Дисфункциональные маточные кровотечения ювенильного возраста. Этиология, патогенез, методы диагностики и лечения.
Среди нарушений функций репродуктивной системы в период полового созревания одной из наиболее частых форм являются ювенильные маточные кровотечения (ЮМК)
Они нередко приводят в последующем к стойким нарушениям менструальной и генеративной функций, гормонально обусловленным заболеваниям. Ювенильные маточные кровотечения составляют 20-30% среди всех гинекологических заболеваний у детей..
Этиология
В развитии дисфункциональных ЮМК ведущая роль принадлежит инфекционно-токсическому влиянию на недостигшие функциональной зрелости структуры гипофиза и гипоталамуса, которые регулируют функцию яичников. Особенно неблагоприятное действие инфекции наблюдается при хроническом тонзиллите. Кроме того, к предрасполагающим причинам возникновения ЮМК относятся:
• неблагоприятное течение антенатального периода;
• хронические соматические заболевания;
• острые и хронические формы стресса;
• неблагоприятные бытовые условия;
• интоксикация;
• гипо- и авитаминозы;
• патологические состояния эндокринных желез (ЩЖ, надпочечников), гипоталамический синдром.
Патогенез
В период полового созревания ЮМК представляют собой, как правило, ациклические кровотечения, чаще по типу атрезии фолликулов, реже по типу персистенции фолликулов. В обоих случаях имеет место гиперэстрогения (в первом – относительная, во втором – абсолютная), которая приводит к гиперплазии эндометрия с последующими кровотечениями. Гиперпластические процессы эндометрия при этом могут выражаться в железисто-кистозной гиперплазии, полипе эндометрия, аденомиозе. Этиология
В развитии дисфункциональных ЮМК ведущая роль принадлежит инфекционно-токсическому влиянию на недостигшие функциональной зрелости структуры гипофиза и гипоталамуса, которые регулируют функцию яичников. Особенно неблагоприятное действие инфекции наблюдается при хроническом тонзиллите. Кроме того, к предрасполагающим причинам возникновения ЮМК относятся:
• неблагоприятное течение антенатального периода;
• хронические соматические заболевания;
• острые и хронические формы стресса;
• неблагоприятные бытовые условия;
• интоксикация;
• гипо- и авитаминозы;
• патологические состояния эндокринных желез (ЩЖ, надпочечников), гипоталамический синдром.
Диагностика
Диагноз основан на типичной клинической картине. Обследование производят в присутствии матери или родственницы.
Физикальные методы исследования
• Опрос – начало, продолжительность кровотечения и его особенности; менархе; особенности менструальной функции; предварительное лечение; особенности течения беременности и родов у матери пациентки.
• Общий осмотр – анемизация, степень развития вторичных половых признаков (МЖ, оволосение подмышек, лобка), наличие гиперандрогении.
• Глубокая пальпация живота – выявление опухолей.
• Осмотр наружных половых органов – степень развития, наличие аномалий, характер кровотечения, отсутствие травм половых органов.
• Ректоабдоминальное обследование – для оценки состояния внутренних половых органов.
• Осмотр в зеркалах и бимануальное гинекологическое обследование (у сексуально-активных девушек) – определение состояния внутренних половых органов.
Лабораторные методы исследования
Обязательные:
• определение группы крови и резус-фактора;
• общий анализ крови – наличие признаков анемизации;
• общий анализ мочи;
• биохимические показатели крови – определение уровня сывороточного железа, билирубина, печеночных ферментов;
• развернутая коагулограмма.
При наличии показаний:
• определение в крови и в моче уровня гормонов – ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрогенов, прогестерона, кортизола, 17-КС – в суточной моче;
• гормональная кольпоцитология.
Инструментальные методы исследования
Обязательные:
• УЗС трансабдоминально, предпочтительней – трансвагинально (у сексуально-активных девушек);
• Вагиноскопия – с целью исключения патологии влагалища и шейки, их травм.
При наличии показаний:
• диагностическое выскабливание;
• гистероскопия;
• рентгенография черепа с проекцией турецкого седла;
• ЭЭГ;
• КТ при подозрении на опухоль гипофиза;
• рентгенография кистей рук (определение костного возраста),
• УЗС надпочечников и ЩЖ;
• МРТ органов малого таза.
Консультации специалистов
Обязательные:
• педиатра.
При наличии показаний:
• онкогинеколога;
• эндокринолога;
• гематолога.
Лечение
Лечение ювенильных маточных кровотечений проводится в 2 этапа. На 1-м этапе осуществляется гемостаз, на 2-м - терапия, направленная на профилактику рецидивов кровотечения и регуляцию менструального цикла.
При выборе метода гемостаза необходимо учитывать общее состояние больной и величину кровопотери. Пациенткам, у которых анемизация не очень выражена (гемоглобин более 100 г/л, гематокрит более 30%), а по данным УЗИ нет признаков гиперплазии эндометрия, проводится симптоматическая гемостатическая терапия. Назначаются сокращающие матку средства - окситоцин по 5 ЕД внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы или по 0,3-0,5 мл внутримышечно 3-4 раза в день, кровоостанавливающие препараты - дицинон, викасол по 2 мл внутримышечно, а также аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день, аминокапроновая кислота по 1 таблетке 3 раза в день или 100 мл внутривенно капельно. Хороший гемостатический эффект дает сочетание указанной терапии с физиотерапией - синусоидальными модулированными токами на область шейных симпатических узлов по 2 процедуры в день в течение 3-5 дней, а также с иглорефлексотерапией или электропунктурой.
