· Enterobacteriaceae – продукция b-лактамаз расширенного спектра (чаще всего среди Klebsiella spp.), обуславливающая клиническую неэффективность всех цефалоспоринов; очень высокая частота ассоциированной устойчивости к гентамицину – тобрамицину; в некоторых учреждениях тенденция к росту ассоциированной резистентности к фторхинолонам, амикацину.
· Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., S.maltophilia – ассоциированная устойчивость к цефалоспоринам, аминогликозидам, фторхинолонам, иногда карбапенемам.
· Enterococcus spp. – ассоциация устойчивости к пенициллинам, высокого уровня устойчивости к аминогликозидам, фторхинолонам и гликопептидам.
· Staphylococcus spp. (метициллинорезистентные) – ассоциированная устойчивость к макролидам, аминогликозидам, тетрациклинам, ко-тримоксазолу, фторхинолонам.
На протяжении последних лет во всем мире отмечается значительный рост устойчивости возбудителей внебольничных и нозокомиальных инфекций к антибактериальным препаратам. При этом следует принимать во внимание уровень проблемы: глобальный, региональный или локальный (стационар, отделение).
Прежде всего, необходимо учитывать глобальные тенденции в развитии антибиотикорезистентности. Например, появление и широкое распространение метициллинорезистентных стафилококков, пенициллинорезистентных пневмококков, устойчивости у клебсиелл вследствие продукции b-лактамаз расширенного спектра действия. При этом следует помнить, что антибиотикорезистентность не является тотальной, не распространяется на все микроорганизмы и препараты. Так, S.pyogenes и T.pallidum всегда чувствительны к b-лактамным антибиотикам; H.influenzae – к цефотаксиму или цефтриаксону.
При всей важности учета глобальной картины при планировании политики антибиотикотерапии более рационально опираться на данные, полученные в конкретной стране (региональные данные). Несомненно, что в такой огромной стране, как Российская Федерация, существуют различные уровни антибиотикорезистентности на отдельных территориях. В связи с этим неоспоримо значение территориального мониторирования резистентности и целевое доведение его результатов до врачей различных специальностей.
В России определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам сопряжено с большим числом проблем, главной из которых является отсутствие стандартизированных методик тестирования. Единственные существующие в нашей стране официальные рекомендации – "Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибиотикам методом диффузии в агар с использованием дисков" Минздрава СССР (1983 г.) – не описывают методики определения чувствительности "прихотливых" микроорганизмов, в частности S.pneumoniae, H.influenzae и N.gonorrhoeae, не включают критерии интерпретации для современных антибиотиков (цефалоспорины, фторхинолоны, карбапенемы). Более того специальные исследования показали, что рекомендуемая в этих документах среда АГВ непригодна для определения чувствительности к ряду антибактериальных препаратов.
В связи с этим значительное число данных о чувствительности различных микроорганизмов к антибиотикам, полученных в микробиологических лабораториях страны, не могут быть оценены и проанализированы. С осторожностью также следует относиться к публикациям, в которых отсутствует информация о методах определения чувствительности и критериях интерпретации.
В данной главе приведены результаты только тех исследований, которые выполнялись в соответствии с наиболее часто используемыми в мире стандартами NCCLS. Для удобства восприятия и учитывая сложившуюся клиническую практику, рассматриваемые микроорганизмы были подразделены на внебольничные и нозокомиальные.
ВОЗБУДИТЕЛИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ
Streptococcus pneumoniae. В последнее десятилетие отмечается появление и распространение в ряде стран пенициллинорезистентных пневмококков, а также штаммов, устойчивых к макролидным антибиотикам, хлорамфениколу, тетрациклинам и ко-тримоксазолу. При этом в некоторых регионах резистентность к макролидам превалирует над устойчивостью к пенициллину.
У здоровых детей дошкольного возраста из организованных коллективов (Москва, Смоленск и Ярцево) в среднем 7,5% пневмококков, выделенных из носоглотки, были умеренно резистентны к пенициллину (МПК 0,12-1 мг/л). Не было обнаружено штаммов с высоким уровнем резистентности (МПК ³ 2 мг/л). Все штаммы с умеренной устойчивостью к пенициллину были чувствительны к амоксициллину/клавуланату. Уровень резистентности к макролидным антибиотикам составил 4,6%. Наиболее высокий уровень резистентности был отмечен к ко-тримоксазолу – 56,8% пневмококков.
