22. Вагітна в терміні 40 тижнів з активною родовою діяльністю. При зовнішньому акушерському дослідженні виявлено: повздовжнє положення плода, 1 позиція, задній вид, головне передлежання. Серцебиття плода ясне, ритмічне до 140 уд/хв. При вагінальному дослідженні: шийка матки згладжена, відкриття 6 см, передлежить голівка, визначається корінь носа і надбрівні дуги ближче до лона, дозаду – передній кут великого тім’ячка. Яка подальша тактика ведення пологів?
A. Кесарів розтин в ургентному порядку
23. Першородяча в родільному залі. Пологи термінові, тривають 8 годин, навколоплідні води відійшли 3 години тому. Перейми по 30-40 с через 5-6 хвилин, регулярні, болючі.. Положення плода повздовжнє, спинкою допереду, передлежить голівка, притиснута о входу в малий таз. Серцебиття плода ясне 136 уд/хв. При вагінальному дослідженні: відкриття маткового зіву 8 см, палькується лоб, надбрівні дуги плода, лобний шов в правому косому розмірі. Плідний міхур відсутній. Яка тактика найбільш раціональна в даному випадку?
A. Кесарів розтин
24. В пологовий будинок поступила роділля, 23 роки, з доношеною вагітністю в 1 періоді пологів. 4 години тому відійшли світлі навколоплідні води. Серцебиття плода чітке, ритмічне, 144 уд/хв. При внутрішньому акушерському дослідженні: відкриття внутрішнього вічка матки до 6 см, плідний міхур відсутній. Визначається перенісся та лобний шов. Які дії лікаря є найбільш раціональними?
A. Кесарів розтин
25. Пологи термінові, тривають 4 години, серцебиття плода 150 уд/хв. Родова діяльність активна, перейми через 6 хвилин по 35 - 40 сек. Приблизна маса плода 3800,0. При внутрішньому акушерському дослідженні: відкриття шийки матки - 4 см, плодний міхур відсутній. Визначається носик, очні ямки, ротик плода. Підборіддя повернуте до крижів. Подальша тактика ведення пологів?
A. Кесарів розтин.
26. При вагінальному дослідженні у першородячої встановлено: розкриття шийки матки до 6 см, передлежить голівка, стріловидний шов в поперечному розмірі, розташований ближче до лона, велике та мале тім’ячка визначаються на одному рівні. Яке вставлення голівки плода?
B. Задній асинклітизм
27. При вагінальному дослідженні у першородячої встановлено: розкриття шийки матки до 6 см, передлежить голівка, стріловидний шов в поперечному розмірі, розташований ближче до крижів, велике та мале тім’ячка визначаються на одному рівні. Яке вставлення голівки плода?
A. Передній асинклітизм
28. Роділля 25 років, перший період перших термінових пологів. Розміри тазу: 23-25-27-22. Під час вагінального дослідження встановлено: відкриття маткового зіву 6 см, сагітальний шов в прямому розмірі площини входу в малий таз. Ваш діагноз?
А. Високе пряме стояння сагітального шва
29. Роділля 20 років, другий період перших своєчасних пологів. Розміри тазу 25-28-32-17. При вагінальному дослідженні встановлено: шийка матки не пальпується, сагітальний шов в поперечному розмірі площини виходу з малого тазу, мале тім’ячко зліва. Ваш діагноз?
А. Низьке поперечне стояння сагітального шва
Анатомія зовнішніх та внутрішніх статевих органів. Жіночий таз.
Плід як об’єкт пологів
Ситуаційні завдання
Задача 1.
При обстеженні вагітної жінки встановлені розміри таза: 25 – 28 – 31 – 20 см. Індекс Соловйова – 15 см. Діагональна кон’югата – 12,5 см.
1. Як визначити справжню кон’югату?
По зовнішній кон’югаті: 20-9=11см.
По діагональній кон’югаті:
а). 12,5-1,5 см = 11 см.
б). c.v. = 12,5- 
см.
Задача 2.
