К побочным дыхательным шумам относятся: хрипы (сухие и влажные), крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум, шум плеска, шум падающей капли, шум водяной дудки.
Сухие хрипы проявляются продолжительными музыкальными звуками, которые выслушиваются в обе фазы дыхания, лучше в фазу выдоха. Эти звуки напоминают свист, гудение, жужжание. Сухие хрипы возникают в бронхах:
а) за счет их сужения, вследствие отека слизистой, спазма гладкой мускулатуры, скопления в просвете бронхов вязкой мокроты, опухоли и др.
б) при колебании нитей и тяжей вязкой мокроты, которая прилипает к противоположным стенкам бронхов и натягивается наподобие струны.
Сухие хрипы по высоте и тембру делятся на:
1) низкие (басовые, жужжащие, гудящие) возникают в бронхах крупного и среднего калибра вследствие их сужения или колебания тяжей, нитей вязкой мокроты (трахеит, бронхит, опухоль и др.). Басовые хрипы непостоянны, могут исчезать после покашливания;
2) высокие (дискантовые, свистящие) возникают в мелких бронхах, бронхиолах вследствие их сужения (бронхоспазм, отек слизистой, скопление вязкой мокроты) и наблюдаются при бронхиальной астме, бронхите, бронхиолите. Свистящие хрипы, также как и басовые, отличаются непостоянством, могут уменьшаться или усиливаться после покашливания. Выслушиваются лучше при форсированном выдохе, т.к. он способствует экспираторному закрытию дыхательных путей и еще большему сужению мелких бронхов. Появление или усиление свистящих хрипов над легкими при форсированном выдохе является признаком скрытой бронхиальной обструкции мелких дыхательных путей.
Влажные хрипы проявляются короткими, отрывистыми звуками, напоминающими лопанье пузырьков, и выслушиваются в обе фазы дыхания, но лучше в фазе вдоха. Влажные хрипы возникают при наличии в трахее, бронхах, полостях, сообщающихся с бронхом, жидкого секрета (мокрота, транссудат, кровь) и прохождении воздуха через этот секрет с образованием воздушных пузырьков разного диаметра, которые лопаются и издают своеобразные звуки.
В зависимости от калибра бронхов, в которых возникают влажные хрипы, выделяют крупно-, средне- и мелкопузырчатые хрипы:
1. Крупнопузырчатые влажные хрипы образуются при скоплении жидкого секрета в трахее, крупных бронхах, крупных полостях, сообщающихся с бронхом (отек легкого, легочное кровотечение, абсцесс легких II стадии, туберкулезная каверна).
2. Среднепузырчатые влажные хрипы наблюдаются при скоплении жидкого секрета в бронхах среднего калибра, в бронхоэктазах (бронхит, отек легких, бронхоэктатическая болезнь, легочное кровотечение).
3. Мелкопузырчатые влажные хрипы возникают при скоплении жидкого секрета в просвете мелких бронхов, бронхиол (очаговая пневмония, бронхит, застойные явления в малом круге кровообращения, бронхиолит). Мелкопузырчатые хрипы по своему звучанию иногда напоминают крепитацию.
По громкости (звучности) влажные хрипы подразделяются на звучные (звонкие, консонирующие) и незвучные (незвонкие, неконсонирующие), что зависит от характера патологического процесса в легких:
1. Звучные влажные хрипы возникают в мелких бронхах, бронхиолах, воздушных полостях, сообщающихся с бронхом, при наличии изменений в окружающей легочной ткани, которые способствуют лучшему проведению звуков:
а) уплотнение легочной ткани (очаговая пневмония, хронический бронхит с явлениями пневмосклероза).
б) воздушная полость, сообщающаяся с бронхом, вследствие резонанса и уплотнения легочной ткани вокруг полости из-за перифокального воспаления (абсцесс легкого II стадии, туберкулезная каверна).
2. Незвучные влажные хрипы возникают в бронхах всех калибров, трахее при отсутствии изменений в легочной ткани, способствующих лучшему проведению звуков. При этом звук лопающихся пузырьков, возникающих в бронхах, заглушается легочной тканью, окружающей бронхи (бронхит, застойные явления в малом круге кровообращения, отек легкого).
Крепитация — отрывистые звуки, выслушиваемые на высоте вдоха, напоминающие треск волос при растирании их вблизи уха. Крепитация в отличии от влажных хрипов возникает в альвеолах:
1) при накоплении в них небольшого количества жидкого секрета, вследствие чего на выдохе альвеолы слипаются, а на вдохе разлипаются с большим трудом (крупозная пневмония I и III стадий, застойные явления в малом круге кровообращения, инфаркт легкого, инфильтративный туберкулез);
2) при наличии спадения альвеол, когда их воздушность частично сохранена:
а) у здорового человека после сна;
б) у пожилых, находящихся на длительном постельном режиме;
в) при компрессионном ателектазе.
Физиологическая крепитация отличается от патологической тем, что исчезает после нескольких глубоких вдохов.