По предварительным данным многоцентрового исследования "ПеГАС-1" умеренно резистентные к пенициллину штаммы составили 9%, также не были обнаружены пневмококки с МПК ³ 2 мг/л. Все штаммы с промежуточной устойчивостью к пенициллину сохраняли чувствительность к цефалоспоринам. Частота резистентности к эритромицину составила 3,6%. Наиболее существенной проблемой является устойчивость S.pneumoniae к тетрациклину (64,9%) и к ко-тримоксазолу (62,2%).
Streptococcus pyogenes. БГСА отличаются высокой и полной чувствительностью к пенициллинам и цефалоспоринам. b-лактамы остаются единственным классом антибиотиков, к которым у S.pyogenes не развилась резистентность. Актуальной проблемой является устойчивость к макролидам, которая в некоторых регионах мира превышает 30%.
В России резистентность к макролидам составляет 12,6% (табл. 1.). Основное клиническое значение имеет резистентность к тетрациклинам, превышающая 60%.
Таблица 1. Чувствительность S.pyogenes к антибактериальным препаратам
(Смоленск, 1997 г.)
| Антибиотик | Чувствительные, % | Умеренно-резистентные, % | Резистентные, % | MПК90 | Диапазон MПК, мг/л |
| Пенициллин | 100,0 | 0,0 | 0,0 | 0,016 | 0,012-0,032 |
| Амоксициллин | 100,0 | 0,0 | 0,0 | 0,023 | 0,016-0,032 |
| Цефуроксим | 100,0 | 0,0 | 0,0 | 0,023 | 0,016-0,125 |
| Тетрациклин | 38,8 | 1,0 | 60,2 | 0,125-256 | |
| Эритромицин | 87,4 | 2,9 | 9,7 | 0,75 | 0,016-3 |
| Клиндамицин | 98,1 | 1,9 | 0,0 | 0,125 | 0,047-0,38 |
Haemophilus influenzae. Основным механизмом устойчивости H.influenzae к аминопенициллинам (ампициллину и амоксициллину) является продукция плазмидных b-лактамаз. Согласно данным, полученным при исследовании в Москве, Смоленске и Ярцево (табл. 2), продукция b-лактамаз пока не является существенной проблемой.
Таблица 2. Чувствительность H.influenzae к антибактериальным препаратам (1998 г.)
| Антибиотик | Чувствительные, % | Умеренно-резистентные, % | Резистентные, % | MПК90 | Диапазон MПК, мг/л |
| Ампициллин | 97,7 | 1,3 | 1,0 | 0,38 | 0,016-128 |
| Амоксициллин/ клавуланат | 99,3 | 0,0 | 0,7 | 0,016-8 | |
| Цефаклор | 97,7 | 1,3 | 0,25-32 | ||
| Эритромицин | – | – | – | 1-16 | |
| Ко-тримоксазол | 79,1 | 0,6 | 20,3 | 0,016-32 |
Наибольшее значение имеет резистентность H.influenzae к ко-тримоксазолу, которая составляет 20,3%.
Neisseria gonorrhoeae. Определение чувствительности гонококков представляет трудную задачу и требует использования специальных питательных сред, поэтому в России практически отсутствуют достоверные данные об антибиотикорезистентности N.gonorrhoeae.
В пилотном исследовании (Смоленск, 1999) резистентность гонококков к пенициллину составила 77,9%, к доксициклину - 96,1%. К ципрофлоксацину были умереннорезистентны 1,3% штаммов. Не было выявлено резистентности гонококков к цефтриаксону.
Escherichia coli. Наиболее частым возбудителем внебольничных инфекций МВП является E.coli. В 1998 году в Москве, Смоленске и Новосибирске было проведено многоцентровое исследование резистентности к антибиотикам грамотрицательных возбудителей инфекций МВП у женщин с острым и рецидивирующим циститом, находившихся на амбулаторном лечении (рис. 1.).
Рисунок 1. Резистентность к антибиотикам E.coli в России (1998 г.).
Сокращения:
AMП – ампициллин;
ГЕН – гентамицин;
TСМ – ко-тримоксазол;
НФ – нитрофурантоин;
НАЛ – налидиксовая кислота;
НОР – норфлоксацин;
ЦИП – ципрофлоксацин.
Как следует из представленных данных, наиболее высокий уровень резистентности наблюдался к ампициллину (33,3%) и ко-тримоксазолу (18,4%). Наименьшая устойчивость отмечалась к фторхинолонам – норфлоксацину (2,6%) и ципрофлоксацину (2,6%).
Shigella flexneri и Shigella sonnei. Было проведено исследование чувствительности Shigella spp., выделенных в Смоленской области в 1998-1999 г. Штаммы S.flexneri, полученные в 1998 г., были практически полностью устойчивы к ампициллину (95%), ампициллину/сульбактаму (95%), ко-тримоксазолу (98%), хлорамфениколу (98%) и тетрациклину (98%).