При піхвовому дослідженні визначено, що діагональна кон'югата дорівнює 12 см. Обвід променево-зап’ясткового суглобу – 14 см.
1. Чому дорівнює справжня кон’югата?
1) 12,5-1,5 см = 11 см.
2) c.v. = 12,5- 
см.
Задача 3.
Розміри таза – 26 – 29 – 32 – 20 см. Діагональна кон’югата – 12,5 см. Обвід променево-зап’ясткового суглобу – 17 см.
1. Визначте справжню кон’югату.
По зовнішній кон’югаті.
По діагональній кон’югаті:
а). 12,5-2=10,5см.
б). c. v. = 12,5- 
=12,5-1,7=10,8 см
Задача 4.
При вимірюванні розмірів таза встановлено, що d. spinarum – 25 см, d. cristarum – 28 см, d. trochanterica – 31 см, c. externa – 18 см. При піхвовому дослідженні діагональна кон’югата – 11,5 см.
1. Визначте справжню кон’югату.
2. Чи є показання для додаткового вимірювання таза?
Відповідь:
1. Зовнішня кон’югата в нормі дорівнює 20 – 21 см, в даному випадку вона зменшена до 18 см, тому необхідно виміряти додаткові розміри таза.
2. Необхідно виміряти індекс Соловйова:
а). якщо індекс Соловйова менше 14 см, то
c. v. = 21 – 8 = 13 см. c. v. = 12,5 – 1,5 = 11 см.
б). якщо індекс Соловйова 14 – 16 см, то
c. v. = 21 – 9 = 12 см. c. v. = 12,5 – 1,5 = 11 см.
в). якщо індекс Соловйова більше 16 см, то
c. v. = 21 – 10 = 11 см. c. v. = 12,5 – 2 = 10,5 см.
Показань для додаткового вимірювання немає.
Задача 5.
Машиною швидкої допомоги в пологовий будинок доставлена роділля 18 років. Строк вагітності 40 тижнів. Води цілі. При обстеженні встановлено: розміри таза 25 – 28 – 31 – 21 см, діагональна кон’югата – 12,5 см. Індекс Соловйова – 15 см. Плід невеликих розмірів.
1. Як визначити справжню кон’югату?
2. Чи необхідно додатково вимірювати таз?
Відповідь:
1. Справжня кон’югата дорівнює:
а). по зовнішній кон’югаті:
21 – 9 = 12 см.
б). по діагональній кон’югаті
12,5 – 1,5 = 11 см.
2. Справжня кон’югата – 11 см, діагональна кон’югата – 21 см. Плід невеликих розмірів. Додаткові вимірювання таза проводити не потрібно.
Задача 6.
Хвора 45-ти років поступила до гінекологічного відділення із скаргами на уплави, контактні кровотечі. При обстеженні виявлено рак шийки матки 1 стадії.
1. Які лімфовузли необхідно видалити при проведенні розширеної екстирпації матки?
Відповідь Необхідно видалити клубові та підчеревні лімфовузли.
Задача 7.
Хвора 48 років скаржиться на кровомазання, слабкість. Родів – 2. Абортів – 5. Матка в антефлексіо, збільшена як при 7 тижнях вагітності. Після проведеного фракційного вишкрібання встановлено діагноз - рак тіла матки 1 стадії.
1. Які лімфовузли необхідно видалити при проведенні розширеної екстирпації матки?
Відповідь: Необхідно видалити парааортальні лімфовузли та вузли на нижній порожнистій вені.
Задача 8.
У роділлі в ранньому післяродовому періоді виникла кровотеча. Крововтрата – 1000 мл. Свідомість зберігається, почуття страху, шкіра бліда, кінцівки холодні, підшкірні вени на руках спались. Тахікардія – 120 за хв. Консервативні методи зупинки кровотечі неефективні, кровотеча продовжується, крововтрата – 1300 мл.
1. Які судини необхідно перев’язати при лапаротомії?
2. Де проходять судини, які постачають кров до матки?
Відповідь
1. а). a. uterina – парна.
