Выписка из истории болезни № 6420 стационарного больного
Республика Казахстан. 050093 г. Алматы, ул. Толе би 93
Факс (3272) 279-89-98
Городской кардиологический центр
Кардиологическое отделение № 4, тел. 261-71-03
Пациент(ка): Бауэр В.В.
Дата рождения: 17.11.1941. г. Возраст: 72 лет.
Дата поступления: 25.08.14. г. Дата выписки:08.09.14. г.
Дом. адрес: г. Алматы, ул. Бегалина 135-81-94
Дом. телефон:
Клинический диагноз: ИБС. Повторный передне- распространенный инфаркт миокарда без з Q от 25.08.14. КТ III. тип 1. Постинфарктный (2001,2003,2005,04.2014) кардиосклероз. Реваскуляризация миокарда путем стентирования ОВ от 27.04.14. Нарушение проводимости: полной блокады левой ножки пучка Гиса. Дилатационный синдром. Артериальная гипертензия III ст. Р 4. ХСН 2Аст, III ФК (NYHA). ХОБЛ, смешенная форма, обострение ДН 1-2 ст. Хронический пиелонефрит, обострение ХПН 0.
Жалобы при поступлении: давящие, жгучие боли в области сердца, без иррадиации, продолжительностью около 20 мин, учащенное сердцебиение, одышку в покое, резкую слабость.
Анамнез заболевания: ИБС в течении многих лет. Перенес инфаркт миокарда в 2001,2003,2005,04.2014 гг. Проведена КАГ со стентированием ОВ 04.2014. АГ в течении 30 лет с мах подъемом АД до 200/100 мм.рт.ст., адаптированное АД 140/80 мм.рт.ст. Базисной терапии придерживается. Амбулаторно принимает: конкор, плавикс, кардиомагнил, престариум. Последнее стационарное лечение 04.2014. г в ГКЦ. Выписан с улучшением. Данное ухудшение состояния в течении суток, когда посте употребления алкоголя появились давящие, жгучие боли в области сердца, без иррадиации, продолжительностью около 20 мин, учащенное сердцебиение, одышка в покое, резкая слабость. Боль и одышка усилилась в связи с чем вызвал бригаду 03, доставлен в ГКЦ, госпитализирован в ОРИТ. При поступлении больной от проведения КАГ отказался. Отказ прилагается. В ОРИТ больной находился в течении 3 дней. 27.08.14. в связи со стабилизаций состояния и гемодинамики больной был переведен в 4 к\о.
Анамнез жизни: ХОБЛ в течении нескольких лет. Препараты не принимает.
Гемотрансфузию отрицает. Туберкулез, венерические заболевания, инфекционный гепатит отрицает. Табакокурение- курит по 3-4 сигареты в день. Аллергические реакции отрицает.
Объективные данные при поступлении: общее состояние тяжелое, за счет инфаркта миокарда. Сознание ясное, положение вынужденное – ортопноэ, питание удовлетворительно. Кожный покров бледный, тургор кожи снижен, выраженный цианоз губ акроцианоз. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная система без видимой патологии. Периферических отеков нет. Варикозное расширение вен нижних конечностей.
Границы сердца: правая на 1см кнаружи от правого края грудины, левая: на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии, верхняя по III ребру. Тоны сердца глухие, ритм правильный АД 180/100 мм.рт.ст., пульс 120 в минуту.
При перкуссии над легкими легочный звук. Дыхание, везикулярное, жесткое, сухие хрипы по всем полям. ЧДД 22-24 в мин.
Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.
Стул ежедневный, обычного цвета.
Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования:
ОАК от 25.08.14: Эритроциты4,8 ·1012/л, Hb146 г/л, Ht 43 %, Тромбоциты 252·109/л, Лейкоциты 11,6·109/л С/я-79, Э-, Б-0, М- 3, Л- 18, СОЭ- 9 мм/час.
ОАК от 26.08.14: Эритроциты 3,8·1012/л, Hb 118 г/л, Ht 34 %, Тромбоциты 191 ·109/л, Лейкоциты 16,8·109/л П/я-12, С/я- 67, Э-, Б-0, М- 6, Л- 14, СОЭ- 5 мм/час.
ОАК от 29.08.14: Эритроциты 4,1·1012/л, Hb 126 г/л, Ht 34 %, Тромбоциты 250·109/л, Лейкоциты 12,3·109/л П/я-10, С/я-53, Э-4, Б-0, М-16, Л-17, СОЭ- 30 мм/час.