S.sonnei, выделенные в том же исследовании, отличались меньшей резистентностью к ампицилину (7%), однако устойчивость к другим антибиотикам существенно не отличалась: ко-тримоксазол – 100%, хлорамфеникол – 72% и тетрациклин – 93%. Все штаммы Shigella spp. были чувствительны к налидиксовой кислоте и ципрофлоксацину.
Результаты исследования чувствительности шигелл, выделенных в 1999 г. в Смоленске и Москве, представлены в табл. 3.
Таблица 3. Резистентность (%) Shigella spp. к антибактериальным препаратам
(Смоленск, Москва, 1999 г.)
| Микроорганизм | АМП | АМС | ТСМ | ХФ | ТЕТ | НАЛ | ЦИП |
| S.flexneri | 95,7 | 94,6 | 97,9 | 92,5 | 98,9 | 1,1 | 0,0 |
| S.sonnei | 34,7 | 34,7 | 95,1 | 38,6 | 93,1 | 0,0 | 0,0 |
Сокращения:
АМП – ампициллин,
АМС – ампициллин/сульбактам,
ТСМ – ко-тримоксазол,
ХФ – хлорамфеникол,
ТЕТ – тетрациклин,
НАЛ – налидиксовая кислота,
ЦИП – ципрофлоксацин.
Как видно из табл. 3, существенных изменений в уровне антибиотикорезистентности S.flexneri не произошло. Исключением является значительный рост резистентности S.sonnei к ампициллину и ампициллину/сульбактаму – с 7% в 1998 г. до 35% в 1999 г.
Представленные в табл. 4. данные о резистентности шигелл, выделенных в Екатеринбурге, также показывают, что S.sonnei были менее резистентны к пенициллинам и тетрациклину по сравнению с S.flexneri. Исключение представляет ко-тримоксазол, к которому резистентность у S.sonnei была значительно выше. Особый интерес представляют данные о резистентности шигелл к ципрофлоксацину.
Таблица 4. Резистентность (%) Shigella spp. к антибактериальным препаратам
(Екатеринбург, 1999 г.)
| Микроорганизм | АМП | АМС | ТСМ | ЦФТ | ТЕТ | ЦИП |
| S.flexneri | 98,1 | 98,1 | 73,6 | 0,0 | 91,8 | 3,8 |
| S.sonnei | 7,3 | 7,3 | 97,6 | 0,0 | 66,7 | 4,9 |
Сокращения:
АМП – ампициллин,
АМС – ампициллин/сульбактам,
ТСМ – ко-тримоксазол,
ЦФТ – цефтриаксон,
ТЕТ – тетрациклин,
ЦИП – ципрофлоксацин.
Salmonella spp. Как видно из табл. 5., антибиотикорезистентность у сальмонелл пока не представляет реальной угрозы. Не было выявлено штаммов, устойчивых к цефотаксиму, ципрофлоксацину и ко-тримоксазолу. Наибольшая резистентность наблюдалась к тетрациклину (10,5%) и хлорамфениколу (9,5%).
Таблица 5. Резистентность (%) Salmonella spp. к антибактериальным препаратам
(Смоленск, 1999 г.)
| Микроорганизм | АМП | АМС | ЦТМ | НАЛ | ЦИП | ХФ | ТЕТ | ТСМ |
| S.enteritidis | 2,7 | 2,7 | 2,7 | 6,7 | ||||
| Salmonella spp. | 6,3 | 6,3 | 3,2 | 9,5 | 10,5 |
Сокращения:
АМП – ампициллин,
АМС – ампициллин/сульбактам,
ЦТМ – цефотаксим,
НАЛ – налидиксовая кислота,
ЦИП – ципрофлоксацин,
ХФ – хлорамфеникол,
ТЕТ – тетрациклин,
ТСМ – ко-тримоксазол.
Однако представленные данные не отражают всей картины антибиотикорезистентности в России. Так в Санкт-Петербурге в 1996 г. были выделены клинические штаммы S.typhimurium и изоляты из окружающей среды, резистентные к цефотаксиму. В Екатеринбурге в 1999 г. 16,7% сальмонелл были резистентны к ампициллину и ампициллину/сульбактаму, 13,8% к тетрациклину и 6,1% к ко-тримоксазолу. Все исследованные штаммы были чувствительны к фторхинолонам. Кроме того, был выделен клинический штамм, устойчивый к цефалоспоринам III поколения, но чувствительный к фторхинолонам и ко-тримоксазолу.
Mycobacterium tuberculosis. Одной из основных ведущих причин неэффективности терапии туберкулеза является увеличение частоты множественнорезистентных M.tuberculosis, то есть устойчивых, по крайней мере, к изониазиду и рифампицину.