б). a. spermatica interna – парна.
2. а). a. uterina перев’язується збоку від внутрішнього зіву.
б). a. spermatica interna проходить в круглій зв’язці матки.
Задача 9.
Вагітна 25 років. Термін вагітності – 36 тижнів. Розміри таза: 26 – 27 – 31 – 18 см. Ромб Міхаеліса неправильної форми, зменшений у вертикальній площині.
1. Визначте справжню кон’югату та дайте характеристику жіночого таза.
2. Про що свідчить неправильної форми ромб Міхаеліса?
Відповідь: 1,2. Для визначення справжньої кон’югати необхідно виміряти обвід променево-зап’ясткового суглобу (визначаємо товщину кісток таза) – Індекс Соловйова:
а). якщо індекс Соловйова менше 14 см, то
c. v. = 18 – 8 = 10 см.
б). якщо індекс Соловйова 14 – 16 см, то
c. v. = 18 – 9 = 9 см.
в). якщо індекс Соловйова більше 16 см, то
c. v. = 18 – 10 = 8 см.
3. Зменшена вертикальна діагональ ромба Міхаеліса свідчить про зменшення справжньої кон'югати.
Задача 10.
Розміри таза: 25 – 28 – 31 – 20 см. Діагональна кон’югата – 12,5 см. Індекс Соловйова – 15 см.
1. Визначте справжню кон’югату по зовнішній кон’югаті.
2. Визначте справжню кон’югату по діагональній кон’югаті.
3. Як ще можна визначити справжню кон’югату.
Відповідь
1. 20 – 9 = 11 см.
2. 12 – 1,5 = 11 см.
3. Вертикальна діагональ ромба Міхаеліса дорівнює справжній кон'югаті.
Задача 11.
При обстеженні новонародженого виявлено, що обвід малого косого розміру – 28 см, прямого – 30 см. Розміри плечового поясу та їх обвід – 11 – 32 см.
1. Чи відповідають визначені розміри розмірам доношеного новонародженого?
Відповідь
1. Визначені розміри не відповідають розмірам доношеної дитини.
В нормі: Обвід малого косого розміру – 33 см (9,5 см).
Обвід прямого розміру – 34 см (12 см).
Розмір плечового поясу – 12,5 – 35 см.
Ізоантигенна несумісність крові матері та плода. Патологія періоду новонародженості. Асфіксія новонародженого. Токсико-септичні захворю-вання новонароджених. Методи інтенсивної терапії та реанімації новонародженого
СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ
- До лікаря жіночої консультації звернулась вагітна в терміні 12-13 тижнів. При обстеженні виявлено резус-негативний тип крові. Вагітність перша, бажана, перебігає задовільно. При обстеженні чоловіка виявлено негативний резус-фактор. Ваш діагноз? Тактика ведення вагітності?
- 1 вагітність 12-13 тижнів. Резус-негативний тип крові.
- Проводиться звичайне спостереження за вагітною.
- На облік по вагітності встала жінка з другою вагітністю в терміні 11-12 тижнів. Вагітність друга, перша закінчилась штучним абортом в ранньому терміні. При обстеженні виявлено резус-негативний тип крові, чоловік – резус-позитивний. Антитіл немає. Ваш діагноз? Тактика ведення вагітності?
- 2 вагітність 11-12 тижнів. Резус-негативний тип крові. ОГА (1 щтучний аборт)
- Проводити визначення антитіл в 20 тижнів, потім кожні 4 тижні. При відсутності антитіл в терміні 28-32 тижні або раніше при виникненні симптомів загрози переривання вагітності провести профілактичне введення 300 мкг імуноглобуліну анти-резусного (Д).
- На обліку в жіночій консультації знаходиться жінка з другою вагітністю в терміні 35-36 тижнів та резус-негативним типом крові. Перша вагітність закінчилась народженням дитини з резус-позитивним типом крові, імунізація після пологів не проводилась. При обстеженні виявлені антирезусні антитіла в титрі 1:2, титр стабільний. При проведенні УЗД обстеження стан плода задовільний. Ваш діагноз? Тактика родорозрішення?
