически. Эндоскопическое обследование противопоказано из-за опасности перфорации дивертикула.

Среди реже встречающихся заболеваний, протекающих с синдромом дисфагии, следует отметить железодефицитную гипохромную анемию. Клинически сидеропеническая дисфагия проявляется затрудненным прохождением твердой пищи, а по мере развития болезни - и жидкой пищи на фоне общей слабости, быстрой утомляемости. Больные жалуются на зуд кожи в области заднего прохода и промежности. Объективно обращают внимание различной степени выраженности бледность кожи и слизистых, трофические нарушения: сухость кожи, ломкость волос, ногтей, наличие колонихий. Слизистая оболочка полости рта бледная, истонченная, сухая. Нередко в углах рта появляются трещины, развивается ангулярный стоматит. Характерные изменения претерпевает и язык: сосочки сглаживаются, язык становится лакированным или малиновым.

С помощью лабораторных методов исследования, как правило, обнаруживают снижение в сыворотке крови уровня негемоглобинового железа. Кроме того, для дифференциации сидеропенической дисфагии используют рентгенологические методы исследования, наблюдение в динамике, лечение exjuvantibus. Терапия включает препараты железа в сочетании с хлористоводородной кислотой, пепсином, витаминами группы В, фолиевой, аскорбиновой кислотой, применяют и симптоматическое лечение.

Поражение пищевода может протекать на фоне системных заболеваний соединительной ткани. В частности, при склеродермии мышечная оболочка и подслизистая основа пищевода подвергаются фибриноидной дегенерации, в результате чего развивается дисфагия, сопровождающаяся жжением за грудиной. Дисфагия, возможная при дерматомиозите, обычно связана с поражением мышц глотки.

Возможной, но крайне редкой причиной дисфагии является сдавление пищевода извне, как, например, в результате аномалии правой подключичной артерии, околопищеводной грыжи, лимфомы, аневризмы аорты, перикардиального выпота, эмпиемы, абсцесса легких, рака бронхов, гиперостоза шейных позвонков, увеличения щитовидной железы, туберкулезного поражения лимфатических узлов средостения, ретростернального зоба, увеличения левого желудочка сердца. Некоторые образования, сдавливающие пищевод извне, можно обнаружить с помощью обзорной рентгенографии грудной клетки.

Лечение синдрома дисфагии требует дифференцированного подхода в связи с наличием функциональной и органической форм.

Основным методом лечения ахалазии кардии является баллонная пневмокардиодилатация. Противопоказаниями к ее применению являются портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода, выраженный эзофагит, заболевания крови, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью. В последнее время применяют дилатацию в течение 2 дней, повторяя эту процедуру 5-6 раз. Рецидив наблюдается у 10% больных. Предпринимаются также попытки введения ботулотоксина в область нижнего пищеводного сфинктера.

Хирургическое лечение проводят по следующим показаниям:

1) при невозможности проведения кардиодилатации (особенно у детей);

2) при отсутствии терапевтического эффекта от повторных курсов кардиодилатации;

3) при рано диагностированных разрывах пищевода, возникающих во время кардиодилатации;

4) при амотильной форме (III-IV стадия по Б.В. Петровскому);

5) при раке пищевода.

Хирургическому лечению подлежат 10-15% больных ахалазией.

В настоящее время применяют внеслизистую кардиомиотомию, т.е. экстрамукозную кардиотомию Геллера из абдоминального доступа: на зонде продольно рассекают мышечную оболочку терминального отдела пищевода на протяжении 8-10 см. Кардиотомию Геллера сочетают с фундопликацией по Ниссену для предупреждения развития пептического эзофагита. У 90% больных результаты операции хорошие.

Кардиопластику диафрагмальным лоскутом по Б.В. Петровскому выполняют из левостороннего трансторакального доступа. Из купола диафрагмы выкраивают прямоугольный лоскут на ножке, не рассекая пищеводного отверстия диафрагмы. На передней поверхности пищевода и кардии делают Т-образный разрез мышечного слоя до подслизистой оболочки. Поперечный разрез проходит по передней полуокружности на 6-7 см выше кардии. Вертикальный разрез должен быть продолжен на кардиальный отдел желудка. Затем мышечный слой пищевода и серозно-мышечный желудка отслаивают в стороны, кардию расширяют пальцем, вворачивая стенку желудка в просвет пищевода. В образовавшийся дефект мышц вшивают подготовленный лоскут диафрагмы. Отверстие диафрагмы, образовавшееся после выкраивания лоскута, ушивают.

Кардиопластику дном желудка производят из торакотомии в седьмом межреберье слева. Как и при предыдущей операции, мобилизуют пищевод и производят миокардиотомию. Дно желудка подшивают к краям образовавшегося дефекта в мышечной оболочке пищевода. Для предупреждения развития рефлюкс-эзофагита следует окутать дном желудка не менее 2/3 окружности пищевода. Желудок подшивают к пищеводу отдельными шелковыми швами. Из осложнений во время оперативного вмешательства следует отметить возможность ранения слизистой оболочки во время миотомии. В таких случаях слизистую оболочку зашивают и заканчивают операцию как обычно.