В 1991-1994 гг. в девяти областях северо-западного региона России (Республика Коми, Псков, Новгород, Санкт-Петербург и Ленинградская область, Карелия, Вологда, Архангельск, Мурманск) частота M.tuberculosis, первично резистентных к одному и более противотуберкулезным препаратам, увеличилась с 17% до 24%. Уровень вторичной резистентности существенно не изменился и составил около 50%.
В Ленинградской области в 1992-1994 гг. первичная резистентность составила 29,2%, частота выделения первичных множественнорезистентных штаммов достигала 5,1% без значительных колебаний в течение всего периода исследования. Вторичная устойчивость внелегочных изолятов в 1989-1994 гг. составила 45,6% по сравнению с 69,5% у штаммов, выделенных из респираторных образцов. Распространенность вторичных множественнорезистентных штаммов, полученных из респираторных образцов, значительно увеличилась и составила 33% по сравнению с 8,8% для внелегочных штаммов микобактерий. В Ивановской области первичная множественная резистентность составила в 1998 г. 3,8%. По данным исследования в Томске (1995-1996 гг.) первичная резистентность микобактерий достигала 27,7%, множественная резистентность – 3,4%.
Таким образом, исследование показало, что в последние годы наблюдается выраженная тенденция роста множественной устойчивости в целом и, особенно, к двум основным препаратам для лечения туберкулеза: изониазиду и рифампицину.
ВОЗБУДИТЕЛИ ГОСПИТАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ
S.aureus и коагулазонегативные стафилококки. В многоцентровом исследовании чувствительности стафилококков в Москве и Санкт-Петербурге (1998 г.) были выявлены выраженные различия в распространении метициллинорезистентных стафилококков в отдельных стационарах, при этом устойчивость к оксациллину значительно чаще встречалась среди КНС (от 0 до 65,9%), чем среди S.aureus (от 0 до 40%). В целом в Москве частота выделения метициллинорезистентных стафилококков составила 33,4%, в Санкт-Петербурге – 4,1%. Все резистентные к оксациллину стафилококки были чувствительны к ванкомицину, а 95%, 84% и 70% штаммов MRSA были чувствительны к фузидиевой кислоте, рифампицину и ципрофлоксацину соответственно (по сравнению с 80%, 85% и 61% для КНС соответственно).
Enterococcus spp. В исследовании, проведенном в Москве и Санкт-Петербурге в 1995-1996 гг., было выявлено 16% E.faecalis, резистентных к ампициллину, при этом наблюдались значительные различия частоты устойчивости между отдельными лечебными учреждениями. Высокий уровень резистентности к аминогликозидам составил 44% к стрептомицину и 25% к гентамицину. Не было выявлено умереннорезистентных или резистентных к ванкомицину штаммов энтерококков. В отличие от E.faecalis, 75% штаммов E.faecium было устойчиво к ампициллину, чувствительность к другим антибиотикам существенно не отличалась.
С эпидемиологической целью было проведено определение чувствительности штаммов энтерококков, выделенных из кала у детей, находящихся в отделении выхаживания недоношенных новорожденных. Результаты определения in vitro активности антибиотиков приведены в табл. 6.
Таблица 6. Резистентность к антибактериальным препаратам (%) Enterococcus spp.
(Смоленск)
| Антибиотик | E.faecalis (N=33) | E.faecium (N=61) |
| Ампициллин | ||
| Гентамицин | ||
| Стрептомицин | ||
| Ванкомицин | 9* | 10* |
| Хлорамфеникол | ||
| Рифампицин | ||
| Хинупристин/ дальфопристин |
* Умереннорезистентные штаммы
В целом E.faecium отличались более высокой резистентностью к тестированным антибиотикам, за исключением ванкомицина, активность которого в отношении всех энтерококков была сравнимой, и хинупристина/дальфопристина (3% резистентных E.faecium против 15% E.faecalis). Только 3% E.faecalis были устойчивы к ампициллину, в отличие от 77% E.faecium. Большинство E.faecium демонстрировали высокий уровень резистентности к аминогликозидам (64% к гентамицину и 56% к стрептомицину).
Семейство Enterobacteriaceae. Резистентность бактерий семейства Enterobacteriaceae широко варьирует между отдельными стационарами, во многом являясь отражением политики назначения антибактериальных препаратов.
Резистентность к антибактериальным препаратам наиболее частых грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций, полученная в исследовании NPRS-1997 (Москва, Санкт-Петербург, Смоленск, Краснодар, Казань, Нижний Новгород, Екатеринбург, Новосибирск, Красноярск), представлена в табл. 7.
