Г. Наблюдение дежурного медперсонала.

Г.

Совместный осмотр в отделении с и.о. зав отделения Прошиной Т.В.

Жалобы на боли в шейном отделе позвоночника, усиливающиеся при движении, иррадиирущие в правую лопаточную, подмышечную области, в правую руку, головокружение.

Общее состояние стабильное, без отрицательной динамики. По внутренним органам б/о.

ЧДД 18 в минуту, ЧСС 70 уд/мин., АД 130/70 мм.рт.ст.

Неврологический статус - Сглажен шейный лордоз. Движения в шейном отделе ограничены, болезненны. Дефанс мышц шеи, грудного отдела позвоночника. Парезов и параличей в конечностях нет. Чувствительные нарушении в виде гиперэстезии по внешней поверхности плеча, предплечья, гипостезия на уровне С7. Болезненность при пальпации п/в точках С2-С5. Координаторные пробы выполняет.

Лечение: получает противовоспалительную, витаминотерапию, электролечение. Без дополнительных назначений.

леч. врач Покрашенко А.П.

И.О. Зав/отд. Прошина Т.В.

 

 

Г.

Общее состояние стабильное,с положительной динамикой в виде купирования болевого синдрома. По внутренним органам без особенностей. ЧДД 19 в минуту, ЧСС 74 уд/мин., АД 120/80 мм.рт.ст.

Неврологический статус - Сглажен шейный лордоз. Движения в шейном отделе ограничены, болезненны. Дефанс мышц шеи, грудного отдела позвоночника. Чувствительные нарушении в виде гиперэстезия по внешней поверхности плеча, предплечья, гипостезия на уровне С7. Координаторные пробы выполняет.

Консультация рефлексотерапевта от 19.09.2016г – ИРТ №10.

Консультация нейрохирурга от 20.09.2016г - Шейный остеохондроз. Протрузия дисков С2-С3, С3-С4, С4-С5. Плече-лопаточный периартрит справа.

ЦДК сосудов брахеоцефального ствола от 21.07.16: гипоплазия внутренней сонной артерии справа с увеличением пиковой скорости кровотока. Асимметрия кровотока по позвоночным артериям. Признаки экстравазальной компрессии позвононых артерий с обеих сторон при повороте головы влево.

Лечение: получает противовоспалительную, витаминотерапию, электролечение; с гипотензивной целью назначен - магния сульфат 25% 5мл 1 АМП (в/в кап.) * 1р. - 6дн.

леч. врач Покрашенко А.П.

И.О. Зав/отд. Прошина Т.В.

 

 

Г.

Совместный осмотр с заведующей отделением неврологии Естафьевой Н.А.

Общее состояние стабильное, без отрицательной динамики. По внутренним органам без особенностей. ЧДД 18 в минуту, ЧСС 68 уд/мин., АД 110/80 мм.рт.ст.

Неврологический статус - Сглажен шейный лордоз. Движения в шейном отделе ограничены. Дефанс мышц шеи, грудного отдела позвоночника. Чувствительные нарушении в виде гиперэстезия по внешней поверхности плеча, предплечья, гипостезия на уровне С7. Болезненность при пальпации п/в точках С2-С5. Координаторные пробы выполняет. Лечение: получает сосудистую, противовоспалительную, витаминотерапию, электролечение. Без дополнительных назначений.

леч. врач Покрашенко А.П.

И.О. Зав/отд. Прошина Т.В.

 

23.09.2016

Этапный эпикриз

1.Науқастыңтегі, аты, әкесініңаты (Фамилия, имя, отчество больного):

Андрющенко Инна Валерьевна

2.Туған күні (Дата рождения): 15/05/1971 (45)

3.Үйінің мекенжайы(Домашний адрес): г. Караганда Б-Жырау 54-59

4.Жұмыс орны мен кәсібі (Место работы и род занятий): ГЦ ПМСП - Врач УЗИ

5. Күндері: түсуі(Даты: поступления): 13.09.2016

шығуы(выбытия): 26.09.2016 г.

6. Толық диагнозы (негізгіауруы, қосалқыасқынулар) (Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение): Дискогенная радикулопатия С4-С5, С5-С6,С6-С7 справа с выраженными болевым, мышечно-тоническими, вегетососудистым проявлениями на фоне шейного остеохондроза, грыжи диска С5-С6, С6-С7. Протрузия дисков С2-С3. Хронически рецидивирующее течение. Стадия обострения.

7. Қысқаша анамнез, диагностикалықзерттеулер, ауруағымы, жүргізілген ем, жолданғандағы, шыққандағыжағдайы (Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке):

 

Жалобы на выраженные боли в шейном отделе позвоночника усиливающиеся при движении, отдающие по правой стороне, в лопаточную, подмышечную область, в правую руку, головная боль, головокружение.

Анамнез заб-я: Считает себя больной с 08.09.16, когда после подьема тяжести (8 кг), переохлаждения, появилась болезненность в шейном отделе позвоночника, самостоятельно принимала кеторол, мидокалм, цинепар,, нейромедин, кентонал, с незначительным непродолжительным эффектом. произведено УЗИ б/ц сосудов. 13.09.16 боль усилилась, прием препаратов, не возымел эффекта. Вызвана скорая помощь. Экстренно доставлена в приемное отделение ОКБ. Осмотрен, учитывая выраженный болевой синдром госпитализирована экстренно в неврологическое отделение.

Anamnesis vitae: Туберкулез, вирусный гепатит, ЗППП отрицает.