Лечение эзофагитов включает в себя назначение механически, химически и термически щадящей диеты. При деструктивных формах больные переводятся на парентеральное питание. При развитии стриктур решается вопрос о проведении бужирования или операции пластики пищевода.

Такая патология, как аксиальные грыжи, в случае бессимптомного течения лечения не требует. При угрозе развития осложнений (кровотечение, ущемление) параэзофагеальные грыжи подлежат оперативному лечению.

Больные с бессимптомными дивертикулами пищевода подлежат динамическому наблюдению. Больным с дивертикулами больших размеров, а также с выраженными клиническими симптомами и развившимися осложнениями показано хирургическое лечение.

Хирургическое лечение показано при осложнениях дивертикула пищевода (дивертикулит, изъязвление, свищи, кровотечение, рак и др.). При фарингоэзофагеальном дивертикуле в настоящее время выполняют только дивертикулэктомию из шейного доступа как наиболее радикальное вмешательство при этом заболевании.

При бифуркационных и эпифрекальных дивертикулах производят дивертикулэктомию или инвагинацию дивертикула. Дивертикулэктомию выполняют из правостороннего торакального доступа. Уточняют область локализации дивертикула и рассекают медиастинальную плевру. Пищевод выделяют лишь настолько, чтобы можно было выполнить операцию. Брать его на держалку в большинстве случаев нет необходимости. Дивертикул выделяют из окружающих тканей до шейки и иссекают. Отверстие в пищеводе ушивают, накладывают отдельные швы на медиастинальую плевру. Если мышечная оболочка пищевода выражена слабо, то требуется пластическое укрытие швов, которое лучше всего сделать лоску-

том диафрагмы. Инвагинация дивертикула чаще дает рецидивы и поэтому применяется лишь при небольших дивертикулах, главным образом при сочетанных операциях (например, при наличии эпифренального дивертикула и грыжи пищеводного отверстия).

Ситуационная задача № 1

Больная, 24 лет, в течение 2 лет страдает интермиттирующей дисфагией. Она возникает, как правило, после переутомления и нервного напряжения. В период дисфагии отмечается умеренная боль в эпигастрии. Рвоты нет. Аппетит сохранен. Общее состояние удовлетворительное (рис. 24).

Ваш предварительный диагноз? Составьте план обследования.

Ситуационная задача № 2

Больной, 53 лет, жалуется на периодическую дисфагию на протяжении последних 2 лет. Пищу приходится запивать большим количеством воды. Около 1,5 мес назад в области шеи слева заметил припухлость, которая то увеличивается, то уменьшается. Это заставило больного обратиться к врачу (рис. 25).

Каковы предварительный диагноз и план обследования?

Рис. 24

Рис. 25

Ситуационная задача № 3

Больного, 60 лет, беспокоят боли за грудиной и по ходу позвоночника, отрыжка воздухом и пищей с неприятным запахом. Умеренная отрыжка воздухом существует давно. Иногда во время приема пищи отмечал тяжесть за грудиной и в межлопаточном пространстве. В последнее время стали постоянными отрыжка воздухом и пищей с неприятным запахом, ощущение инородного тела за грудиной, периодически в течение нескольких часов наблюдаются нарушения глотания и прохождения пищи по пищеводу. После искусственно вызванной рвоты эти явления проходят. В рвотных массах - пища с дурным запахом (рис. 26).

Каковы предварительный диагноз, план обследования и лечебная тактика?

Рис. 26

Ситуационная задача № 4

Больная, 29 лет, жалуется на выраженную дисфагию (проходит только вода), общую слабость, похудение, повышенную саливацию. Год назад с суицидальной целью выпила уксусную эссенцию. Первая помощь была оказана дома, затем в стационаре. Из больницы выписана через 1 мес в удовлетворительном состоянии, пища по пищеводу проходила свободно. Через 3 мес после выписки возникла дисфагия, которая прогрессирующе усиливается. Больная похудела на 11 кг. Рентгенологически выявлена следующая картина (рис. 27).

Ваш диагноз? Какой вид оперативного вмешательства потребуется пациентке?

Рис. 27. Рентгенограмма пищевода больной, 29 лет

Рис. 28. Рентгенограмма пищевода больной, 49 лет

Ситуационная задача № 5

Больная, 49 лет, в течение многих лет страдала выраженной изжогой, особенно по ночам, отрыжкой. Диагностировали гиперацидный гастрит. Консервативное лечение не помогало. Периодически к изжоге присоединялись боли за грудиной, усиливающиеся при прохождении пищи. Иногда во время усиления изжоги и загрудинных болей отмечалась дисфагия. Результат рентгенологического исследования представлен на рис. 28.