Таблица 7. Резистентность к антибактериальным препаратам (%) грамотрицательных бактерий в отделениях интенсивной терапии России
(NPRS-1997 г.)
| Антибиотик | E.coli | K.pneumoniae | P.mirabilis | Enterobacter spp. | Acinetobacter spp. |
| Пиперациллин | |||||
| Пиперациллин/ тазобактам | |||||
| Амоксициллин/ клавуланат | |||||
| Цефуроксим | |||||
| Цефотаксим | |||||
| Цефтриаксон | |||||
| Цефтазидим | |||||
| Имипенем | |||||
| Гентамицин | |||||
| Амикацин | |||||
| Ципрофлоксацин | |||||
| Ко-тримоксазол |
Уровень резистентности к пиперациллину колебался от 44% у E.coli до 88% у Acinetobacter spp.; к пиперациллину/тазобактаму – от 11% у E.coli до 82% у Acinetobacter spp. Обращает внимание довольно высокая устойчивость к цефалоспоринам III поколения у K.pneumoniae (26-33%), вследствие продукции b-лактамаз расширенного спектра действия, и Enterobacter spp. (56-60%). Необходимо отметить очень высокую частоту резистентности к гентамицину, варьирующую от 13% у E.coli до 91% у Acinetobacter spp. Наименьшая резистентность отмечалась к ципрофлоксацину, амикацину и имипенему.
В исследовании "Micromax" (табл. 8.), выполненном в 1998 г. в 8 стационарах Москвы, Смоленска, Екатеринбурга, была обнаружена низкая частота устойчивости E.coli и Proteus spp. к b-лактамным антибиотикам с незначительными различиями между отдельными центрами. В то же время для Klebsiella spp. отмечалась высокая резистентность к цефалоспоринам III поколения (в среднем 40% к цефтриаксону и 31% к цефтазидиму). Резитентность к цефепиму была почти в два раза меньше - 16%.
Таблица 8. Резистентность к антибактериальным препаратам (%) нозокомиальных грамотрицательных бактерий
(исследование "Micromax", 1999 г.)
| Антибиотик | E.coli | Proteus spp. | Klebsiella spp. |
| Пиперациллин/тазобактам | |||
| Цефтриаксон | |||
| Цефтазидим | |||
| Цефепим | |||
| Имипенем | |||
| Ципрофлоксацин |
Не было выявлено штаммов кишечных палочек, протеев и клебсиелл, устойчивых к имипенему.
Pseudomonas aeruginosa. В многоцентровом исследовании NPRS-1997 до 50% штаммов Р.aeruginosa были устойчивы к пиперациллину, 41% – к пиперациллину/тазобактаму и более 10% – к цефтазидиму. Резистентность к имипенему была сравнительно низкой (0-11%) во всех участвовавших центрах. К гентамицину резистентность составила 75% по сравнению с 7% к амикацину. От 6% до 42% (в среднем 15%) штаммов синегнойной палочки были устойчивы к ципрофлоксацину.
Исследование в Москве показало высокую частоту устойчивости P.aeruginosa к антисинегнойным b-лактамам: 45% к пиперациллину/тазобактаму, 55% к цефтазидиму, 47% к цефепиму. Наименьшая резистентность была зарегистрирована к карбапенемам (имипенем – 18%, меропенем – 19%). Следует отметить высокую частоту устойчивости P.aeruginosa к ципрофлоксацину (45%). Из аминогликозидов наибольшей активностью отличался амикацин (11% резистентных штаммов), тогда как более 60% штаммов были устойчивы к гентамицину.
В заключение следует отметить, что приведенные в настоящей главе сведения, разумеется, не могут считаться исчерпывающими и далеко не в полной мере отражают состояние резистентности в России. Поэтому так важно проводить постоянный мониторинг антибиотикорезистентности с обобщением методически корректных данных.
Состояние антибиотикорезистентности грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях интенсивной терапии
Информационное письмо. Издано в 1997 году МАКМАХ совместно с Межведомственным научным советом по внутрибольничным инфекциям при РАМН и Минздраве РФ.
