Данные объективного исследования. Общее состояние средней тяжести.

Общий осмотр:

Общее состояние средней тяжести.

Положение в постели активное.

Сознание ясное.

Размер и форма головы без особенностей.

Выражение лица не представляет каких-либо болезненных процессов.

Шея обычной формы, деформация в области шеи нет.

Кожа чистая, физиологической окраски, без каких-либо высыпаний. Температура 36,6 С. Слизистые оболочки чистые, бледно-розовой окраски,без каких-либо изменений.

Лимфатические узлы визуально не увеличены. При пальпации определяются единичные в паховой области с правой стороны размером до 0,8 см в диаметре, мягкие, ровные, эластичные, болезненные, не спаянные между собой и с окружающими тканями, подвижные. Другие группы лимфоузлов (затылочные, подчелюстные, подбородочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные) не пальпируются.

Щитовидная железа не пальпируется.

Подкожно-жировая клетчатка безболезненна при пальпации, умеренно развита, распределена равномерно.

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная.

Костно – суставная система: Кости черепа правильной формы. Лопатки находятся не на одном уровне. Суставы правильной конфигурации, при пальпации безболезненны, активные и пассивные движения осуществляется в полной степени. Функции кисти – полное сгибание пальцев в кулак – 100%.

Органы дыхания:

Осмотр: Нос обычной формы и размеров, деформации мягких тканей носа нет. Состояние слизистой носа хорошее. Дыхание через нос не затруднено.

Выделений из носа нет. Гортань правильной формы, при ощупывании безболезненная.

Грудная клетка нормостенического типа, симметричная без видимых деформаций. Окружность грудной клетки – 60 см. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Эпигастральный угол – прямой. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, грудобрюшного типа. ЧДД за 1 мин – 20. Утолщений и выбуханий визуально в грудной клетке не наблюдается. Ключицы и лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

При пальпации грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон, без патологических изменений.

При сравнительной перкуссии выявляется ясный легочный звук.

При топографической перкуссии: 1) Высота стояния верхушек спереди: справа – 2 см выше уровня ключицы, слева - 2 см выше уровня ключицы,

сзади: на уровне VII шейного позвонка. 2) Ширина полей Кренига: справа – 3см, слева – 3см.

3) Нижние границы лёгких:

Топографическая линия	Правое лёгкое	Левое лёгкое
срединно-ключичная	VI ребро
передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
лопаточная	X ребро	X ребро
околоаозвоночная	XI остист. отрост.	XI остист. отрост.

При аускультации над лёгкими пуэрильного дыхания дополнительных дыхательных шумов не выслушиваются.

Сердечно – сосудистая система:

При осмотре верхушечный и сердечный толчки не визуализируются. Эпигастральная пульсация не выявляется.

При пальпации верхушечый толчок пальпируется в 4ом межреберье, шириной около 1 см на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Патологического сердечного толчка не выявлено.

Перкуссия: Границы относительной сердечной тупости: правая- правая парастернальная линия., верхняя – 2ое ребро., левая – 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Поперечный размер 6см.

Границы абсолютной сердечной тупости: правая- левая стернальная линия, верхняя – 2ой межреберный промежуток., левая – ближе к левой среднеключичной линии. Поперечный размер 1см.

Аускультация сердца:

При выслушивании сердца тоны средней громкости, ритм правильный. Добавочных шумов, тонов не выявлено.

Артериальное давление:

На правой и левой плечевых артерий - 84/55 мм.рт. ст.

Пульс одинаковый на обеих руках, с ЧСС – 90 в мин., удовлетворительного напряжения и наполнения, нормальной величины, неизменённой формы.

При обследовании периферических артерий (сонных, бедренных, подколенных, височных, тыла стопы) патологические изменения не выявлены. При исследовании вен – без особенностей.

Система пищеварения:

Углы рта симметричные, губы физиологической окраски, высыпаний и трещин на губах нет. Слизистая оболочка рта физиологической окраски. Десны физиологической окраски. Язык обычной формы и размера, располагается по средней линии, влажный, чистый. Сосочки хорошо выражены.