Ваш диагноз, план обследования и лечения?

Тестовые задания

1. Какие операции применяются при дивертикулах пищевода:

1) резекция сегмента пищевода;

2) дивертикулэктомия;

3) операция Добромыслова-Торека;

4) инвагинация дивертикула;

5) резекция нижней трети пищевода и кардии.

2. При осложненных скользящих (аксиальных) грыжах пищеводного отверстия диафрагмы показано хирургическое лечение. Укажите вмешательство, которое является операцией выбора:

1) крурорафия;

2) резекция кардии;

3) стволовая ваготомия;

4) фундопликация по Ниссену;

5) фиксация пищевода к передней брюшной стенке.

3. Хирургическое лечение больного с кардиоспазмом показано:

1) при отсутствии эффекта от кардиодилатации;

2) при разрыве пищевода во время кардиодилатации;

3) при застойном эзофагите;

4) при ночной регургитации;

5) при выявлении признаков малигнизации.

4. Больной, 30 лет, длительное время страдает от болей за грудиной с иррадиацией в межлопаточное пространство. Боли усиливаются во время еды. Отмечает постоянные отрыжку и изжогу, которые резко усиливаются при горизонтальном положении. Во время изжоги появляются или усиливаются боли за грудиной и в области мечевидного отростка. ЭКГ в норме.

Ваш диагноз:

1) стенокардия;

2) рефлюкс-эзофагит (рефлюксная болезнь пищевода);

3) эзофагоспазм;

4) язва кардиального отдела желудка;

5) рак пищевода.

5. Бужирование пищевода после острого ожога следует начинать:

1) на 1-2 сут;

2) на 8-9 сут;

3) через 3 нед;

4) через 1 мес;

5) после возникновения стойкой дисфагии.

6. Какие методы исследования показаны для выявления дивертикула пищевода:

1) рентгенография пищевода с барием;

2) медиастиноскопия;

3) электрокимография;

4) эзофагоманометрия;

5) эзофагоскопия.

7. Показанием к операции при кардиоспазме является:

1) отсутствие стойкого эффекта от кардиодилатации (при повторных курсах лечения);

2) разрыв пищевода при кардиодилатации;

3) невозможность провести кардиодилататор в кардию;

4) эзофагит;

5) сегментарный спазм пищевода.

8. При дивертикулах пищевода применяются следующие операции:

1) резекция сегмента пищевода с дивертикулом и наложением пищеводно-пищеводного анастомоза конец в конец;

2) иссечение дивертикула с пластикой стенки пищевода лоскутом диафрагмы;

3) дивертикулэктомия;

4) инвагинация дивертикула;

5) операция Добромыслова-Торека.

9. У больного, 54 лет, при рентгенологическом исследовании грудной полости в заднем средостении обнаружены петли толстой кишки. Оба купола диафрагмы и желудок на обычном месте.

Ваш диагноз:

1) грыжа Ларрея;

2) скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

3) параэзофагеальная грыжа;

4) релаксация диафрагмы;

5) травматическая грыжа диафрагмы.

10. Укажите симптомы, чаще всего встречающиеся при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы:

1) изжога;

2) боль за грудиной;

3) симптом «башмачного шнурка»;

4) перемежающаяся кишечная непроходимость;

5) мелена.

11. Какие осложнения возможны при кардиоспазме:

1) острый бронхит;

2) пневмония;

3) флегмона шеи;

4) застойный эзофагит;

5) перфорация пищевода.

12. Больная, 43 лет, жалуется на боли за грудиной и ощущение жжения, усиливающиеся после обильной еды, употребления газированной воды и в положении лежа. В положении стоя боли и жжение уменьшаются. В анализах крови - умеренная гипохромная анемия.

Ваш диагноз:

1) хронический гастрит;

2) дуоденальная язва;

3) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с явлениями рефлюкс-эзофагита;

4) рак желудка;

5) эпифренальный дивертикул пищевода.

13. Какие мероприятия показаны больному с химическим ожогом пищевода в острой фазе:

1) промывание ротовой полости, пищевода и желудка питьевой водой;

2) назначение препаратов морфия и седативных средств;

3) питье молока;

4) полное парентеральное питание;

5) введение постоянного желудочного зонда.

14. При каких условиях выявляются рентгенологически скользящие грыжи пищеводного отдела диафрагмы:

1) в положении стоя;

2) полусидячем положении;

3) положении Тренделенбурга;

4) при искусственной гипотонии двенадцатиперстной кишки;

5) в положении на боку.

15. При каких типах кардиоспазма показано хирургическое лечение:

1) при кардиоспазме с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы;

2) сохранении эффекта кардиодилатации в течение 2 лет;

3) сужении кардии с S-образным удлинением пищевода;

4) расширении пищевода более 8 см;

5) длительном течении, осложненном эзофагитом.

