Рекомендуемая схема лабораторной диагностики коклюша/паракоклюша

Методы	1 - 2 недели от начала заболевания	3 - 4 недели	Более 4 недель
Категории обследуемых	Без лечения АБ	на фоне АБ	Без лечения АБ	на фоне АБ	без лечения или с ним
Непривитые дети до 1 года	БМ, ПЦР	ПЦР	БМ, ПЦР	ПЦР, серология	Серология
Непривитые дети старше 1 года	БМ, ПЦР	ПЦР	ПЦР, серология, (БМ)	Серология (ПЦР)	Серология
Привитые дети, подростки, взрослые	ПЦР, БМ	ПЦР	ПЦР, серология, (БМ)	Серология (ПЦР)	Серология
БМ – бактериологический метод. АБ – антибактериальная терапия. Эффективность метода, указанного в скобках, у данной группы пациентов существенно снижается.

 

Инструментальные исследования:

· рентгенография органов грудной клетки (выявляются признаки эмфиземы легких: горизонтальное стояние ребер, повышенная прозрачность легочных полей, низкое расположение и уплощение купола диафрагмы, при осложнениях – наличии симптомов пневмонии,ателектазы);

· МРТ или КТ при субарахноидальных и внутрижелудочковых кровоизлияниях;

· ЭЭГ при энцефалопатии.

 

2) Диагностический алгоритм:[1,2] (смотрите пункт 9, подпункт 2).

 

3) Перечень основных диагностических мероприятий:

· ОАК;

· ОАМ;

· рентгенография органов грудной клетки;

· определение в крови антител класса M (в ранние сроки) и G (в поздние сроки болезни) методом ИФА илиРПГА с коклюшным и паракоклюшным антигенами(4^х кратное и более нарастание титра специфических анти­тел в парных сыворотках);

· бактериологическое исследованиеслизи с задней стен­ки глотки накоклюш и паракоклюш;

· исследование слизи с задней стенки глотки на антигеныкоклюша и паракоклюша методомПЦР.

 

4) Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

· коагулограмма (при геморрагическом синдроме);

· МРТ или КТ при субарахноидальных и внутрижелудочковых кровоизлияниях;

· ЭЭГ при энцефалопатии.

5) Тактика лечения:[1,2,3,9 ] смотрите п9.4

Немедикаментозное лечение:

Режим:

• госпитализация в Мельцеровский бокс;

• для пациентов с нетяжелыми формами коклюша щадящий режим (с уменьшением

отрицательных психоэмоциональных и физических нагрузок). Обязательными являются индивидуальные прогулки. Благоприятным считается пребывание больного в атмосфере свежего чистого прохладного и влажного воздуха. Оптимальной для прогулок является температура от +10 до –5°С. Продолжительность от 20–30 мин до 1,5–2 ч. Прогулки при температуре ниже –10–12°С нежелательны).

Диета: должна включать продукты, богатые витаминами, и соответствовать возрасту. Приказ 172 от 31 марта 2011 года. «Карманный справочник по оказанию стационарной помощи детям. Схема 16». Рекомендации по питанию здорового и больного ребенка. Дробное теплое питье. Молочно-растительная диета.

При тяжелых формах коклюша пищу дают в небольших количествах и с меньшими интервалами, желательно после приступа кашля. Если рвота возникает после приема пищи, следует докармливать ребенка небольшими порциями через 10–15 мин после рвоты.

Медикаментозное лечение:

При средней степени тяжести коклюша:

• для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5^оС назначается парацетамол 10- 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех днейчерез рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в суткичерез рот;[УД – А]

• сцелью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1-2 мг/кг в сутки через рот или парентерально два раза в сутки в течение 5- 7 дней;[УД – В]

• этиотропная терапия –мидекамицин 20- 40 мг/кг в сутки через рот 3 раза в день в течение 7 дней илиазитромицин в первые сутки 10мг/кг, далее еще четыре дня 5мг/кгчерез рот один раз в день или амоксициллин+ клавулановая кислота 40 мг/кг в сутки через рот 3 раза в день в течение 7- 10 дней или ампициллин 100мг/кг в/м, 3 раза в день в течение 7-10днейили цефуроксим 50-100 мг/кг в/м 3 раза в день в течение 7- 10 дней; [УД – А]

• патогенетическая терапия: для улучшения бронхиальной проходимости, а также для понижения венозного давления в малом круге кровообращения – аминофиллин внутрь либо парентерально (при обструктивном синдроме) 4–5 мг/кгв сутки3 раза в день в течение 7 дней;