- 2 вагітність 35-36 тижнів. Ізоімунізація за резус-фактором (титр антитіл 1:2)
- Проводити родорозрішення в терміні 38-40 тижнів через природні родові шляхи.
- При обстеженні жінки з третьою вагітністю в терміні 30-31 тиждень, резус-негативним типом крові виявлені антирезусні антитіла в титрі 1:132. При УЗД визначено: багатоводдя, у плода – гепатоспленомегалія, кардіомегалія, асцит, гідроторакс, подвійний контур голівки, зниження рухової активності плода. Ваш діагноз? Тактика?
- 3 вагітність 30-31 тиждень. Ізоімунізація за резус-фактором (титр антитіл 1:132). Гемолітична хвороба плода, набрякова форма.
- Госпіталізація. Проводити дострокове родорозрішення.
- Перші пологи у жінки з резус-негативним типом крові закінчились народженням дитини з резус-позитивним типом крові. Дитина здорова. Пологи ускладнились щільним прикріпленням плаценти, з приводу чого проводилось ручне відділення та виділення плаценти. Які заходи мають бути проведені в післяпологовому періоді для профілактики резус-конфлікту при наступній вагітності?
- Протягом перших 72 годин в/м ввести 1 дозу (300 мкг) анти-резусного (Д) імуноглобуліну.
- У жінки з резус-негативним типом крові в результаті других пологів народилась дитина з жовтушним забарвленням шкіри. Протягом вагітності були виявлені резус-антитіла в титрі 1:16-1:32. При обстеженні крові новонародженого виявлено: гемоглобін 120 г/л, непрямий білірубін 345 мкМ/л, погодинний приріст білірубіну більше 5 мкМ/л. Який діагноз? Тактика?
- Гемолітична хвороба новонародженого (гемолітична анемія з жовтяницею).
- Провести замінне переливання одногрупної крові, фототерапію, інфузійну терапію.
- Другий перебіг пологів ускладнився дистресом плода внаслідок обвиття пуповиною навколо шиї. Пологи закінчились шляхом накладаня акушерських щипців. Після народження дитина не дихає, м’язевий тонус відсутній. Ваш діагноз? Тактика?
- Асфіксія новонародженого тяжкого ступеня
- Проводити реанімацію новонародженого, звільнити дихальні шляхи, оцінити ЧСС та колір шкіри. Діяти згідно алгоритму реанімації новонародженого
- Дитина народилась в стані тяжкої асфіксії, не дихає. Протягом хвилини проводиться вентиляція легенів під позитивним тиском, ЧСС 55 уд/хвилину. Що робити?
- Продовжити вентиляцію під позитивним тиском
- Розпочати закритий масаж серця.
- Другі термінові пологи. Народилась жива доношена дитина. Через хвилину після народження встановлено: дитина дихає, слабкий крик, відмічено незначну флексію кінцівок, тулуб рожевий, ціаноз кінцівок, ЧСС 110 уд/хвилину, при відсмоктуванні слизу з верхніх дихальних шляхів на обличчі виникає гримаса. Дайте оцінку за шкалою Апгар за кожним показником та стану дитини в цілому?
- Дихання – 1 бал
- М’язевий тонус – 1 бал
- Колір шкіри – 1 бал
- Серцебиття – 2 бали
- Рефлекси – 1 бал
- Загальна оцінка – 6 балів, що відповідає асфіксії легкого ступеня.
- При первинному огляді новонародженого лікарем-неонатологом на голівці дитини визначена пухлина з чіткими контурами навколо тім’яної кістки. Діагноз? Що робити?
- Кефалогематома
- Холод на голівку, в/в дицинон, спостереження
- Під час огляду новонародженої дитини на другу добу після пологів неонатолог відмітив крепітацію в ділянці правої ключиці, зменшення рухової активності правої ручки. Пологи ускладнились дистонією плечиків. Який діагноз? Тактика?