ОАК от 03.09.14: Эритроциты 4,0·1012/л, Hb 126 г/л, Ht 34 %, Тромбоциты 360·109/л, Лейкоциты 10,9·109/л П/я-6, С/я-46, Э-4, Б-0, М-14, Л-28, СОЭ- 12 мм/час.
рН/газы крови (25.08.14г.): РН- 7,261мм. рт. ст., РО2 – 64,4мм.рт. РСО 2- 51,6 мм. рт. ст, ВЕ – -3,7.
Электролиты крови (25.08.14г.): К –4,4ммоль/л; Na –141ммоль/л; Ca –1,08ммоль/л; Cl –108ммоль/л
рН/газы крови (25.08.14г.): РН- 7,491мм. рт. ст., РО2 -54,5 мм.рт. РСО 2- 36,3 мм. рт. ст, ВЕ – 4,0.
Электролиты крови (25.08.14г.): К –3,4ммоль/л; Na –142ммоль/л; Ca –1,02ммоль/л; Cl –106ммоль/л
рН/газы крови (26.08.14г.): РН-7,447 мм. рт. ст., РО2 – 35,5мм.рт. РСО 2-39,5 мм. рт. ст, ВЕ – 2,7.
Электролиты крови (26.08.14г.): К –2,9ммоль/л; Na –140ммоль/л; Ca –0,97ммоль/л; Cl –109ммоль/л
рН/газы крови (26.08.14г.): РН- 7,499мм. рт. ст., РО2 -34,9 мм.рт. РСО 2- 39,3 мм. рт. ст, ВЕ –6,6.
Электролиты крови (26.08.14г.): К –3,0ммоль/л; Na –147ммоль/л; Ca –0,91ммоль/л; Cl –99ммоль/л
рН/газы крови (27.08.14г.): РН-7,459мм. рт. ст., РО2 -33,9 мм.рт. РСО 2- 44,0 мм. рт. ст, ВЕ – 6,5.
Электролиты крови (27.08.14г.): К –3,0ммоль/л; Na –137ммоль/л; Ca –1,04ммоль/л; Cl –101ммоль/л
Биохимический анализ от 25.08.14: общий белок 64 г/л, мочевина 10,6 ммоль/л, креатинин 84 мг%, глюкоза 15,5 ммоль/л, АЛТ 56 Ме/л, АСТ 75 Ме/л, билирубин 20,8 мкмоль/л, билирубин прямой 9,7мкмоль/л, холестерин 3,8 ммоль/л.
Биохимический анализ от 26.08.14: АЛТ 41 Ме/л, АСТ 54 Ме/л.
Биохимический анализ от 28.08.14: холестерин 3,94 ммоль/л, ЛПВП 1,0 ммоль/л, ЛПНП 2,7 ммоль/л, триглицериды 1,19 ммоль/л, КОА 2,9, риск 2,7, ВЧ СРБ -168,3 мг\л.
Биохимический анализ от 03.09.14: клирекс -63,7 мл/мин, креатинин 91 мг%,
Гликемический профиль от 28.08.14: 8ч -5,6 ммоль/л, 12ч – 8,8 ммоль/л, 16ч - 7,2 ммоль/л.
Коагулограмма от 25.08.14: ККВ 40 '', АКТ 11 '', ПИ 64 %, Фибриноген А 3,6 г/л, Фибриноген Б (1+), РФМК (11,0).
Коагулограмма от 25.08.14: ККВ '', АКТ '', ПИ %, Фибриноген А г/л, Фибриноген Б (отр), РФМК (отр). МНО-,ПВ(б)-,ПВ(к)-.
Коагулограмма от.14: ККВ 124 ''.
Коагулограмма от 25.08.14: ККВ 54 ''.
Коагулограмма от 29.08.14: ККВ37 '', АКТ 10 '', ПИ 106 %, Фибриноген А 5,9 г/л, Фибриноген Б (3+), РФМК (22,0).
Кардиомаркеры от 25.08.14: тропонин 3,168 ng/mL,
Кардиомаркеры от 25.08.14: тропонин 2,782 ng/mL,
Д- димер от 25.08.14: 5000
Д- димер от 29.08.14: 1,170
Pro BNP от 28. 08.14: 4968
Микрореакция от 25.08.14: отрицательный.
ОАМ от 25.08.14: уд.вес-1020, белок 0,033%, эп.пл. 0-1-2 в п/з, лейкоциты 3-4 в п/з, эритроциты 16-20 в п/з, цилиндры гиал. 0-1 в п/з, цилиндры зерн 0-1 в п/з, бактерии отр, слизь 2.
ОАМ от 03.09.14: уд.вес-1010, белок отр, эп.пл. 0-1-2 в п/з, лейкоциты 2-4 в п/з.