• с целью уменьшения количества приступов кашля и их продолжительности –нейроплегические средства: диазепам 0,5% - по 0,2-0,5 мг/кг в/м; или в/в; или ректально или внутрь, как правило, перед ночным и дневным сном. Доза подбирается индивидуально: достаточная, если после введения препарата ребенок засыпает через 10–15 минут и дневной сон продолжается не менее 2,5–3 часа, а ночной 6–8 часов,длительность курса 6-7 дней.В качестве противокашлевого средства применяют бутамират-от 2месяцев до 12месяцев – по 10 капель, от 12месяцев до 3лет – по 15 капель, от 3лет и старше – по 20 капельчерез каждые 6 часов в течение7–10 дней.
При употреблении сиропа бутамират - от 3 до 6лет – 5мл (до трех лет сироп не применяется!), от 6 до 12лет – 10мл, от 12лет и старше – 15мл 3 раза/сут в течение 7–10 дней. [УД – С]
При тяжелой степени тяжести коклюша:

• для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5⁰С назначается парацетамол 10- 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в суткичерез рот; [УД – А]
• с целью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1 - 2 мг/кг в сутки через рот или парентерально два раза в сутки в течение 5- 7 дней;[УД – В]

Этиотропная терапия: [УД – А]

ампициллин 100 мг/кг в/м 3 раза в день в течение 7-10 дней;

или

цефуроксим 50-100 мг/кг в/м 3 раза в день в течение 7-10 дней;

или

мидекамицин 20-40 мг/кг в сутки через рот 3 раза в день в течение 7 дней;

или

азитромицин в первые сутки 10мг/кг, далее еще четыре дня 5мг/кг через рот, один раз в день;

или

амоксициллин+ клавулановая кислота 40 мг/кг в сутки через рот 3 раза в день втечение 7- 10 дней.

Патогенетическая терапия:

Для улучшения бронхиальной проходимости, а также для понижения венозного давления в малом круге кровообращения – аминофиллин внутрь либо парентерально (при обструктивном синдроме) 4–5 мг/кг в сутки 3 раза в день в течение 7 дней.

С целью уменьшения количества приступов кашля и их продолжительности –нейроплегические средства: диазепам – 0,5% по 0,2-0,5 мг/кг в/м; или в/в; или ректально, как правило, перед ночным и дневным сном. Доза подбирается индивидуально: достаточная, если после введения препарата ребенок засыпает через 10–15 минут и дневной сон продолжается не менее 2,5–3 часа, а ночной 6–8 часов, длительность курса 6–7 дней. В качестве противокашлевого средства применяют бутамиратот 2месяцев до 12месяцев – по 10 капель, от 12месяцев до 3лет – по 15 капель, от 3лет и старше по 20 капель через каждые 6 часов 7–10 дней.

При употреблении сиропа бутамират - от 3 до 6лет – 5мл (до трех лет сироп не применяется!), от 6 до 12лет – 10мл, от 12лет и старше – 15мл 3 раза/сут 7–10 дней. [УД – С]

Инфузионная терапия назначается только при осложненном течении коклюша. Показанием к ее использованию является наличие токсикоза.

С целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл /кг с включением растворов: 10% декстрозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10-15 мл/кг); [УД – С]

При осложнениях со стороны центральной нервной системы (энцефалопатия) – дегидратационная терапия –фуросемид 1% – 1-2 мг/кг в сутки с интервалом 12 часов в течение 2- 3 дней[УД – В], затем ацетазоламид 0,25г – 8 - 10 мг/кг в сутки[УД – В] один раз в день по схеме: три дня ежедневно, один день перерыв, до трех- пяти курсов в сочетании с препаратами калия;

Показанием для назначения ГКС – гормонов в случаях тяжелого коклюша являются наличие: приступов кашля с апноэ, разлитого цианоза лица при приступах кашля у детей первых месяцев жизни и энцефалических расстройств.

Гидрокортизон – 5 мг/кг/сут или преднизолон из расчета 1-2мг/кг/сут (внутримышечно) 3-7 дней[УД – В];

при судорогах: [УД – С]

фенобарбитал (1-3 мг/кг в сутки);

или

диазепам – 0,5% - по 0,2- 0,5 мг/кг(в/м; в/в; ректально);

или

натрия оксибутират– 20% раствор - 50-150 мг/кг (разовая доза в/м; в/в).