Содержание
Авторы
Введение
Возбудители
Резистентность к антибактериальным препаратам
Антибактериальные препараты
Выводы
--------------------------------------------------------------------------------
Авторы
Информационное письмо подготовлено сотрудниками ЦНИИ эпидемиологии (Н.А. Сёмина), кафедры клинической фармакологии и антимикробной химиотерапии Смоленской медицинской академии (Л.С. Страчунский, Р.С. Козлов, Г.К. Решедько, О.У. Стецюк, О.И. Кречикова), Екатеринбургской больницы скорой медицинской помощи (Л.И. Ахметова, С.М. Розанова, В.А. Руднов), Казанской республиканской детской больницы (М.Р. Рокицкий, Н.Е. Марусина}, Краснодарской краевой клинической больницы {Н.П. Мельникова, B.K. Тарабан, А.Ф. Ямпольский), Красноярской больницы скорой медицинской помощи (Д.Э. Здзитовецкий, Т.Б. Сказка, Н.А. Гобец), Научным центром акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (АС. Анкирская, Т.Г. Миронова), Центральной клинической больницы при Управлении делами Президента РФ (В.Е. Ноников, С.Д. Митрохин, Л.А. Ритчик), Нижегородской областной детской клинической больницы (О.А Сперанская, Н.А. Ждакова, Л.А. Смирнова), Новосибирской областной клинической больницы (В.Н. Ильина), Санкт-Петербургской медицинской академии (В.В. Тец, Н.В. Заславская)
Введение
Нозокомиальные (госпитальные, внутрибольничные) инфекции остаются одной из наиболее сложных проблем в стационарах во всех странах мира, несмотря на проведение санитарно-эпидемиологических мероприятий и успехи в антимикробной терапии. Около 25% всех нозокомиальных инфекций приходится на долю пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии (ОИТ).
Несмотря на возрастание роли грамположительных бактерий и грибков в этиологии нозокомиальных инфекций, проблемными возбудителями, по-прежнему, остаются грамотрицательные аэробные микроорганизмы из семейства энтеробактерий и группы неферментирующих бактерий (НФБ): синегнойная палочка, ацинетобактеры и др.
Для рационального выбора антимикробных препаратов необходимо знание наиболее частых возбудителей нозокомиальных инфекций и их резистентности к антимикробным препаратам в данном стационаре. Большое значение имеет достоверность данных, которые должны быть получены с помощью признанных в мире, хорошо воспроизводимых методов.
В 1995-96 гг. в 10 ОИТ 9 городов России (Москва - 2 клиники, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Казань, Краснодар, Красноярск, Новосибирск, Нижний Новгород, Смоленск) было проведено исследование распространенности грамотрицательных нозокомиальных инфекций в ОИТ и их резистентности к антибактериальным препаратам.
В целом, было выделено и исследована чувствительность к антимикробным препаратам у 1005 последовательных штаммов грамотрицательных аэробных микроорганизмов от 863 пациентов, у которых симптомы инфекции развились более, чем через 48 ч после поступления в ОИТ.
Возбудители
Наиболее частыми возбудителями нозокомиальных инфекций являлись: Pseudomonas aerug'mosa (28,8%), Escherichia со// (21,4%), Klebsiella pneumoniae (16,7%), Proteus mirabilis (9,7%), Enterobacter spp. (8,2%) и Acinetobacter spp. (7,7%), которые составляли 92,5% всех штаммов. Кроме того были выделены Citrobacter spp. (1,6%), Morganella morganii (1,0%), Proteus vulgans (1,0%), Serrate marcescens (0,9%), Stenotrophomonas (Xanthomonas) maltophilia (0,9%) и другие грамотрицательные бактерии (2,1%). Наиболее частые возбудители нозокомиальных инфекций в ОИТ различных центров представлены в таблице 1.
Таблица 1. Наиболее частые возбудители нозокомиальных инфекций в ОИТ
Центр Число штаммов
P.aeruginoza E.coli K.pneumoniae P.mirabilis Enterobacter spp.
Acinetobacter spp.
Москва, I 99 36 (36,4%) 14 (14,1%) 8 (8,1%) 13 (13,1%) 7 (7,1%) 10 (10,1%)
Москва, II 101 2 (2,0%) 32 (31,7 %) 29 (28,7%) 0 34 (33,7%) 0
С.-Петербург 100 10 (10,0%) 46 (46,0%) 19 (19,0%) 9 (9,0%) 8 (8,0%) 2 (2,0%)
Смоленск 102 34 (33,3%) 14 (13,7%) 13 (12,7%) 22 (21,6%) 6 (5,9%) 2 (2,0%)
Новосибирск 102 55 (53,9%) 5 (4,9%) 22 (21,6%) 12 (11,8%) 5 (4,9%) 0
Красноярск 104 15 (14,4%) 36 (34,6%) 18 (17,3%) 12 (11,8%) 0 18 (17,3%)
Казань 99 43 (43,4%) 21 (21,2%) 31 (31,3%) 31 (31,3%) 1 (1,0%) 0
Краснодар 97 40 (41,2%) 6 (6,2%) 8 (8,2%) 17 (17,5%) 4 (4,1%) 13 (13,4%)
Екатеринбург 99 20 (20,2%) 16 (16,2%) 12 (12,1%) 12 (12,1%) 4 (4,0%) 27 (27,3%)
Н. Новгород 102 34 (33,3%) 25 (24,5%) 8 (7,8%) 8 (7,8%) 13 (12,7%) 5 (4,9%)
Резистентность к антибактериальным препаратам
Метод Е-тестов (Etest®, АБ Биодиск, Швеция) был использован для определения минимальных подавляющих концентраций (МПК) 12 антибиотиков, наиболее часто используемых для лечения нозокомиальных инфекций: пиперациллина, пиперациллина/тазобактама, ко-амоксик-лава, цефуроксима, цефтриаксона, цефотаксима, цефтазидима, ими-пенема, гентамицина, амикацина, ципрофлоксацина, ко-тримоксазола.