Вредные привычки: отрицает

В анамнезе бранхиальная астма – эпизодически принимает венталин, бентазон

В 2011 году экстерпация матки.

Гемотрансфузии-отрицает.

Аллергологический анамнез: фуросемид

Экспертный анамнез: ГЦ ПМСП - Врач УЗИ

Объективно: Общее состояние средней степени тяжести обусловленное болевым синдромом.

Нормостенического телосложения, достаточного питания. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет.

Костно-суставная система без патологии.

Органы дыхания: Грудная клетка цилиндрической формы, в акте дыхания участвует симметрично.

В легких везикулярное дыхание по всем легочным полям, хрипов нет. ЧДД 19 в мин.

Органы кровообращения: Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца ясные, звучные, ритм правильный, ЧСС 76 в мин., АД 120/80 мм рт ст.

Органы пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот округлой формы за счет ПЖК, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Органы мочеотделения: Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон. Диурез в норме.

 

Неврологический статус: Сознание ясное, ориентирована в пространстве, времени, собственной личности. Эмсоционально лабильна. Глазные щели D=S, Зрачки OD=OS, фотореакции, корнеальные рефлексы сохранены. Движения глазных яблок в полном объеме, Болезненны в крайних отведениях. Нистагма нет. Лицо симметричное. Гипестезия в средней скобки зельдера Язык по средней линии. Глоточные рефлексы, фонация сохранены. Мышечный тонус – нормотония. Мышечная сила 5,0 балла во всех группах мышц. Сухожильные рефлексы: с рук D>S, больше слева, с ног D=S, коленный, ахиллов D=S вызываются. Сглажен шейный лордоз. Движения в шейном отделе ограничены, болезненны. Дефанс мышц шеи, грудного отдела позвоночника. Парезов и параличей в конечностях нет. Чувствительные нарушении в виде гиперэстезии по внешней поверхности плеча, предплечья, гипостезия на уровне С7. Болезненность при пальпации п/в точек С2-С5. Менингиальных, патологических стопных знаков нет.Координаторные пробы выполняет. Функции тазовых органов сохранны.

 

Негізгі зертханалық-аспаптық зерттеу әдістері /Основные лабораторно-инструментальные методы исследования на амбулаторном этапе:

ОАК от 13/09/16 Нв 135 г/л, цв п 0,9, Э 4,5 х 10*12/л, Л 8,2 х 10*9/л, тромб-208,0 х 10*9/л; л 23,0, с/я 67,0, м 6,0, п-2,0; э 2,0; СОЭ 5 мм/час

ОАМ от 14.09.16г. цвет - желтый. Прозрачность-прозрачная. Кисл. Отн. плотность 1010, белок- отр Пл.эпит 2-4 п/зр. Лейкоциты 1-2 в п/з.

УЗИ б/ц сосудов: Гипоплазия внутренней сонной артерий позвоночника с компрессией

ЭКГ от 13.09.16вольтаж средний, синусовый ритм, вертикальная ЭОС. Гипертрофия левого желудочка.

 

Консультации:

Физиотерапевт от 14.09.16: Магнитотерапия на сустав и правую руку №10

Рефлексотерапевт от 19.09.16: ИРТ №10

Нейрохирург от 20.09.16: Шейный остеохондроз. Протрузия дисков С2-С3, С3-С4, С4-С5. Плече-лопаточный периартрит.

 

Проведенное лечение:

1. Ксефокам 8 мг пор. д/и 1флак в/в 1р/д №13

2. Натрия хлорид 0.9% 200 мл(Физ р/р) 1флак в/в кап. 1р№13

3. Пиридоксин 5%-1,0 в/м 1 р/д №7

4. Тиамина хлорид 5% 1,0 1р/д №6

5. Магния сульфат 25%-5мл 1АМП в/в 1р №6

6. Аркоксиа 90мг 1таб 1р/д №10

7. Электролечение №10

8. ИРТ №10

9. Проводились блокады №3

 

Неврологический статус на момент осмотра: Сознание ясное, ориентирована в пространстве, времени, собственной личности. Эмоционально лабильна. Глазные щели D=S, Зрачки OD=OS, фотореакции, корнеальные рефлексы сохранены. Движения глазных яблок в полном объеме, безболезненны. Нистагма нет. Лицо симметричное. Лицо симметрричное. Язык по средней линии. Глоточные рефлексы, фонация сохранены. Мышечный тонус – нормотония. Мышечная сила 5,0 балла во всех группах мышц. Сухожильные рефлексы: с рук D=S, с ног D=S, коленный, ахиллов D=S вызываются. Парезов и параличей в конечностях нет. Чувствительных нарушений нет. Менингиальных, патологических стопных знаков нет. Координаторные пробы выполняет правильно.

Шейный лордоз несколько сглажен. Движения в шейном отделе ограничены при движении в стороны. Болезненность при пальпации п/в точек С2-С3, С3-С4, С4-С5. Функции тазовых органов сохранны.

В результате лечения, существенной положительной динамики в состоянии больного не наблюдается. Сохранены чувствительные нарушения в виде гиперэстезии по внешней поверхности плеча, предплечья, гипостезия на уровне С7. Болезненность при пальпации п/в точках С2-С5. Нуждается в продолжении лечения.

 

Лечебные и трудовые рекомендации:

1. Наблюдение невропатолога по месту жительства

2. Избегать переохлаждения, значительных физических перегрузок.

3. Продолжить лечение в условиях реабилитационного центра ОМЦ.

4. ЛФК

леч. врач Покрашенко А.П.

И.О. Зав/отд. Прошина Т.В.