Следует дифференцировать крепитацию от влажных мелкопузырчатых хрипов. Крепитация возникает на высоте вдоха и не исчезает после кашля. Влажные хрипы выслушиваются как на вдохе, так и на выдохе, усиливаясь или исчезая после покашливания (табл. 4).
Таблица 4
Отличия побочных дыхательных шумов
| Отличительные признаки | Побочные дыхательные шумы | |||
| сухие хрипы | влажные хрипы | крепитация | шум трения плевры | |
| Отношение к фазам дыхания | на вдохе и выдохе (лучше на выдохе) | на вдохе и выдохе (лучше на вдохе) | на высоте вдоха | на вдохе и выдохе |
| После кашля | могут изменяться | изменяются | не изменяется | не изменяется |
| После надавливания стетоскопом | не усиливаются | не усиливаются | не усиливается | усиливается |
| Имитация дыхательного движения | не выслушиваются | не выслушиваются | не выслушивается | выслуши-вается |
Шум трения плевры — громкий продолжительный шум, выслушиваемый в обе фазы дыхания, который напоминает хруст снега под ногами, скрип кожи, шорох бумаги. При выслушивании шума трения плевры создается впечатление, что источник звука располагается поверхностно, близко к мембране, усиливается при надавливании фонендоскопа на грудную клетку. Шум трения плевры возникает при различных патологических состояниях плевры, приводящих к изменению физических свойств ее листков и создающих условия для более сильного трения их друг о друга:
1. При появлении шероховатости, неровности поверхности плевры, вследствие воспаления и отложения фибрина (сухой плеврит, крупозная пневмония, туберкулез).
2. При появлении на листках плевры туберкулезных бугорков или раковых узелков.
3. При развитии соединительно-тканных рубцов, тяжей между листками плевры. Следует дифференцировать шум трения плевры от мелкопузырчатых влажных хрипов и крепитации (табл. 4).
Плевро-перикардиальный шум по характеристикам напоминает шум трения плевры, однако, в отличие от него связан не только с дыханием, но и с сердечными сокращениями, поэтому продолжает выслушиваться при задержке дыхания. Возникает при локализации воспалительного процесса в плевре, соприкасающейся с сердцем. Выслушивается лучше по левому контуру сердца и, в отличие от внутрисердечных шумов, лучше слышен на высоте вдоха, когда плевральные листки плотнее прилегают к перикарду.
Шум падающей капли возникает над большими полостями, содержащими воздух и жидкость (гидропневмоторакс, пиопневмоторакс, абсцесс, каверна). При быстром изменении положения больного из горизонтального в вертикальное жидкость, прилипая к верхней поверхности полости, скапливается в виде капель, которые падают вниз и ударяются о слой, находящийся внизу жидкости, издавая характерный звук падающей капли.
Шум плеска Гиппократа - звук, напоминающий плеск воды, который не связан с фазами дыхания. Выслушивается над полостью, заполненной воздухом и жидкостью (гидропневмоторакс, крупная полость абсцесса, каверна), если захватить обеими руками плечи больного и быстро, энергично встряхивать верхнюю половину его тела.
Шум «водяной дудки» возникает при гидропневмотораксе, если плевральная полость сообщается через свищ с бронхом, причем отверстие свища находится ниже верхнего уровня жидкости. При каждом вдохе пузыри воздуха проходят через свищевое отверстие из бронха через слой жидкости на ее поверхность. Выслушивается только на вдохе.
В таблице 4 представлены отличительные признаки побочных дыхательных шумов.
Бронхофония
Усиление бронхофонии:
1) уплотнение легочной ткани (пневмония, фиброз, инфаркт легкого, инфильтративный туберкулез);
2) воздушная полость, сообщающаяся с бронхом (открытый пневмоторакс, абсцесс, каверна, бронхоэктазы);
3) спадение легочной ткани вследствие сдавления извне (компрессионный ателектаз).
Ослабление бронхофонии:
1) закупорка бронха (обтурационный ателектаз);
2) жидкость, воздух, соединительная ткань в плевральной полости (экссудативный плеврит, гемоторакс, закрытый пневмоторакс, гидропневмоторакс, фиброторакс).
В таблице 5 представлена аускультативная картина при легочных синдромах и заболеваниях.