Анализ определения форменных элементов мочи (26.08.14г.): лейкоциты - в большом колич, эритроциты- в большом колич, цилиндры-
Анализ кала на яйца гельминтов (28.08.14г.): отрицательная.
Анализ мокроты от 29.08.14: цвета серый, характера- слизистого, консистенции вязкая, эпителий 10-12 в п/зр, макрофаги 0-1 в п/зр, лейкоциты 4-5 в п/зр, эритроциты 14-15 в п/зр, грибы-2+, прочая форма-диклококи1+, стафилококки 1+.
ЭКГ при поступлении: синусовая тахикардия ЧСС 120 в мин. Полная блокада ЛНПГ. Субэпикардиальное повреждение по переднее распространенной области.
ЭКГ в динамике: ритм синусовый ЧСС 70 в мин. Полоная блокада ЛНПГ. Динамика передне распространенного инфаркта миокарда.
ЭКГ при выписке: ритм синусовый ЧСС 70 в мин. Полоная блокада ЛНПГ. Положительная динамика передне распространенного инфаркта миокарда.
ЭХОКГ от 25.08.14: МК Vmax 0,8 м/с, PG 2,5 мм рт.ст.,регург I степени.ОА3,1 см, восх-1,4; Vmax 1,35м/с, PG 7,34 мм рт.ст., ТК Vmax 0,56 м/с, PG 1,27 мм рт.ст., ЛА 2,1, Vmax 0,9 м/с, RWOT- 2,5, ЛП 3,3 см, ПП-4,4, ПЖ-2,5 см, КДР 6,3 см, КСР 6,1 см, КДО 210мл, КСО 185мл, УО 25 мл, ФИ 12 %, FS 5 %, ФВ по Симсону -19-20 %, ТЗСЛЖ 1,4 см. Заключение: Расширен левый желудочек. Аорта, АК склерозированы. Очаговый кальциноз. Аортальная недостаточность, регургитация 1-2 ст. Диастолическая дисфункция ЛЖ по 1 типу. Дополнительная хорда в ЛЖ. Незначительная легочная гипертензия. Дискинез МЖП. Гипертрофия МЖП и ЗС. Сократительная функция ЛЖ резко снижена. Гипокинез медиальные, апикальные, заднее латеральные сегменты.
Рентгенография органов грудной клетки от 25.08.14: D-29,6мм, ширина сосудистого пучка 58 мм. Объем циркулирующей крови- увеличен. Cor-L-20,0 см,T -19,5 см, cti-66%. Гемодинамика малого круга кровообращения- застой в малом круге кровообращения с умеренными признаками интерстициального отека. Гиперволемия.
В легких: Хронический застойный бронхит.
Cor: тень сердца - увеличена в объеме, влево, интенсивная.
Аорта склерозирована.
Спирометрия 29.08.14: Незначительная обструкция, Пограничная рестрикция.
УЗИ ОБП от 05.09.14: Печень правая доля – 13,1 см, левая –8,2 см, Желчный пузырь: 6,8*2,7 см, стенка – 0,45 см, застойная желчь. Поджелудочная железа: 2,4*1,4*1,6 мм, эхогенность умеренно повышена, Селезенка 23,6 см2.
Заключение: Незначительные изменения в паренхиме печени. Эхо признаки хр.холецистита(застой печени).Эхо признаки хр.панкреатита.
Совместный осмотр з/о Баймахановым А.А.от 27.08.14: Диагноз и лечение согласованы.
Консультирован(а)ассистентом кафедры интернатуры и резидентуры по терапии №2 КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова Махмудовой А.К. 05.09.14: Диагноз и лечение согласованы.
Консультация аритмолога 28.08.14: Заключение: ИБС. Повторный передне- распространенный инфаркт миокарда без з Q от 25.08.14. КТ III. тип 1. Постинфарктный (2001,2003,2005,04.2014) кардиосклероз. Реваскуляризация миокарда путем стентирования ОВ от 27.04.14. Нарушение проводимости: полной блокады левой ножки пучка Гиса. Дилатационный синдром. Артериальная гипертензия III ст. Р 4. ХСН 2Аст, III ФК (NYHA). ХОБЛ, смешенная форма, обострение ДН 1-2 ст.
Рекомендовано: имплантация CRTD через 40 дней, после проведения КАГ (необходимо провести реваскуляризацию миокарда).