16. Больная, 20 лет. Около 3 мес назад выпила раствор каустической соды («по ошибке»). В настоящее время развилась быстро прогрессирующая дисфагия. Рентгенологически определяется локальная стриктура средней трети пищевода с сужением его диаметра до 2-3 мм.

Показано лечение:

1) резекция пищевода;

2) бужирование пищевода;

3) экстирпация пищевода;

4) пластика пищевода (желудком, тонкой или толстой кишкой);

5) гастростомия.

17. Какие методы исследования наиболее информативны при диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

1) УЗИ органов брюшной полости;

2) рентгенография пищевода и желудка с барием;

3) рентгеноскопия пищевода и желудка в положении Тренделенбурга;

5) рентгеноскопия пищевода и желудка в вертикальном положении пациента;

6) эзофагоманометрия.

18. Какие операции применяются при дивертикулах пищевода:

1) резекция пищевода;

2) дивертикулэктомия;

3) операция Добромыслова-Торека;

4) инвагинация дивертикула;

5) резекция 1/3 пищевода и кардии.

19. Какие из перечисленных симптомов характерны для кардиоспазма:

1) обильная рвота желудочным содержимым;

2) срыгивание во время еды;

3) избирательная дисфагия для некоторых продуктов и жидкостей (яблоки, апельсины, газированная вода и др.);

4) парадоксальная дисфагия;

5) рвота непереваренной пищей.

20. Какие из перечисленных методов лечения кардиоспазма следует применить при стойком и длительном течении заболевания:

1) медикаментозный;

2) гипносуггестивный;

3) кардиодилатацию;

4) оперативный.

21. Укажите симптомы, чаще всего встречающиеся при аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы:

1) изжога;

2) боль за грудиной;

3) мелена;

4) кишечная непроходимость;

5) отрыжка.

22. Какие методы исследования применяются для диагностики кардиоспазма:

1) рентгенологическое исследование пищевода;

2) зондирование пищевода;

3) эзофагоманометрия;

4) медиастиноскопия;

5) эзофагоскопия;

6) все перечисленное;

7) ничего из перечисленного.

23. Какие из перечисленных симптомов характерны для кардиоспазма:

1) длительно существующая интермиттирующая дисфагия;

2) ночная регургитация;

3) изжога;

4) резкое прогрессирующее похудение;

5) парадоксальная дисфагия;

6) все перечисленное;

7) ничего из перечисленного.

24. Какие осложнения возможны при рубцовой стриктуре пищевода:

1) хронический эзофагит;

2) кровотечение;

3) рак пищевода;

4) полипоз пищевода;

5) перфорация пищевода.

25. У больной, 50 лет, внезапно возникла острая дисфагия, сопровождающаяся резкой болью за грудиной. Возможной причиной является:

1) межреберная невралгия;

2) стенокардия;

3) ущемленная параэзофагеальная грыжа;

4) рефлюкс-эзофагит;

5) грыжа Ларрея.

26. Больная, 36 лет, отмечает появление загрудинных болей, которые иррадиируют в левую половину грудной клетки и сопровождаются затрудненным прохождением пищи по пищеводу. На ЭКГ: снижение зубца Т, незначительные диффузные изменения миокарда, ритм синусовый. При рентгенологическом исследовании пищевод и кардия желудка без особенностей, газовый пузырь желудка в виде «песочных часов», часть его располагается над уровнем диафрагмы.

Установите диагноз:

1) диафрагмальная грыжа Ларрея-Морганьи;

2) диафрагмальная грыжа Богдалеха;

3) параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

4) субтотальная скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

5) релаксация левого купола диафрагмы.

27. Больной жалуется на повышенную саливацию, ощущение царапанья в горле, неловкость при глотании, кашель. Периодически после еды появляются дисфагия и припухлость на шее. Иногда, чтобы проглотить пищу, приходится принимать вынужденные положения, при этом слышны булькающие звуки, а припухлость исчезает. Установите диагноз:

1) инородное тело в верхней трети пищевода;

2) опухоль верхней трети пищевода;

3) киста шеи;

4) глоточно-пищеводный дивертикул;

5) пищеводно-бронхиальный свищ.

Демонстрационный материал

1. Рентгенограммы.

2. Рентгеновские томограммы.

3. Эндоскопическое исследование пищевода.

4. Бужирование пищевода.

5. Дилатация пищевода.

6. Учебные видеофильмы.

7. Посещение диагностических кабинетов.

ТЕМА № 5

СИНДРОМ ДИСФАГИИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ПИЩЕВОДА

Цель обучения

После проведения занятия по данной теме студент должен знать: - основные симптомы опухолевых заболеваний пищевода, выявляемые при расспросе, осмотре и изучении данных лабораторно-инструментального обследования;

- дифференциально-диагностические признаки дисфагии при различных опухолевых заболеваниях пищевода;

- показания и противопоказания к плановому и экстренному хирургическому вмешательству;

- принципы ведения больного в предоперационном и послеоперационном периодах;

- варианты хирургических вмешательств, основные этапы операций, определять наиболее оптимальный метод вмешательства для конкретного пациента;

- схему и правила заполнения истории болезни.