Резистентность к антибактериальным препаратам наиболее частых грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в ОИТ представлена в таблице 2.
Таблица 2. Уровень резистентности (%) к антибиотикам наиболее частых грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в ОИТ
Антибиотик P.aeruginoza E.coli K.pneumoniae P.mirabilis Enterobacter spp.
Acinetobacter spp.
Пиперациллин 50 44 85 59 70 88
Пип/тазо 41 11 51 22 63 82
Ко-амоксиклав * 27 52 20 88 73
Цефуроксим * 19 52 32 82 96
Цефотаксим * 6 32 20 60 88
Цефтриаксон * 5 33 17 57 94
Цефтазидим 11 3 26 1 56 78
Имипенем 7 0 0 0 0 0
Гентамицин 75 13 58 56 42 91
Амикацин 7 1 0 1 4 7
Ципрофлоксацин 15 1 2 5 5 53
Ко-тримоксазол * 27 51 62 12 88
* - определение чувствительности не проводилось в связи с природной резистентностью к этим антибиотикам
Наиболее активным антибиотиком из группы бета-лактамов в отношении всех видов микроорганизмов был имипенем; меньшая активность отмечена у цефалоспоринов III поколения - цефтазидима, цефотаксима и цефтриаксона.
При анализе активности антибиотиков других классов, наиболее активными препаратами были амикацин и ципрофлоксацин. Необходимо отметить очень высокий уровень резистентности к гентамицину, варьирующий от 13% у E.coli до 91% у Acinetobacter spp., что может быть связано с неоправданно широким применением гентамицина в стационарах и поликлиниках.
Очень низкой являлась активность пиперациллина и его комбинации с ингибитором бета-лактамаз (пиперациллина/тазобактама) в отношении энтеробактерий и неферментирующих бактерий. Уровень резистентности к пиперациллину колеблется от 44% у E.coli до 88% у Acinetobacter spp.; к пиперациллину/тазобактаму - от 11% у E.coli до 82% у Acinetobacter spp.
Высокий уровень резистентности к ко-амоксиклаву - от 20% у P.mirabilis до 88% у Enterobacter spp. - ограничивает возможность его применения при нозокомиальных инфекциях. Это относится и к цефалоспоринам II поколения (цефуроксиму).
Необходимо отметить довольно высокую устойчивость к цефалоспоринам III поколения у К.pneumoniae, вследствие продукции бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС), и Enterobacter spp., по-видимому, вследствие селекции стабильно дерепрессированных мутантов.
Хотелось бы обратить внимание на увеличение частоты нозокомиальных инфекций, вызванных Acinetobacter spp. в Москве (центр I), Красноярске, Краснодаре и Екатеринбурге. Особую тревогу вызывает нарастание резистентности к ципрофлоксацину (53% резистентных штаммов Acinetobacter spp.).
Для лечения инфекций, вызванных множественно-резистентными штаммами Enterobacter spp., можно использовать ко-тримоксазол, так как устойчивость к нему составляет 12%.
Сравнительная активность антибактериальных препаратов в зависимости от МПК90 и уровня резистентности приведена в таблицах 3-4.
Таблица 3. Сравнительная активность антимикробных препаратов против наиболее частых возбудителей нозокомиальных инфекций в зависимости от МПК90 (мг/л)
E.coli K.pneumoniae P.mirabilis Enterobacter spp. Acinetobacter spp.
