Опрелости, фолликулиты (УВЧ, зелёнка), экзема, венозный застой (бинтование, смена протеза, миопластическая реА). порочная культя стопы – в основном после А по Шопару (до 95%). – артродез с КДО.
Короткие культи – удлинение на голени – 2 кольца КДО, Первая пястная – 1 кольцо за основание кисти и основание 1-й пястной, к нему – полукольцо за н\3 1-й пястной. Между – о\томия. Фалангизация 1-й пястной – углубление межпястного промежутка.
Кожная пластика. Первичная (сразу во время операции), ранняя вторичная (после образования грануляций), поздняя – при язвах. Зет-пластика – отслаивать лоскуты от фасции шире границ разреза, то же – при сближении краёв раны (отслойка от фасции на 5 см без проблем). Свободная пластика непригодна для культей ног (только первичная, отторгнутой кожей м б). Применять на сосудистой ножке, итальянскую.
Реплантации.
Отрыв: полный – нет связи дист и прокс отделов;
неполный – повреждение магистрального сосуда + связь кожным, мышечным, нервным лоскутом.
Размозжение: полное – анат целостность сохранена, но разрушены все ткани;
неполное – сохранён мостик в зоне травмы.
Общие условия для реплантации.
1 – угроза для жизни при реплантации. В основе – не токсикоз, а шок (при длительной операции) + кровепотеря (резкое снижение АД при «включении»).
2 – жизнеспособность сегмента. Допускают длительность отчленения от 1 до 24 час. Начало некротических изменений: при комнатной температуре – через 6 час, при 2-4 град – до 72 часов. Т о, временной фактор неточен, но сейчас он единственный. Время тепловой ишемии для пальцев и кисти – до 12 часов, для мышечного массива – до 8 часов (учитывается и время операции). При необратимых изменениях реплантация сопровождается блокадой микроциркуляторного русла (операция бесполезна) + через 6 часов – некроз м-ц, риск ОПН из-за миоглобинурии, гиперКемии, ацидоза. Увеличивается риск инфекции, идёт рубцевание м-ц, нет функции.
Фазы абсолютной ишемии:
1- обратимых изменений (3 часа) – после первичной боли – Анестезия, Бледность, Пульса нет. Пассивные движения норма, Холода нет.
2- нарастания необратимых изменений (6 часов) – А+Б+П + Холодание + Движения пассивные уменьшены.
3- необратимых изменений – контрактура + цианоз.
3 – качество хранения трансплантата – при +5 град потребление кислорода составляет 5% от нормы.
Критерии для реплантации.
Общие. 1- тяжесть шока (4 ст – абсолютное противопоказание). Опасна недооценка его тяжести.
2- тяжесть сочетанной или множественной травмы – может служить противопоказанием (ушиб мозга при длит наркозе→ отёк мозга). 3- возраст – старше 60 лет – Р - исключение, дети – наоборот.
Местные. 1- уровень отчленения – чем выше, тем реже Р (тяжелее травм и геморрагическтй шок, хуже прогноз). 2- рука – хор – кисть до с\3 предплечья, уд – прокс предплечья, исключение – локоть и диафиз плеча. Выше – противопоказание. У детей – Р показана до прокс метафиза плеча.
3 – нога – хор – до с\3 голени → в\3 голени – исключение → н\3 бедра – противопоказание. Показания к Р ноги всегда относительные (только опора – протез). У детей Р до в\3 голени – абсолютное показание, до с\3 бедра – относительное, выше с\3 – противопоказание.
Исходы Р.
Приживление на уровне: лучезапястный сустав – 90%, предплечье – 85%, плечо – 55%. Голень – 45%.
Вид отчленения (полное, неполное) – не влияет на приживаемость – соотв 80% и 75%.
Длительность аноксии – до 24 час – не абсолютное противопоказание для уровня дистальнее в\3 предплечья и с\3 голени.
Механизм травмы – резаный, рубленый – расширить показания, разможжение, тракция – сужает (укорачивающие Р с КДО).
Организация.
1 противошоковая терапия сразу и при транспортировке.
2 ПСС, антибиотики.
3 определить с анестезиологом транспотабельность больного.
4 информировать центр микрохирургии по телефону.
5 остановка кровотечения:
- жгут только для первой помощи, потом он ишемизирует
-в стационаре – давящая повязка (концы сосудов завёрнуты и тромбированы). Методика: никакой чистки раневых поверхностей. Отжатые салфетки с антисептиком на рану, туго бинтовать. При диффузном кр-теч сменить повязку, смочив салфетки Н2О2. Магистральное кр-течение – лигирование сосуда. Для транспортировки – пневможгут.
6 иммобилизация без перекрута.
7 консервация – 1-й пакет – конечность, 2-й пакет – вода и лёд (+2-4 град) – равномерное охлаждение. Оптимально – наружное охлаждение, не перфузия (пропитывание в ткани), без контакта с хладагентом.
8 быстрая транспортировка.
Литература.
1. «Ортопедия, травматология и протезирование», Харьков, 2003, №3: 87-95.
«Хирургическое лечение больных с порочными короткими культями стоп»
2. Р.О.Датиашвили «Реплантации конечностей» М.,1991, 240 стр.
3. В.А.Бабоша, Н.С.Костин «Повреждения магистральных сосудов при переломах и вывихах костей конечностей» Киев, Здоровья, 1989, 160 стр.
4. В.Т.Пустовойтенко, И.Н.Волков Минск, 2003, 125 стр.
«Реабилитация и протезирование инвалидов после ампутаций нижних конечностей»
5. «Первичное протезирование…» В ТиО №4-2002, с.49-54.Б.Д.Дувидович
6. «Руководство по протезированию» под ред. Н.И.Кондрашина. М, 1988, 542 стр.
7. «Первичное протезирование…» В ТиО №4-2002, с.49-54.Б.Д.Дувидович
8. Н.Е.Махсон В. ТиО, 1-2004, с. 77-78.«Ещё раз об адекватной хирургии при опухолях опорно-двигательного аппарата».
9. А.Н.Махсон В. ТиО, 1-2004, с. 79-81.«Роль пластических и реконструктивных методов в адекватной хирургии опухолей опорно- двигательного аппарата».
10. С.В.Сергеев... «Вестник гильдии протезистов-ортопедов» №1-2002, с. 19-22 «Ампутации по вторичным показаниям»
11. Р.Я,Иоффе...«Вестник гильдии протезистов-ортопедов»№1(7), 2002с.49-50. «Анатомические особенности стоп больных с начальными проявлениями диабетической патологии в дистальных отделах нижних конечностей»
12. Р Баумгартнер, П. Ботта «Ампутации и протезирование нижних конечностей» М, 2002, 486 стр., №547647.
13. Родоманова Л.А.... «Амбулаторная хирургия»,№1-2, 2004, с. 26-29.
14. «Ампутации при размозжениях и отрывах» Sanders, JBJS, 1993
15. А.Брежнев «Пирогов», М, 1990, 427 стр.
16. «Хирургия сарком мягких тканей и костей», П.Х.Шугабейкер, М.М.Малауэр М, Мед., 1996, 438
17. В.Ф.Коршунов,... В Т и О им. Н.Н.Приорова, 2004, №1, с. 66-70.