Лечение в ОРИТ: кворекс 75 мг 1 таб 1 раз вдень, асстромбин 100 мг 1 таб 1 раз вдень, арикстра 2,5 мг 1 раз вдень п\к, бипрол 2,5 мг 1 таб 1 раз вдень, лизиноприл 10 мг 1 таб 1 раз, симекар 10 мг 1 таб 1 раз вдень, альдарон 100 мг 1 таб 1 раз вдень, цеф 3 1,0 в\м 2 раз вдень, ципрокс 100,0 в\в кап 2 раз вдень, лайботен 2 гр в\в 2 раз вдень, калий хлор 60,0+ магния сульфат 10,0+ хумулин 8 ед+ глюкоза 5 % 200,0 в\в кап, фуросемид 40 мг в\в, амиокардин 150,0 в\в, гепарин 20 тыс на дозаторе, сантодарон 200 мг 1 таб 3 раз вдень, КМА 250,0 в\в, эбрантил 5,0 в\в, преднизалон 90 мг в\в, эуфилин 10,0 в\в кап.
Проведено лечение: изо мик в/в кап 10,0 в/в кап на 200,0 раствора хлорида натрия 0,9% 1р/день № 5, аспоркам 10,0+ натрий хлор 0,9 % 200,0 в\в кап № 4, арикстра 2,5 мг п\к № 5, асстромбин 100 мг 1 таб 1 раз вдень № 12, кворекс 75 мг 1 таб 1 раз вдень № 12, симекар 10 мг 1 таб 1 раз вдень № 12, бипрол 2,5 мг 1 таб 1 раз вдень № 12, изомик лонг 20 мг 1 таб 3раз вдень № 12, ко-принесса 4/1,25 мг 1 таб 1 раз вдень № 12, FDP 5 гр в\в кап №5, преднизалон 60,0+натрий хлор 0,9 % 200,0 в\в кап № 4, омегаст 20 мг 1 таб2 раз вдень № 12, альдарон 100 мг 1 таб 1 раз вдень № 12, цеф 3 1,0 в\м 2 раз вдень № 7, метрид 100,0 в\в кап № 7, фуросемид 20 мг в\в № 12.
За время нахождения в стационаре самочувствие больного улучшилось, боли в сердце не повторялись, одышка не беспокоит, гемодинамика стабилизировалась, на ЭКГ положительная динамика.
Объективно при выписке: Общее состояние на фоне проводимой терапии улучшилось, толерантность к физической нагрузке наросла. Общее состояние средней степени. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Периферических отеков нет. В легких перкуторно – легочный звук. Аускультативно – дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД 18 в мин. Границы сердца расширены влево на 1 см. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 70 в мин. АД на левой руке 120/80 мм.рт.ст., АД на правой руке 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул однократно, оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Выписывается под диспансерное наблюдение участкового терапевта, кардиолога с рекомендациями. Даны рекомендации. Актив передан в поликлинику.
Рекомендовано:
- Диета с ограничением приема поваренной соли, легко усваиваемых углеводов, животных жиров. Пища должна быть с достаточным содержанием белка, витаминов. Употребление в пищу морепродуктов или морской рыбы не менее 2 раза в неделю, продуктов богатых клетчаткой(овощи, гречневая крупа, геркулес).
- Кардикет 20мг х 2 раза в день до еды 1 месяц, далее моносан или оликард(короткими курсами). Изокет спрей 1-2 дозы под язык при болях, одышке.
- Аспирин (аспирин кардио, тромбо-АСС, кардиомагнил) 100 мг 1р/день вечером длительно.
- Клопидогрель(Кловикс, зилт, лодигрель, клописан, плавикс) 75 мг по 1 таблетке в день утром как минимум 12 месяцев
- Ультрокс 20 мг 1 раз в день после еды вечером 3 месяца под контролем уровня холестерина и ферментов
- Фозикард 10 мг 1 раз в день утром до еды, длительно под контролем АД (не ниже 110/70 мм.рт.ст)
- Корведил 6,25 мг по ½ таблетки 1 раз в день утром во время еды, длительно под контролем ЧСС (не ниже 55 в мин) и АД(не менее 110/60 мм.рт.ст).
- Занидип-рекордати 10 мг по 1 таблетки 1 раз в день, вечером, длительно, под контролем АД.
- Милдронат 500 мг 1 таб 2 раз вдень 1 месяц.
- Верашпирон 50 мг 1 таб 1 раз вдень 1 месяц.
- Контроль массы тела и объем выпитой и выделенной жидкости.
12. ЭКГ и ЭхоКГ в динамике
- КАГ в плановом порядке
- Встать на диспансерный учет у кардиологав в поликлинике по месту жительства
- Рекомендованную медикаментозную терапию не прерывать!
