Жалобы.
На момент поступления: резкое хаотичное сердцебиение (перебои в сердце), головокружение, слабость в ногах.
На момент курации: боли в области голеностопного сустава.
Anamnesis morbi.
Впервые приступ мерцательной аритмии отмечался в 1998 году, проходил лечение в 57 больнице. Повторный приступ в 1999году. Настоящее заболевание началось 10.11.2000. в 3 часа ночи, больной почувствовал приступ сердцебиения. Утром обратился в ревматологический диспансер 1 ГКБ, больной страдает ревматоидным полиартритом. При осмотре состояние средней тяжести, отмечается полная неупорядоченность пульса и сердечных сокращений, наполнение, напряжение и скорость пульса меняются от удара к удару, громкость тонов сердца непостоянна, АД 170/110, ЧСС – 92. Была сделана ЭКГ – нарушение ритма, отсутствуют зубцы Р и все отрезки между комплексами QRS заполнены f волнами. Больной был направлен в приемное отделение 1 ГКБ и с диагнозом: ИБС, пароксизм мерцательная аритмия, НК II, госпитализирован в блок интенсивной терапии. В отделении проводилась интенсивная терапия, состояние стабилизировалось, сердечный ритм восстановлен. 10.11.2000 больной был переведен в кардиологическое отделение.
Anamnesis vitae.
Родился в городе Москве в 1941 году. Рос и развивался нормально.
Вредные привычки: алкоголем не злоупотребляет, не курит Употребление наркотиков и токсикоманию отрицает.
Перенесённые заболевания: корь, скарлатина, ангина (тонзиллоэктомия в детстве), аппендэктомия, ревматоидный артрит (инвалид II гр. с 1998 года), гипертония, ИБС, пароксизмальная форма мерцательной аритмии. Желтуху, венерические заболевания, туберкулёз и инфекционные болезни отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались.
Аллергический анамнез: отмечает непереносимость пенициллина – крапивница.
Наследственность не отягощена.
Status praesens.
Общее состояние удовлетворительное.
Сознание ясное.
Положение больного активное.
Нормостенического телосложения.
Температура тела 36,7.
Выражение лица спокойное.
Кожные покровы бледно-розовые. Кожа сухая, тургор сохранен, мужской тип оволосения.
Видимые слизистые розовой окраски.
Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, отеков нет, безболезненная при пальпации.
Голеностопные суставы отечные, красноватые, движения болезненны.
Система органов дыхания.
Осмотр: форма носа не изменена, дыхание через нос затруднено с обоих сторон. Гортань не деформирована, голос тихий.
Грудная клетка нормостеническая, над- и подключичные ямки слабо выражены, ширина межреберных промежутков умеренная, величина эпигастрального угла – 90, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, боковой размер больше переднезаднего, симметрична,
Тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричные, дыхание ритмичное, поверхностное, ЧДД – 16.
При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание ослаблено с левой стороны, в нижних отделах.
При перкуссии на симметричных участках звук ясный легочный.
Границы легких:
Верхняя справа слева
высота стояния спер 3см 3см
высота стояния сзади VII шейный VII шейный
шир. полей Кренига 8см 8см
Нижняя
по окологрудинной 6 ребро не определ.
по среднеключичной 6 ребро не определ.
по переднеподмышечной 7 ребро 7 ребро
по среднеподмышечной 8 ребро 8 ребро
по заднеподмышечной 9 ребро 9 ребро
по лопаточной 10 ребро 10 ребро
по околопозвоночной 11 ребро 11 ребро
Дыхательная экскурсия нижнего края легкого
по среднеподмышечной 8см 8см
При аускультации на симметричных участках грудной клетки дыхание ослабленное везикулярное.
Бронхофония одинакова с обеих сторон грудной клетки.
Система органов кровообращения.
При пальпации верхушечный толчок не определяется. Сердечного толчка, эпигастральной пульсации, дрожание в области сердца, пальпаторной болезненности не выявлено.
Перкуссия границ относительной тупости сердца:
Правая – 1см. кнутри от правого края грудины,
Левая – 1см. кнутри от левой срединно-ключичной линии,
Верхняя – третье ребро по левой окологрудинной линии.
Поперечник относительной тупости сердца – 12см. Ширина сосудистого пучка – 5см, конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая – левый край грудины,
Левая – 1см. кнутри от границы относительной тупости сердца,
Верхняя – четвертое ребро по левой окологрудинной линии.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 70 в мин
Исследование сосудов: артериальный пульс на лучевых артериях одинаков, частота 70 уд. в мин., слабого наполнения и напряжения.
АД 140/90.