После проведения занятия по данной теме студент должен уметь:

- определять показания и противопоказания к хирургическому вмешательству при опухолевых заболеваниях пищевода;

- разрабатывать план операции и возможные ее варианты;

- формулировать и обосновывать клинический диагноз в соответствии с МКБ-10;

- оценивать эффективность проведенного хирургического лечения;

- разрабатывать комплекс мер первичной и вторичной профилактики заболеваний и их осложнений;

- оценивать трудоспособность пациента, прогноз для жизни;

- формулировать выписной диагноз пациента с учетом данных гистологических исследований.

После проведения занятия по данной теме студент должен владеть:

- оценками состояния здоровья населения различных возрастно-половых и социальных групп;

- методами общего клинического обследования пациентов с синдромом дисфагии при опухолевых заболеваниях пищевода;

- интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики у пациентов с синдромом дисфагии при опухолевых заболеваниях пищевода;

- алгоритмом постановки предварительного диагноза пациентам с синдромом дисфагии при опухолевых заболеваниях пищевода;

- алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза пациентам с синдромом дисфагии при опухолевых заболеваниях пищевода;

Взаимосвязь целей обучения с целями обучения других дисциплин представлена на схемах 9, 10.

Информационная часть

В патогенезе дисфагии при заболеваниях пищевода важное значение имеет эзофагоспазм, вызываемый раздражением измененного участка слизистой оболочки пищевода пищевым комком. Об этом свидетельствует, например, тот факт, что даже при механических нарушениях проходимости пищевода (рубцовом стенозе, раке) дисфагия обычно возникает раньше, чем выявляется существенное механическое препятствие прохождению пищи.

При заболеваниях глотки и органических поражениях нервной системы дисфагия обычно сочетается с другими субъективными и объективными симптомами, облегчающими распознавание основной болезни. При истерическом неврозе, а также на ранних стадиях некоторых заболеваний пищевода (в т.ч. опухолей) дисфагия может быть единственным субъективным проявлением болезни, и различение функциональной дисфагии и дисфагии органической природы может представлять значительные трудности. Обычно учитывают, что функциональная дисфагия характеризуется эпизодическим возникновением или перемежающимся течением и провоцируется проглатыванием не столько плотной, сколько раздражающей, например горячей или холодной, пищи (невротическая дисфагия может наблюдаться при проглатывании жидкой пищи и даже воды, но отсутствовать при глотании плотной пищевой массы). Степень функциональной дисфагии со временем обычно не изменяется. Для органической характерны отсутствие ремиссий и зависимость от плотности принимаемой пищи. Запивание пищи водой обычно приносит облегчение.

Дисфагия - частый симптом поражения пищевода и один из немногих прямых, настораживающих симптомов онкогастроэнте-

Схема 9. Взаимосвязь целей обучения данной и других дисциплин

Схема 10. Взаимосвязь целей обучения по данной и ранее изученным темам

рологии. В связи с этим все больные с дисфагией должны быть тщательно обследованы с целью установления конкретной причины ее развития. В числе современных инструментальных методов, позволяющих в большинстве случаев установить причину дисфагии, - рентгенография со взвесью бария, эзофагогастроскопия с биопсией и цитологическим исследованием взятого материала, эзофаготонометрия, внутрипищеводная рН-метрия, сцинтиграфия пищевода, эндосонография пищевода. Приведенные методы исследования

перечислены в том порядке, в котором они должны проводиться больным, впервые обратившимся по поводу дисфагии.

Сопутствующие дисфагии симптомы имеют важное диагностическое значение. Резко выраженное снижение массы тела, часто не пропорциональное степени тяжести дисфагии, характерно для рака пищевода. Хриплый голос, возникающий на фоне существовавшей ранее дисфагии, может указывать на вовлечение в процесс гортанного возвратного нерва при распространении рака пищевода за его пределы. Икота может свидетельствовать об онкологическом заболевании в дистальном отделе пищевода. Рвота, сочетающаяся с дисфагией и облегчающая неприятные ощущения распирания за грудиной при пассаже пищи по пищеводу, характерна для органического поражения дистального отдела пищевода (кардиоэзофагеального рака, ахалазии кардии, стриктуры пищевода и т.д.). Объем рвотных масс зависит от уровня обтурации пищевода: чем он дистальнее, тем больше рвотных масс.

Непродолжительная преходящая дисфагия может быть обусловлена воспалительным процессом. Ее сочетание с болезненным глотанием (одинофагией) позволяет предположить наличие эзофагита, возможно кандидозного или герпетического, встречающегося у онкологических больных или пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию.

