Ампутации
Актуальная проблема, в т ч для развитых стран. США – 20-30000 А в год, В БССР в 1998 году выполнялось до 700 ампутаций (А) крупных сегментов в год. Инвалидность от А – 30 % всей первичной инвалидности от травм и заболеваний ОДА, из них 20% - 1 группа, 60% - 2 группа.
Структура.
Показаниями к А служат в основном 5 нозологий: 1- окклюзия артерий, 2- травма, 3- инфекция, 4- опухоли. 5- врождённые пороки. Причины А разнятся полярно в развитых и развивающихся странах.
В России у 70% причина А – сосудистая патология, у 25% - травма.
Классификации.
По срокам выполнения.
1 – Первичные А (экстренные) – в порядке первой помощи в первые сутки. Удаляют явно нежизнеспособные конечности.
2 – Вторичные (отсроченные). После неэффективности мероприятий по сохранению конечности, когда она становится очагом инфекции или интоксикации, угрожающим жизни больного.
3 – Поздние А (плановые). После безуспешного лечения хр остеомиелита со свищами и угрозой амилоидоза, при функциональной непригодности конечности.
4 – Реампутации с целью создания культи, пригодной для протезирования,
По способу пересечения мягких тканей.
Гильотинный – все ткани пересекаются в одной плоскости.
Круговые – одномоментный – все мягкие ткани в одной плоскости, кость – выше.
-двухмоментный – 1 слой -кожа, п\к. фасция, 2 – мышцы, 3- кость.
-трёхмоментный – мышцы пересекаются дважды (после ретракции), затем – кость.
Лоскутный – культя укрывается кожным лоскутом, мышцы пересекаются на 4-5 см ниже опила кости.
Клиническое обследование при А.
Анамнез – эндопротез, хроническая окклюзия артерии, сахарный диабет
Клиническое обследование. Кожа – розово-синюшная, со спонтанными пузырями, холодная конечность – плохой прогноз. Мышцы – ишемичные, болят при пальпации, движениях (тест Ратшоу). Артерии – пальпация в типичных местах, Нервы – определение чувствительности.
Инструментальные исследования. Артериография. Осциллография. Определение ишемического индекса по Вагнеру. Сцинтиграфия, чрезкожное измерение парциального давления О2, термография.
Общие показания к А.
Абсолютные
1 – полные и неполные отрывы при невозможности реплантации.
2 - размозжение тканей и магистральных сосудов более чем на 1\3 сегмента.
3 – гангрена (ишемическая, холодовая, диабетическая).
4 - анаэробная инфекция а) бурно прогрессирующая, б) с обширным повреждением тканей
5 – сепсис при нагноении обширного открытого перелома, угрожающий жизни б-го.
6 – злокачественные опухоли при невозможности протезирования.
7 – хр остеомиелит с угрозой амилоидоза.
8 – обширные повреждения мягких тканей, исключающие функциональную пригодность конечности.
Относительные.
1 – нервно-трофические язвы при безуспешности лечения или со злокачественным ростом.
2 – тяжёлые непоправимые деформации
3 – распространённый ТБС суставов у пожилых.
4 – Аномалии развития бесперспективные
В неясных случаях (особенно при инфекции) для выявления вторичных абсолютных показаний рекомендуют вооружённое наблюдение.
Противопоказания.
Абсолютные: 1 общий сепсис, 2 кахексия на фоне ТБС, 3 агония, 4 распространенные метастазы.
Относительные: 1 шок, 2 острая анемия, 3 тяжёлая сочетанная травма.
Предоперационная подготовка.
Вывести больного из шока, восстановить кровопотерю, стабилизировать гемодинамику, выявить сопутствующие повреждения. По показаниям - посев крови на стерильность, подбор а\б по чувствительности, подготовка 3 – 5 доз препаратов крови.
Анестезия.
Оптимальна – спинномозговая, эндотрахеальный наркоз.
Выбор уровня ампутации.
Чем выше А, тем больше кровопотеря, больше раневая поверхность и риск инфекции. Чем короче культя, тем хуже реабилитация. Вывод: ампутировать как можно ниже, уменьшая число осложнений
Ампутации у детей.