противоотечная, противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия:

дексаметазон по схеме: 1 доза - 1 мг/кг, затем через каждые 6 часов - 0,2 мг/кг в сутки – 3- 5 дней;

•оксигенотерапия.

при развитии пневмонии:

цефуроксим 50-100 мг/кг/сут в/м 3 раза в день;

или

цефтриаксон50 -80 мг/кг в/ми/или в/в в сочетании с гентамицином 3-7 мг/кг/сут

или амикацином 10-15 мг/кг/сут 2 раза в день в течение 7- 10 дней.

Перечень основных лекарственных средств:

· цефуроксим 750, 1500 мг флакон;[УД – В]

· мидекамицин таблетки по 0,4,суспензия для приема внутрь в 5 мл/175 мг;[УД – А];

· азитромицин125 мг, 250 мг, 500 мг, для приема внутрь 100 мг/5 мл и 200 мг/5 мл во флаконах 20 мл;[УД – А]

· ампициллин флакон по 500 мг и 1000 мг;[УД – В]

· аминофиллин таблетки 150 мг,раствор для в/в инфузии 24 мг/мл, порошокдля приема внутрь;[УД – С]

· хлоропирамин таблетки25 мг, 20 мг/мл;[УД – В]

· ибупрофенсуспензия для приема внутрь 100мг/5мл; таблетки 200 мг;[УД – А]

· парацетамол200, 500 мг, 2,4% раствор для приема внутрь, свечи ректальные, раствор для инъекций (в 1 мл 150 мг); [УД – А]

· бутамираткапли для приема внутрь по 20 мл, сироп для приема внутрь по 100 и 200 мл;

· диазепам 0,5%раствор для инъекций по 2 мл.[УД – В]

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Дозы антибактериальных препаратов [ 1,2,4,9]

Группа	Название препарата	Путь введения	Суточная доза (кратность)	Уровень доказательности
цефалоспорины	цефтриаксон	в/м, в/в	50- 80 мг/кг (1-2)- 5- 7 дней	А
аминогликозиды	амикацин	в/м, в/в	10-15 мг/кг (2- 3) 7- 10 дней	А
гентамицин сульфат	в/м, в/в	3-7 мг/кг (2) - 7- 10 дней	А
Полусинтетические пенициллины широкого спектра действия	амоксициллин+клавулановая	в сутки через рот	40 мг/кг (3) - 7- 10 дней	А

 

· раствор декстрозы 5-10% по 200 мл, 400 мл;

· раствор натрия хлорида 0,9% по 200 мл, 400 мл;

· дексаметазон раствор для инъекций в 1 мл 0,004;

· преднизолон 30 мг/мл, 25 мг/мл;

· фуросемид 10мг/мл по 2,0 мл;

· ацетазоламид 0,25 г;

· фенобарбитал 0,05 и 0,1;

· натрия оксибутират 20%раствор для инъекций по 10 мл;

· гидрокортизон 125 мг/5 млраствор для инъекций;

· аспаркам.

 

Хирургическое вмешательство: нет.

Другие виды лечения: нет.

 

6) Показания для консультации специалистов:

· консультация окулиста при энцефалопатии (для выявления ангиопатии сосудов сетчатки, гиперемии, признаков внутричерепной гипертензии, застоя дисков зрительных нервов);

· консультация невропатолога (при судорожном синдроме);

· консультация хирурга (при грыжах).

 

7) Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:[1,2]

· наличие общих признаков опасности у детей в возрасте до 5 лет;

· острая дыхательная недостаточность 2-3 степени;

· острая сердечно-сосудистая недостаточность 2-3 степени;

· судороги;

· нарушение сознания;

· апноэ;

· ДВС–синдром.

8) Индикаторы эффективности лечения:

· купирование спастического кашля;

· нормализация лабораторных показателей;

· отсутствие и купирование осложнений.

 

9) Дальнейшее ведение: организуется контроль за выпиской и установлением диспансерного наблюдения за реконвалесцентами. Выписку больного из стационара после перенесенногококлюшапроводят после купирования спастического кашля, нормализации лабораторных показателей и при отсутствии и купировании осложнений, не ранее 25-го дня с момента появления спастического кашля.

Диспансерному наблюдению подлежат:

· реконвалесценты тяжелых форм коклюша независимо от возраста;

· дети первого года жизни;

· реконвалесценты осложненных форм коклюша (бронхолегочной системы, ЦНС и др.).