Дисфагия может развиваться как при доброкачественных, так и при злокачественных новообразованиях пищевода. Внутрипросветные опухоли могут быть как эпителиальными (аденомами, папилломами), так и неэпителиальными (лейомиомами, фибромами, липомами, гемангиомами и др.). Внутристеночные (интрамуральные) опухоли всегда являются неэпителиальными. Доброкачественные опухоли пищевода (особенно при их небольших размерах) во многих случаях протекают бессимптомно. Опухоли больших размеров, а также изъязвленные опухоли вызывают дисфагию, боли в грудной клетке, срыгивание и могут стать причиной пищеводно-желудочного кровотечения.

Ведущей жалобой больных злокачественными опухолями, в общей структуре которых основную часть (более 95%) занимают плоскоклеточный рак и аденокарцинома пищевода, служит дисфагия. Однако данный симптом появляется при сужении более чем на 2/3 просвета пищевода, поэтому не является ранним. Жалобы больных могут быть сосредоточены на общих симптомах: слабости, утомляемости, снижении работоспособности, прогрессирующем похудении. В ряде случаев эти симптомы наблюдаются раньше местных, указывающих

на поражение пищевода. При значительном стенозировании пищевода присоединяются регургитация и пищеводная рвота (иногда с прожилками крови), способные, в свою очередь, вызвать аспирационные осложнения. При изъязвлении опухоли возникают боли в грудной клетке и одинофагия. Прорастание опухоли в трахею и крупные бронхи проявляется мучительным кашлем и стридорозным дыханием. При возникновении пищеводно-бронхиального или пищеводно-трахеального свищей кашель возникает при приеме пищи. В таких случаях нередко развиваются аспирационные пневмонии и абсцессы легких. При прорастании опухолью возвратного гортанного нерва присоединяется охриплость голоса. Поражение симпатического ствола обусловливает появление на пораженной стороне синдрома Горнера (птоз, миоз, энофтальм), а вовлечение в процесс диафрагмального нерва сопровождается нарушением экскурсии диафрагмы и возникновением икоты. При объективном обследовании пациентов на ранних стадиях рака пищевода изменений чаще не обнаруживается. У больных с далеко зашедшими стадиями опухоли обращают на себя внимание бледная окраска кожных покровов, часто с землистым оттенком, возможны неприятный запах изо рта вследствие распада опухоли, увеличение лимфатических узлов шеи, в ряде случаев асцит (как признак метастатического поражения печени).

Решающая роль в диагностике новообразований принадлежит инструментальным методам обследования. При рентгенологическом обследовании внутрипросветные доброкачественные опухоли дают картину округлого дефекта наполнения с четкими очертаниями и без нарушений перистальтики стенки пищевода в месте опухоли, а интрамуральные опухоли выглядят как краевой дефект наполнения с ровными краями и сохраненными складками слизистой оболочки над опухолью. Злокачественная опухоль с экзофитным ростом и распадом с изъязвлением выявляется по дефекту наполнения с неровными, «изъеденными» краями. При эндофитном (инфильтративном) росте определяется плоский дефект наполнения, циркулярно суживающий просвет пищевода. Стенка пищевода над этим участком становится ригидной. Дополнительно могут проводиться компьютерная томография и эндосонография. Важным методом диагностики новообразований пищевода является эзофагогастроскопия с биопсией. При экзофитном росте определяется бугристая опухоль, выступающая в просвет пищевода, кровоточащая при контакте. При эндофитном росте отмечается ригидность стенки пищевода в месте поражения, а при изъязвлении опухоли - язвы неправильной формы

с бугристыми, неровными краями. В тех случаях, когда опухоль располагается интрамурально, а ее доброкачественный характер не вызывает сомнений, выполнение биопсии не рекомендуется, так как это вызывает развитие спаек между слизистой оболочкой и опухолью и затрудняет последующее оперативное вылущивание опухоли.

Рентгенография - первичный, скрининговый метод, ее нужно выполнять после глотка сначала жидкой, а затем густой взвеси бария, при необходимости в горизонтальном положении.

Эзофагогастроскопию с обязательным осмотром кардиального отдела желудка также выполняют всем больным при отсутствии противопоказаний.

Тонометрию проводят в обязательном порядке перед проведением внутрипищеводной рН-метрии для определения уровня установки зондов, она позволяет определить наличие и характер двигательных нарушений пищевода, измерить давление в области нижнего пищеводного сфинктера для исключения ахалазии кардии.

Внутрипищеводная рН-метрия - наиболее значимый метод в современной диагностике ГЭРБ. Показатели внутрипищеводного рН, составляющие в норме 7,0, снижаются при каждом эпизоде гастроэзофагеального рефлюкса ниже 4,0. Подсчитываются также их общая частота и продолжительность.