Только после консилиума при согласии родителей. Особенности:
1 – возрастная коничность
2 – неравномерный рост парных костей из-за разной активности зон роста
3 – культя отстаёт в росте
4 – развитие статических деформаций в процессе роста
5 – остеофиты регрессируют спонтанно, фантомных болей нет.
Способы укрытия опила.
-периостопластический способ
- костнопластический
- тендофасциопластический
- миопластический
Укрытие раны.
1.Закрытый лоскутный способ – кожа ушивается без натяжения, лоскут мобильный. Дренаж к опилу на 2-3 сут.
2. Открытый лоскутный способ (при угрозе инфекции) – с наложением вторичных швов.
Мягкая повязка, гипс шина. Через 3-4 нед – на протезный завод для первичного протезирования (если рана зажила). Это сделать до оформления группы, со справкой больницы.
Ампутации бедра.
При А бедра больше осложнений, чем при А на уровне голени, выше смертность, меньше возможность для реабилитации. Уровни: экзартикуляция в тазобедренном суставе, ампутация на уровне диафиза, по Готтшалку-Эггерсу, на уровне коленного сустава (чрезмыщелковая, по Гритти, экзартикуляция в коленном суставе).
Техника и послеоперационное ведение.
Лоскуты – передний или медиальный д.б. длиннее. Длина – 1\2 диаметра.
Мышцы – пересекаются на 4-5 см дистальнее кости.
Нервы – выделить на 2-4 см, пересечь бритвой.
Гипсовая шина – в разгибании и приведении бедра, эластическое бинтование.
Ампутации голени.
Особенности: это максимально высокая А, при которой достигается хорошая функция ноги, однако проблемы с заживлением встречаются чаще. Смертность в 3 раза ниже, чем при ампутации на бедре.
Уровни ампутации.
Культя выше уровня бугристости б\берцовой кости нефункциональна, самый низкий уровень – ампутация по Сайму. Чем длиннее культя, тем выгоднее она для ходьбы, но сложнее для протезирования. При облитерирующих заболеваниях противопоказана длинная культя голени и костно-пластические А.
При травме уровень определяется сохранностью мягких тканей.
Техника по Бурже.
Вершина заднего кожного лоскута – на переходе мышечной и сухожильной части трицепса. Выделить и обработать следующие нервы: поверхностный и глубокий м\берцовые, сафенус, б\берцовый нерв и суралис. Скос передней поверхности б\берцовой кости на 30-60 град. М\берцовая короче на 1-2 см, её скос кзади-кнаружи. Подшить м-цы к передней поверхности б\б кости. Ушить кожу без натяжения. Дренаж – под мышцу. 2 активных дренажа.
Техника по Персон.
2 дугообразных лоскута в сагиттальной плоскости. При этом убираются плохо кровоснабжаемые ткани спереди, лоскуты короткие, широкие, что обеспечивает лучшее заживление.
П\операционное ведение.
1. Мобилизция - максимально ранняя На 1 день – сидеть. 2 – на ноги.
2. Эластичное бинтование культи + гипс шина.
3. Положение лёжа на животе для профилактики контрактур.
Ампутации стопы.
Техника.
1-разрез до кости, минимальная сепаровка. Сохранение мягких тканей подошвы.
2 – сгладить торцы культей (нагрузка при ходьбе), укрыть полнослойным лоскутом подошвы
3 – при вычленении сохранять хрящ суставных поверхностей.
4 – сухожилия пересекать на уровне кости, нервы – 5-10 мм выше.
5 – сухожилия не шить, пересекают в ране.
6 – дренаж 2-5 сут.
Уровни.
1 – вычленение дистальных. фаланг 2-5 пальцев
2 – вычленение ногтевой фаланги 1 пальца
3- проксимальный метафиз основной фаланги 1-го пальца
4 - вычленение пальцев в плюсне-фаланговых суставах.
5 – трансметатарзальная А. (полная, частичная).
6 – на уровне Лисфранка.
7 – по Бона – Егерс.
8 – по Шопару
9 – по Пирогову – пяточно-б\берцовый артродез
10 – по Сайму
