Обоснование клинического диагноза. Состояние средней степени тяжести, обусловленное болевым синдромом

Г.

Состояние средней степени тяжести, обусловленное болевым синдромом. В динамике улучшение состояния в виде уменьшения выраженности болевого синдрома в шейном отделе позвоночника. Однако сохраняются иррадиирущие боли в правой лопаточной области, правую верхнюю конечность.

Объективно: кожные покровы физиологической окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются, отеков нет.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту.

Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 72 уд/мин, АД 170/80 мм.рт.ст.

Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный, оформленный.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Неврологический статус: Сглажен шейный лордоз. Движения в шейном отделе ограничены, болезненны. Дефанс мышц шеи, грудного отдела позвоночника. Парезов и параличей в конечностях нет. Чувствительные нарушении в виде гиперэстезии по внешней поверхности плеча, предплечья, гипостезия на уровне С7. Болезненность при пальпации п/в точках С2-С5. Менингиальных, патологических стопных знаков нет. Координаторные пробы выполняет. Функции тазовых органов сохранны.

ОАМ от 14.09.2016г – в пределах нормы.

Назначена: консультация физиотерапевта, рефлексотерапевта, нейрохирурга.

Лечение: получает противовоспалительную, витаминотерапию; с целью купирования выраженности болевого синдрома назначено электролечение.

леч. врач Покрашенко А.П.

И.О. Зав/отд. Прошина Т.В.

 

Г.

Состояние средней степени тяжести, в динамике стабильное.

Объективно: кожные покровы физиологической окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются, отеков нет.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту.

Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 78 уд/мин, АД 110/70 мм.рт.ст.

Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный, оформленный.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Неврологический статус - Сглажен шейный лордоз. Движения в шейном отделе ограничены, болезненны. Дефанс мышц шеи, грудного отдела позвоночника. Чувствительные нарушении в виде гиперэстезии по внешней поверхности плеча, предплечья, гипостезия на уровне С7. Болезненность при пальпации п/в точках С2-С5. Менингиальных, патологических стопных знаков нет. Координаторные пробы выполняет. Функции тазовых органов сохранны.

консультация физиотерапевта от 14.09.2016г – магнитотерапия на сустав и правую руку №10.

Лечение – получает противовоспалительную, витаминотерапию, электролечение. Переносит удовлетворительно. Без дополнительных назначений.

леч. врач Покрашенко А.П.

И.О. Зав/отд. Прошина Т.В.

 

Г.

Совместный осмотр с заведующей отделением неврологии Естафьевой Н.А.

Жалобы на боли в шейном отделе позвоночника, усиливающиеся при движении, иррадиирущие в правую лопаточную, подмышечную области, в правую руку.

Общее состояние стабильное, без отрицательной динамики. По внутренним органам б/о.

ЧДД 17 в минуту, ЧСС 80 уд/мин., АД 120/70 мм.рт.ст.

Неврологический статус - Сглажен шейный лордоз. Движения в шейном отделе ограничены, болезненны. Дефанс мышц шеи, грудного отдела позвоночника. Чувствительные нарушении в виде гиперэстезии по внешней поверхности плеча, предплечья, гипостезия на уровне С7. Болезненность при пальпации п/в точках С2-С5. Координаторные пробы выполняет. Функции тазовых органов сохранны.

Лечение: получает сосудистую, витаминотерапию, электролечение. С противовоспалительной целью – Таб. Аркоксиа 90мг 1т*, в/в капельно*1р/д.

леч. врач Покрашенко А.П.

И.О. Зав/отд. Прошина Т.В.

 

 

Г.

Обоснование клинического диагноза.

Клинический диагноз: Дискогенная радикулопатия С4-С5, С5-С6, С6-С7 справа с выраженными болевым, мышечно-тоническими, вегетососудистым проявлениями на фоне шейного остеохондроза, грыжи диска С5-С6, С6-С7. Протрузия дисков С2-С3. Хронически рецидивирующее течение. Стадия обострения.

Выставляется на основании:

- наличия корешкового синдрома: жалобы на боли в шейном отделе позвоночника, усиливающиеся при движении, иррадиирущие в правую лопаточную, подмышечную области, в правую руку, повышение чувствительности внешней поверхности плеча, предплечья. Мышечная сила 5,0 балла во всех группах мышц.

- наличия мышечно-тонического синдрома: Сглажен шейный лордоз, дефанс мышц шеи, грудного отдела позвоночника.

- жалоб: на выраженные боли в шейном отделе позвоночника усиливающиеся при движении, отдающие по правой стороне, в лопаточную, подмышечную область, в правую руку, головная боль, головокружение.

-данных анамнеза:: Считает себя больной с 08.09.16, когда после подьема тяжести (8 кг), переохлаждения, появилась болезненность в шейном отделе позвоночника, самостоятельно принимала кеторол, мидокалм, цинепар,, нейромедин, кентонал, с незначительным непродолжительным эффектом. произведено УЗИ б/ц сосудов. 13.09.16 боль усилилась, прием препаратов, не возымел эффекта.

леч. врач Покрашенко А.П.

И.О. Зав/отд. Прошина Т.В.