Сцинтиграфия пищевода на практике имеет ограниченное использование, но она позволяет оценить состояние моторной функции пищевода, тонус нижнего пищеводного сфинктера. Проводят исследование с меченым технецием (^99mTc). В норме около 90% максимального объема проглоченной стандартной пищи, меченной радиоактивным изотопом, должно эвакуироваться из пищевода в желудок в течение 10 с. Увеличение этого времени, так называемый замедленный пищеводный клиренс, свидетельствует об уменьшении перистальтической активности стенки пищевода и может отмечаться, например, у больных системной склеродермией.

Эндосонография позволяет судить о состоянии всех слоев стенки пищевода и окружающих его органов средостения, помогает выявить опухоли пищевода (особенно расположенные в подслизистом слое) и оценить состояние регионарных лимфатических узлов, что важно при решении вопроса об оперативном лечении. Метод представляет собой ультразвуковое исследование, выполняемое с помощью введения ультразвукового датчика в пищевод при эзофагоскопии.

Диагноз полипа пищевода служит показанием к операции по его удалению из-за опасности малигнизации и кровотечения.

Малигнизация полипов (даже небольших) наблюдается нередко. Хирургическое вмешательство показано также при интрамуральных опухолях вследствие возможных осложнений - малигнизации, сдавления окружающих органов, а при кистах - их нагноения и перфорации. Исключение могут составить только небольшие интрамуральные опухоли с подтвержденной доброкачественностью или в случае, когда хирургическое лечение представляет значительный риск в связи с сопутствующими заболеваниями. В таких ситуациях показано динамическое наблюдение.

Оперативное вмешательство при полипах и интрамуральных опухолях различно. При полипах небольших размеров на тонкой, длинной ножке можно удалить опухоль через эзофагоскоп специальной петлей с коагуляцией ножки для предупреждения кровотечения. Полипы на широком основании иссекают с последующим укреплением линии шва лоскутом диафрагмы на ножке. Основным принципом хирургического лечения доброкачественных интрамуральных опухолей и кист пищевода является применение органосохраняющих операций, т.е. их энуклеации. Опухоль почти всегда удаляют без повреждения слизистой оболочки пищевода. В случае случайного повреждения слизистой оболочки разрыв необходимо ушить двухрядными швами. Отдаленные результаты операций хорошие.

Лечение рака пищевода в значительной мере зависит от локализации опухоли. Так, рак шейного и верхнегрудного отделов пищевода, расположенный выше дуги аорты, протекает чрезвычайно неблагоприятно: рано прорастает в окружающие органы и дает метастазы. Неудовлетворительные результаты операций заставили хирургов отказаться от резекции пищевода у этих больных в пользу лучевой терапии. На начальных стадиях рака этих отделов пищевода можно и нужно выполнять радикальную операцию.

В ряде случаев лучевая терапия позволяет перевести опухоль из сомнительно резектабельной в резектабельную. При раке среднегрудного отдела пищевода, как правило, выполняют экстирпацию пищевода по Добромыслову-Тореку. В отдельных случаях у крепких молодых людей допустима одномоментная операция типа Суита с наложением высокого пищеводно-желудочного анастомоза. При раке нижнегрудного отдела пищевода выполняют резекцию пищевода и накладывают пищеводно-желудочный анастомоз.

Послеоперационная летальность при одномоментных операциях очень высока и достигает 30%. В настоящее время при раке среднегрудного отдела большинство хирургов склоняются в пользу

двухмоментной операции: вначале это экстирпация пищевода по Добромыслову-Тореку, а затем (спустя 3-6 мес), когда больной достаточно окрепнет, - пластика пищевода тонкой или толстой кишкой. Пластику пищевода в данном случае следует делать наиболее простым и безопасным способом, т.е. предгрудинно.

Показания к операции. При решении вопроса об оперативном лечении следует учитывать, что операция при раке пищевода чрезвычайно сложна, травматична и, несмотря на прогресс хирургии, анестезиологии и реаниматологии, сопровождается высокой летальностью. Следует различать два понятия - операбельность и резектабельность. Под операбельностью понимают возможность оперировать больного. Неоперабельными больные при раке пищевода бывают по двум причинам:

1) вследствие распространенности очага поражения (наличие отдаленных метастазов, эзофаготрахеального свища и др.);

2) вследствие общих противопоказаний к тяжелой операции (преклонного возраста больных в сочетании с «дряхлостью», сердечно-легочной недостаточностью и др.).

Резектабельность - это возможность удалить опухоль. Возможность или невозможность ее удаления обычно становится ясной только во время операции. Таким образом, больной может быть вполне операбелен, но опухоль может оказаться нерезектабельной.

Ситуационная задача № 1

Больной, 58 лет, поступил в клинику с жалобами на нарушение глотания и прохождения пищи по пищеводу, возникшее 4 мес назад. С трудом проходит и кашицеобразная пища. Отмечаются повышенная саливация, регургитация. Аппетит сохранен. За время болезни потерял 6 кг (рис. 29).