Таблица 5
Аускультативная картина
при легочных синдромах и заболеваниях
| Название легочного синдрома или заболевания | Основные дыхательные шумы | Побочные дыхательные шумы | Бронхофония |
| Крупозная пневмония: I ст. II ст. III ст. | Ослабленное везикулярное дыхание, затем жесткое Бронхиальное патологическое дыхание Жесткое дыхание | Крепитация, шум трения плевры Шум трения плевры Крепитация | Усилена Усилена Усилена |
| Очаговая пневмония | Жесткое дыхание | Влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы, иногда локальные сухие свистящие хрипы | Усилена |
| Бронхиальная астма | Ослабленное везикулярное дыхание | Сухие свистящие хрипы, при разрешении приступа влажные не звонкие хрипы | Ослаблена, но проводится одинаково над симметричными участками грудной клетки |
| Эмфизема легких | Ослабленное везикулярное дыхание | Отсутствуют | То же |
| Острый бронхит. Хронический бронхит без эмфиземы легких | Жесткое дыхание | Сухие басовые, свистяцие хрипы. | Не изменена |
| Абсцесс легкого: I ст. II ст. (синдром воздушной полости более 5 см в диаметре, сообщающийся с бронхом) | Ослабленное везикулярное дыхание, иногда жесткое (за счет перифокального воспаления) Амфорическое дыхание | Иногда влажные мелкопузырчатые звонкие, сухие хрипы (за счет перифокального воспаления) Влажные звонкие средне- и крупнопузырчатые хрипы, шум падающей капли, шум плеска | Ослаблена или усилена (за счет перифокального воспаления) Усилена |
| Сухой плеврит | Ослабленное везикулярное дыхание | Шум трения плевры | Не изменена |
| Экссудативный плеврит (синдром скопления жидкости в плевральной полости) | Резко ослабленное везикулярное дыхание | Нет | Ослаблена |
| Компрессионный ателектаз | Тихое бронхиальное дыхание | Крепитация | Усилена |
| Обтурационный ателектаз | Ослабленное везикулярное дыхание | Иногда сухие басовые хрипы | Ослаблена |
| Закрытый пневмоторакс | Ослабленное везикулярное дыхание | Нет | Ослаблена |
| Открытый пневмоторакс | Металлическое дыхание | Нет | Усилена |
| Гидропневмоторакс | Ослабленное везикулярное дыхание | Шум падающей капли, шум плеска | Ослаблена |
| Фиброторакс, шварты | Ослабленное везикулярное дыхание | Нет или шум трения плевры (при наличии шварт) | Ослаблена |
Контрольные вопросы
1. Объясните механизм образования везикулярного дыхания.
2. Каково аускультативное звучание везикулярного дыхания (по соотношению вдоха и выдоха, звучности)?
3. Укажите физиологические причины ослабления везикулярного дыхания.
4. Каковыпричины патологического ослабления везикулярного дыхания?
5. Назовите физиологические причины усиления везикулярного дыхания.
6. Каковы причины патологического усиления везикулярного, т. е. жесткого, дыхания?
7. Назовите механизм образования бронхиального (ларинго-трахеального) дыхания в норме и место его выслушивания.
8. Укажите причины образования патологического бронхиального дыхания и укажите место его выслушивания.
9. Опишите особенности аускультативного звучания патологического бронхиального дыхания.
10. Назовите причины возникновения сухих хрипов.
11. Приведите классификацию сухих хрипов.
12. Укажите причины возникновения влажных хрипов.
13. Приведите классификацию влажных хрипов.
14. Объясните механизм возникновения крепитации и опишите особенности звучания этого аускультативного феномена.
15. Как отличить крепитацию от влажных хрипов по данным аускультации?
16. Каковы причины возникновения шума трения плевры?
17. В чем состоит отличие шума трения плевры от влажных хрипов по данным аускультации?
18. Что лежит в основе аускультативного метода исследования легких путем оценки бронхофонии?
19. О каких изменениях в легких может свидетельствовать усиление бронхофонии?
20. Укажите возможные причины ослабления бронхофонии.
Контрольные задачи
1. Укажите, какому патологическому процессу соответствует наличие амфорического дыхания и влажных звонких крупнопузырчатых хрипов:
а) уплотнение легочной ткани на стадии опеченения при крупозной пневмонии;
б) эмфизема легких;
в) абсцесс легких на стадии опорожнения;
г) открытый пневмоторакс;
д) обтурационный ателектаз.
2. У больного имеются жалобы на одышку, кашель с ржавой мокротой, повышение температуры до 38 °С, потливость, при осмотре — отставание грудной клетки при дыхании справа, при перкуссии — тупой бедренный звук справа ниже IV ребра по среднеподмышечной линии. Наличие какой аускультативной картины можно предположить у данного больного?
3. Студент при аускультации больного с болями в грудной клетке выслушал шумы в обе фазы дыхания, напоминающие хруст снега под ногами. Как называется данный аускультативный феномен? Как отличить данный аускультативный феномен от сухих хрипов? Крепитации?
4. Студент, проводя аускультацию грудной клетки, передвигал фонендоскоп снизу вверх. Какую ошибку допустил студент?
5. При аускультации грудной клетки студент выявил участок бронхиального дыхания у нижнего угла лопатки справа и сделал заключение о наличии у больного синдрома уплотнения легочной ткани. Правильный ли вывод сделал студент?
6. У больного при аускультации в нижних отделах легких с обеих сторон выслушиваются отрывистые звуки, напоминающие лопанье пузырьков, лучше прослушиваемые в фазу вдоха. Как называется данный аускультативный феномен? Назовите разновидности данного явления.