- Перелом правої ключиці
- Фіксуюча пов’язка на плечовий пояс та ручку.
- Під час огляду новонародженого виявлено зарощення анального отвору. Ваш діагноз? Тактика?
- Атрезія анусу
- Оперативне втручання.
- На третю добу після народження виявлені везикульозні мілкі висипання на шкірі з каламутним вмістом по передній стінці живота, на сідницях. Температура тіла субфебрильна. Ваш діагноз? Тактика?
- Везикульоз новонароджених
- Дитину ізолювати, загальна антибіотикотерапія, місцеве оброблення везикул розчином брильянтового зеленого, гідрокортизоновою маззю.
- На 4 добу після народження повіки дитини набряклі, злегка гіперемовані, зліпаються, з очної щилини виділяється гній, в якому під час мікроскопічного дослідження знайдено внутрішньоклітинні диплококи. Ваш діагноз? Тактика?
- Гонорейний кон’юктивіт
- Дитину ізолювати, промивати очі фізіологічним розчином, холодні примочки, закладання еритроміцинової або тетрациклінової мазі.
Організація акушерської допомоги. Предмет акушерства та гінекології. Етапи розвитку акушерства та гінекології. Роль сімейного лікаря в профілактиці перинатальних захворювань і смертності.
Ситуаційні завдання
1) Жінка, 26р., звернулася до сімейного лікаря із скаргами на затримку місячних 1 місяць, ниючий біль внизу живота, мажучі кров'янисті виділення. Після огляду був виставлений діагноз: І вагітність, 7 тиж. Самовільний викидень, що розпочинається. Яка тактика сімейного лікаря?
1). госпіталізація в гінекологічне відділення ЦРЛ;
2). призначення кровозупинних засобів;
3). надання рекомендацій.
2. При першому зверненні в жіночу консультацію з приводу вагітності лікар вияснив, що жінка в дитинстві хворіла ревматизмом. На момент огляду скарг не пред'являє. Яка тактика ведення даної вагітної?
1). повне клініко-лабораторне обстеження в умовах ВПВ;
2). повне клініко-лабораторне обстеження в умовах жіночої консультації;
3). консультація кардіолога;
4). консультації в Центрі планування сім'ї.
3. Вагітна жінка, 29 років, спостерігається з приводу вагітності, проживає в сільській місцевості. Діагноз: І вагітність, 39-40 тиж. Тазове передлежання плода. Великий плід. В якому закладі буде розроджуватись вагітна?
1). обласна лікарня, акушерське відділення;
2). ЦРЛ, пологове відділення;
3). ФАП.
4. При першому зверненні вагітної в жіночу консультацію були призначені лабораторні дослідження. Чи входить в обов'язковий перелік дослідження на гепатит В, С?
1). ні;
2). так;
3). бажано.
5. Вагітна жінка звернулась до лікаря жіночої консультації зі скаргами на ниючий біль внизу живота при фізичному навантаженні. Після огляду був виставлений діагноз: І вагітність, 5 тиж. Загроза переривання вагітності. ОАА (звичне невиношування). В якому терміні потрібно провести УЗД?
1). 9-11 тиж.;
2). в день прийому;
3). при першому зверненні;
4). 16-20 тиж.
6. В жіночу консультацію на профогляд прийшла жінка 43 років. Скарг не має. Пологи – 2, аборти – 2, викидні – 0. В 29 років – діатермокоагуляція шийки матки з приводу ерозії шийки матки. При огляді патологічних змін не виявлено. До якої групи здоров'я віднесена жінка?
1). «практично здорова»;
2). «здорова»;
3). «хвора».
7. До інфекційного відділення ЦРЛ поступила вагітна зі скаргами на нудоту, блювоту до 8-10 раз на добу. Після обстеження був виставлений діагноз: І ва-гітність, 5-6 тиж. Блювота вагітних середнього ступеня важкості. В яке відділення має бути переведена жінка?
1). гінекологічне;
2). обсерваційне;
3). відділення патології вагітних;
4). пологове.