Ваши предварительный диагноз, план обследования и лечебная тактика?

Ситуационная задача № 2

Больной, 52 лет, поступил с жалобами на дисфагию. Заболевание существует в течение нескольких лет. При рентгенологическом исследовании пищевода с бариевой взвесью в стенке пищевода выявляется ограниченный дефект наполнения с гладкими контурами и неизмененной слизистой оболочкой (рис. 30, а). Эзофагоскопия подтвердила

Рис. 29 (см. также цв. вклейку)

Рис. 30 (см. также цв. вклейку). Рентгенограмма пищевода (а) и удаленное новообразование (б) у больного, 52 лет

наличие подслизистой опухоли пищевода (рис. 30, б). Биопсия противопоказана из-за возможного повреждения слизистой оболочки, что в дальнейшем осложнит оперативное лечение и увеличит продолжительность госпитального периода.

Какая операция показана данному пациенту?

Тестовые задания

1. Какие методы лечения при раке средней трети пищевода считаются радикальными:

1) операция Добромыслова-Торека;

2) экстирпация пищевода с одномоментной эзофагопластикой из желудочной трубки или сегмента кишки;

3) резекция сегмента пищевода;

4) лучевая терапия;

5) химиотерапия.

2. Какие клинические признаки встречаются при доброкачественных новообразованиях пищевода:

1) дисфагия;

2) потеря массы тела;

3) ощущение инородного тела в пищеводе;

4) изжога;

5) ноющая боль в подложечной области.

3. Доброкачественными новообразованиями пищевода могут быть:

1) миомы;

2) фибромы;

3) липомы;

4) меланомы;

5) ангиомы.

4. Ранними клиническими проявлениями рака пищевода являются:

1) дисфагия;

2) потеря массы тела;

3) загрудинная боль;

4) ощущение жжения при проглатывании пищи;

5) отсутствие аппетита.

5. Больной, 64 лет. На фоне полного благополучия 2 мес назад появились постепенно нарастающая дисфагия, слюнотечение, кашель без видимой причины, ощущение жжения за грудиной при проглатывании пищи, ноющая боль за грудиной, особенно по ночам. Аппетит

не нарушен. Общий анализ крови без отклонений от нормы. Похудел за 2 мес на 2-3 кг.

Предполагаемый диагноз:

1) рефлюкс-эзофагит;

2) лейомиома пищевода;

3) кардиоспазм;

4) рак пищевода;

5) ценкеровский дивертикул пищевода.

6. Злокачественные опухоли пищевода:

1) наиболее часто являются аденокарциномами;

2) чаще встречаются у пациентов мужского пола;

3) чаще поражают верхнюю треть пищевода;

4) обычно метастазируют лимфогенно;

5) могут успешно лечиться с помощью лучевой терапии.

7. Рак пищевода:

1) редко ороговевающий;

2) проявляется в виде прогрессирующей дисфагии;

3) обычно поражает среднюю треть пищевода;

4) чаще развивается у мужчин;

5) редко распространяется гематогенно.

8. Какие методы исследования наиболее информативны для диагностики доброкачественных новообразований пищевода:

1) рентгенография пищевода с барием;

2) эзофагоманометрия;

3) эзофагоскопия;

4) электрокимография;

5) эхография.

9. Какой метод применяется при лечении доброкачественных новообразований пищевода:

1) экстирпация пищевода;

2) энуклеация опухоли пищевода;

3) резекция сегмента пищевода;

4) лучевая терапия;

5) химиотерапия.

10. Какие методы исследования применяются для подтверждения диагноза рака пищевода:

1) рентгенологический;

2) эзофагоманометрия;

3) эзофагоскопия с биопсией;

4) медиастиноскопия с биопсией;

5) рентгенокимография.

11. Что из перечисленного характерно для рака пищевода:

1) преходящая дисфагия;

2) пик заболеваемости приходится на 40-50 лет;

3) диагноз устанавливают с помощью рентгенографии пищевода с барием;

4) может диагностироваться эндоскопически;

5) может потребоваться исследование бронхов.

12. Рак пищевода:

1) чаще развивается у мужчин, чем у женщин;

2) наиболее часто приводит к развитию аденокарциномы;

3) обычно проявляется дисфагией с трудно устанавливаемым уровнем поражения;

4) наиболее часто развивается в верхней трети пищевода;

5) связан со злоупотреблением алкоголем и курением.

13. Выберите опухоль, чаще выявляемую с пищеводом Барретта:

1) эпидермоидный рак;

2) мукоэпидермоидный рак;

3) мелкоклеточный рак;

4) аденокарцинома;

5) аденокистозный рак.

Демонстрационный материал

1. Рентгенограммы.

2. Рентгеновские томограммы.

3. Эндоскопическое исследование пищевода.

4. Бужирование пищевода.

5. Дилатация пищевода.

6. Учебные видеофильмы.

7. Посещение диагностических кабинетов.