Формула зубов

5 4 3 2 1	1 2 3 4 5
5 4 3 2 1	1 2 3 4 5

Живот обычной формы, симметричен, грыжевых и опухолевых выпячиваний, патологической перистальтики нет. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота определяется тимпанический звук. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах, увеличенные органы, опухолевидные и грыжевые не определяются.

При глубокой скользящей методической пальпации живота по Образцову и Стражеско:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области диаметром 2 см, гладкая, как безболезненный легко смещаемый цилиндр, не урчащий.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области диаметром 3 см, мягкой, эластической консистенции, безболезненная, поверхность гладкая, урчащая.

Восходящая ободочная кишка пальпируется в области правого фланка живота в виде толстого безболезненного эластического цилиндра размером 2 см, плотноватой консистенции, без урчания.

Нисходящая ободочная кишка пальпируется в области правого фланка живота в виде толстого безболезненного эластического цилиндра размером 2 см, без урчания.

Поперечная ободочная кишка мягкой, эластической консистенции, безболезненная, легко и значительно смещается, не урчит. Размеры 2,5 см. Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы. При осмотре области печени выпячивания, деформации не выявляются.

Пальпация печени. Нижний край печени не выступает из-под края рёберной дуги, при пальпации край печени мягкий, острый, ровный, гладкий, легко, безболезненный.

Перкуторные размеры по Курлову:

· По срединно – ключичной линии - 8 см,

· По передней срединной линии – 6 см,

· По левой реберной дуге – 5 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется. Точки Джердена и Губергрица при пальпации безболезненны. Симптом Керте отрицательный.

При осмотре в области селезёнки выпячиваний и деформаций нет.

При пальпации селезёнка не определяется, область безболезненна.

Органы мочевыделения

При осмотре почек патологического изменения (гиперемия, выбухания) не выявляются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Почки не пальпируются, область пальпации безболезненна. При пальпации почечных точек спереди и сзади, верхних и нижних мочеточниковых точек болезненности нет.

При аускультации почечных артерий шумы не выслушиваются. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не пальпируется.

 

Status localis

При осмотре по внутренней поверхности верхней трети правого бедра определяется болезненный инфильтрат с фенистрирующим умеренным гнойным отделяемым.

 

План обследования:

Общеклинические анализы: общий анализ крови, общий анализ мочи.

Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, АлАТ, АсАТ, мочевина, креатинин.

Кровь на сахар.

ЭКГ

Рентгенография органов грудной клетки (отказ)

Кровь на коагулограмму.

 

Общие клинические анализы

- Общий анализ крови: WBC- 11,2*10`9/л, Lymph% 16,0, HGB 125g/l, RBC 4,43*10`12/л, HCT 36,2 %, MCV 81,9 fL, MCH 28,2 pg, MCHC 345g/L, RDW-CV 12,8%, RDW- SD 40,0 fL, PLT 262*10`9/л, MPV 6,6 f/L, PDW 15,3, PCT 0,172%, с/яд-78%, Моноциты-6%

Заключение: умеренный лейкоцитоз.

 

- Анализ кала на яйца глист - не обнаружено.

- Общий анализ мочи:

Цвет светло-жёлтый; ph – 5,0; удельн. вес – 1,025; КЕТ – 5 mg/dl; АСК - 50 mg/dl. Заключение: норма.

На остальные лабораторные анализы – нет данных.

 

20.00 29.04.2012г. Операция. Вскрытие, санация и дренирование абсцесса.

В условиях перевязочной под местным обезболиванием 2,0% раствора лидокаина 2,0мл произведено вскрытие абсцесса, получен сливкообразный гной в объеме 1 мл. Был направлен на анализ на чувствительность к антибиотикам. Произведена санация раствором антисептика. Наложена асептическая повязка.

 

Лечение

· Стол №15.

· Режим палатный.

· Rp: Oxacillini 1.0 млн. ЕД

D.S. Внутримышечно 2 раза в день в течение 7 дней.

· УВЧ №5 местно.