При неэффективности симптоматичесой гемостатической терапии проводится гормональный гемостаз синтетическими прогестинами. Эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, ригевидон, марвелон, мерсилон) назначают 3-4 раза в день по 1 таблетке до полного гемостаза. Кровотечение прекращается, как правило, в течение 1 сут. Затем дозу постепенно снижают (по 1/2 таблетки в 2 дня при отсутствии кровяных выделений), доводя дозу до 1 таблетки в день, после чего лечение продолжают в течение 16-18 дней так, чтобы курс составил 21 день. Менструальноподобные выделения после прекращения приема эстроген-гестагенов бывают умеренными и заканчиваются в течение 5-6 дней.
При длительном и обильном кровотечении, когда имеются симптомы анемии и гиповолемии, слабость, головокружение, при уровне гемоглобина ниже 70 г/л и гематокрите ниже 20% показан хирургический гемостаз - раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным гистологическим исследованием соскоба. Во избежание разрывов девственную плеву обкалывают 0,25% раствором новокаина с 64 ЕД лидазы. Пациенткам с нарушением свертывающей системы крови раздельное диагностическое выскабливание не проводится. Гемостаз осуществляют только синтетическими прогестинами, при необходимости в сочетании с глюкокортикостероидами.
Одновременно с консервативным или хирургическим лечением необходимо проводить полноценную антианемическую терапию: препараты железа (мальтофер, фенюльс внутрь, венофер внутривенно), витамин В12 внутримышечно по 200 мкг/день с фолиевой кислотой по 0,001 г 2-3 раза в день внутрь; витамин В6 внутрь по 0,005 г 3 раза в день или внутримышечно по 1 мг 5% раствора 1 раз в день; витамин С внутримышечно 1 мл 5% раствора 1 раз в день; витамин Р (рутин) по 0,02 г 3 раза в день внутрь. В крайнем случае (уровень гемоглобина ниже 80 г/л, гематокрит ниже 25 %) переливают компоненты крови - свежезамороженную плазму и эритроцитную массу.
Гонорейный пельвиоперитонит. Клиника, диагностика, лечение.
Гонорейный пельвиоперитонит
(Воспалительные заболевания специфические)
Нередко сопутствует гонорейному сальпингоофориту. Характеризуется наклонностью к
образованию спаек и сращений, что способствует быстрому отграничению процесса.
Поэтому при гонорее относительно редко происходит распространение процесса за
пределы малого таза. При подозрении на пельвиоперитонит показана срочная
госпитализация.
Для распознавания гонореи большое значение имеют данные анамнеза: возникновение
заболевания с началом половой жизни, случайное половое сношение, при хроническом
воспалительном процессе – длительное течение болезни с частыми обострениями,
нарушения менструальной функции, бесплодие.
При объективном исследовании надо обратить внимание на наличие эндрцервицита,
уретрита, двусторонность поражения, придатков матки.
5. Диагноз гонореи считается установленным только в том случае, если в мазках
отделяемого обнаружен гонококк, так как указанные симптомы могут наблюдаться
также при воспалительных процессах септической или туберкулезной этиологии.
Мазки рекомендуется брать на 2-4-й день менструации. Если гонококки не
обнаружены, прибегают к методу провокации – искусственному обострению процесса
смазыванием слизистой оболочки уретры 0,5% раствором ляписа, слизистой оболочки
шейки матки 3-5% раствором ляписа, введением гоновакцины, применением диатермии.
После провокации берут мазки через 24, 48 и 72 ч.
6. Лечение. Больным острой гонореей необходимо соблюдать постельный режим,
исключить острые блюда и спиртные напитки, регулировать действие кишечника.
Пенициллин вводят внутримышечно по 1 000 000 ЕД 4-6 раз в сутки. При выделении
пенициллиноуетойчивых форм гонококка могут быть применены другие антибиотики:
левомицетин по 0,5 г в течение 2 сут.6 раз в день через равные промежутки с
ночным перерывом 7-8 ч, в последующие дни — 4 раза в день; хлортетрациклин,
тетрациклин, окситетрациклин назначают внутрь: в течение первых 2 сут по 0,3 г 5
раз в день через равные промежутки, в последующие дни. по 0,2 г 5 раз в день.
При приеме препаратов тетрациклина назначают нистатин по 500 000 ЕД 3 раза в
день. Олететрин назначают внутрь: в 1-й день 1 500 000 ЕД (1 прием 500 000 ЕД,
последующие 4 приема по 250 000 ЕД), в остальные дни по 250 000 ЕД 4 раза в день,
ночной перерыв 8 ч. Эритромицин назначают внутрь: 2 дня по 400 000 ЕД 6 раз в
день, а в остальные дни по 400 000 ЕД 4 раза в день.
Одновременно проводят подмывание наружных половых органов раствором перманганата
калия (1:10 000). Местное лечение – промывание уретры, влагалищные спринцевания,
а также смазывание шейки матки – производится только после ликвидации признаков
острого воспаления. В подострой и хроничес-. кой стадиях применяют физиотерапию:
гальванофорез хлоридом кальция, озокеритотерапию, парафинотерапию, диатермию.
Необходимость в оперативном лечении возникает при образовании абсцесса в
заматочном пространстве, при пиосальпинксе. При угрозе прободения пиосальпинкса
показано срочное оперативное вмешательство для предотвращения развития
перитонита.
63) Апоплексия яичника. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Тактика врача.
Апоплексия яичника (разрыв яичника) – внезапный разрыв (нарушение целостности) ткани яичника, сопровождающийся кровотечением в брюшную полость и болевым синдромом.