P.aeruginoza
Класс антибиотиков Антибиотик МПК90 (мг/л) Общее место МПК90 (мг/л) Общее место МПК90 (мг/л) Общее место МПК90 (мг/л) Общее место МПК90 (мг/л) Общее место МПК90 (мг/л) Общее место
Бета-лактамы пиперациллин > 256 12 > 256 11 > 256 11 > 256 11 > 256 11 > 256 6
пип/тазо 32 10 > 256 11 > 256 11 > 256 11 > 256 11 > 256 6
ко-амоксиклав 16 7 32 4 64 7 128 5 128 6 * *
цефуроксим 16 7 128 9 128 9 128 5 128 6 * *
цефотаксим 2 5 64 5 16 5 128 5 128 6 * *
цефтриаксон 1 3 64 5 16 5 128 5 128 6 * *
цефтазидим 1 3 64 5 1 2 128 5 64 4 8 3
имипенем 0,5 2 0,5 1 2 3 2 2 1 1 4 2
АГ гентамицин 16 7 128 9 128 9 128 5 128 6 128 5
амикацин 4 6 2 3 4 4 4 3 4 2 16 4
Другие ципрофлоксацин 0,06 1 0,5 1 0,25 1 0,5 1 16 3 2 1
ко-тримоксазол 64 11 64 5 64 7 8 4 64 4 * *
АГ - аминогликозиды
* - определение чувствительности не проводилось в связи с природной резистентностью к этим антибиотикам
Таблица 4. Сравнительная активность антимикробных препаратов против наиболее частых возбудителей нозокомиальных инфекций в зависимости от уровня резистентности (%)
E.coli K.pneumoniae P.mirabilis Enterobacter spp. Acinetobacter spp.
P.aeruginoza
Класс антибиотиков Антибиотик Резист (%) Общее место Резист (%) Общее место Резист (%) Общее место Резист (%) Общее место Резист (%) Общее место Резист (%) Общее место
Бета-лактамы пиперациллин 44,2 12 84,5 12 58,8 11 69,5 10 88,3 7 49,8 6
пип/тазо 11,2 7 51,2 8 21,6 8 63,4 9 81,8 6 41,2 5
ко-амоксиклав 27,0 10 51,8 9 29,6 6 87,8 12 72,7 4 * *
цефуроксим 19,1 9 51,8 9 32,0 9 81,7 11 96,1 12 * *
цефотаксим 6,0 6 32,1 5 19,6 6 59,8 8 88,3 7 * *
цефтриаксон 4,7 5 32,7 6 16,5 5 57,3 7 93,5 11 * *
цефтазидим 2,8 4 26,2 4 1,0 2 56,1 6 77,9 5 10,7 3
имипенем 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 7,3 2
АГ гентамицин 12,6 8 57,7 11 55,7 10 41,5 5 90,9 10 75,1 7
амикацин 0,5 2 0 1 1,0 2 3,7 2 6,5 2 6,9 1
Другие ципрофлоксацин 0,9 3 2,4 3 2,1 4 4,9 3 53,2 3 15,2 4
ко-тримоксазол 27,9 11 47,6 7 58,8 11 12,2 4 88,3 7 * *
АГ - аминогликозиды
* - определение чувствительности не проводилось в связи с природной резистентностью к этим антибиотикам
Антибактериальные препараты
Антибактериальную терапию получали 99,0% пациентов. Комбинации двух и более препаратов применялись у 36,2% пациентов. Из всех антибиотиков наиболее часто использовались аминогликозиды (35,3%), причем гентамицин составлял 27,3% всех назначений антибиотиков в целом, цефалоспорины III поколения - 13,2%, ампициллин - 11,5%. В то же время амикацин применялся лишь у 4,4% пациентов, ципрофлоксацин - у 2,5%, имипенем - у 2,2%. Таким образом, наиболее активные препараты получала лишь незначительная часть пациентов, находящаяся в ОИТ.
Выводы
1. Наиболее частыми грамотрицательными аэробными возбудителями нозокомиальных инфекций в ОИТ в России являются P.aeruginosa, E.coli, K.pneumoniae, P.mirabilis, Enterobacter spp. и Acinetobacter spp.
2. Наиболее активными антимикробными препаратами в отношении подавляющего большинства грамотрицательных аэробных возбудителей нозокомиальных инфекций являются имипенем, амикацин и ципрофлоксацин.
3. Сравнительно высокий уровень резистентности штаммов энтеробактера и клебсиеллы к цефалоспоринам III поколения требует более обоснованного подхода к их назначению при нозокомиальных инфекциях, вызванных данными микроорганизмами.
4. Высокий уровень резистентности к гентамицину, ингибитор-защищённым пенициллинам не позволяет рассматривать их в качестве препаратов выбора для лечения грамотрицательных нозокомиальных инфекций.
5. Ко-тримоксазол можно применять для лечения инфекций, вызванных Enterobacter spp.
6. В ОИТ необходимо проводить постоянный мониторинг за возбудителями нозокомиальных инфекций и их резистентностью к антимикробным препаратам.