Схема осмотров детей врачами-специалистами:

· врач детский – инфекционист или ВОП – через 2, 6 и 12 месяцев после выписки;

· врач-пульмонолог через 2 и 6 месяцев;

· врач-невропатолог через 2, 6 и 12 месяцев (по показаниям проводится параклиническое обследование –ЭЭГ).

Снятие с диспансерного учета после стойкого исчезновения остаточных явлений.

14.МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ: не требуется.

15.ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ: не требуется.

16. Сокращения, используемые в протоколе:

IgG	–	иммуноглобулины класса G
IgM	–	иммуноглобулины класса М
ВОП	–	врач общей практики
ГКС	–	глюкокортикостероиды
ИФА	–	иммуноферментный анализ
КТ	–	компьютерная томография
МКБ	–	международная классификация болезней
МРТ	–	магнитно-резонансная томография
ОАК	–	общий анализ крови
ОАМ	–	общий анализ мочи
ПЦР	–	полимеразная цепная реакция
РА	–	реакция агглютинации
РПГА	–	реакция прямой гемагглютинации
РС	–	респираторно-синцитиальный
СОЭ	–	скорость оседания эритроцитов
ССС	–	сердечно – сосудистая система
ЭЭГ	–	эхоэнцефалограмма

17. Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

Ф.И.О.	Должность	Подпись
Эфендиев Имдат Муса оглы	кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей» доцент, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней и фтизиатрии. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
Баешева Динагуль Аяпбековна	доктор медицинских наук, доцент, АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, главный внештатный детский инфекционист МЗСР РК.Председатель Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
Куттыкужанова Галия Габдуллаевна	доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова» профессор, профессор кафедры детских инфекционных болезней.Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
Кенжебаева Сауле Кенжетаевна	ГККП «Городская детская инфекционная больница» Управление здравоохранения города Астаны, заместитель главного врача по лечебной работе.Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
Оспанова Зарипа Амангелдиевна	ГКП «Шымкентская городская инфекционная больница» Управление здравоохранения Южно-Казахстанской области, заместитель главного врача по лечебной работе.Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
Елубаева Алтынай Мукашевна	кандидат медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» доцент кафедры неврологии с курсами наркологии и психиатрии.
Катарбаев Адыл Каирбекович	доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» заведующий кафедрой детских инфекционных болезней.Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
Жумагалиева Галина Даутовна	–кандидат медицинских наук, доцент РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный университет им. Марата Оспанова», руководитель курса детских инфекций.Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
Бочарникова Наталья Ивановна	– КГКП «Павлодарская областная инфекционная больница» Управления здравоохранения Павлодарской области, заведующая отделением.Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
Ихамбаева Айнур Ныгымановна	АО «Национальный научный центр нейрохирургии» клинический фармаколог.

18. Конфликт интересов: отсутствует.

19. Список рецензентов: Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию.

20. Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

21.Список использованной литературы:

1. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. Москва. 2002.577-580 с.

2. Симованьян Э.М. Инфекционные болезни у детей. Справочник в вопросах и ответах – Ростов н/Д, 2000. –460-478 с.

3. Карманный справочник по оказанию стационарной помощи детям- 2015. 133-179 с.

4. Попова О. П., Петрова М. С., Чистякова Г. Г. и др. Клиника коклюша и серологические варианты коклюшного микроба в современных условиях//Эпидемиология и инфекционные болезни. 2005. № 1. С. 44–46.

5. Zouari A. The new health legacy: When pertussis becomes a heritage transmitted from mothers to infants // J. Med. Microbiol. 2011. Vol. 29, № 3. P. 613–619.

6. Centers for Disease Control and Prevention. Pertussis in other countries. 2013; http://www.cdc.gov/pertussis/countries.html.

7. World Health Organization. SAGE Working Group on Pertussis Vaccines (established March 2013). Background pper. 2014; http://www.who.int/immunization/sage/meet- ings/2014/april/1_Pertussis_background_FINAL4_web.pdf

8. Таточенко В.К. Коклюш – недоуправляемая инфекция. Вопр соврем педиат 2014; 13: 2: 78–82.

9. Николаева И. В., ЦарегородцевА.Д Коклюш: актуальные вопросы эпидемиологии, диагностики и профилактики.Российский вестник перинаталогии и педиатрии. 2015.№5. С 162-167.