Геморрагический васкулит у детей. Особенности клинического течения и тактики ведения геморрагического васкулита у детей. Тактика ведения больных с абдоминальным синдромом.

Детская гематология

Практическое занятие 1

Геморрагический васкулит у детей. Особенности клинического течения и тактики ведения геморрагического васкулита у детей. Тактика ведения больных с абдоминальным синдромом.

 

Геморрагический васкулит (ГВ) является одним из самых распространенных и хорошо известных заболеваний из группы геморрагических диатезов – состояний, различных по природе и клинической картине, но объединенных общим признаком – повышенной кровоточивостью.

В возникновении геморрагических диатезов играют роль три фактора: состояние тромбоцитов, уровень плазменных факторов свертывающей и антисвертывающей системы и состояние сосудистой стенки.

В зависимости от основного механизма, приводящего к кровоточивости, все геморрагические диатезы делятся на три группы: обусловленные изменениями тромбоцитов (тромбоцитопении и тромбоцитопатии), обусловленные нарушениями плазменных факторов свертывания (гемофилии) и обусловленные поражениями сосудов (вазопатии), к которым и относится геморрагический васкулит.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ (болезнь Шенлейна-Геноха, геморрагический иммунный микротромбоваскулит, капилляротоксикоз, анафилактоидная пурпура) – аллергическое заболевание, развивающееся по типу иммунокомплексного процесса с развитием системного васкулита сосудов кожи и внутренних органов. Клинически проявляет себя симметричными (чаще мелкоточечными) кровоизлияниями на коже, болезненностью и отечностью суставов, болями в животе, поражением почек. Шифр D 69.0 (МКБ-10)

Распространенность. Болезнь чаще встречается именно в детском возрасте (40% от всех больных имеют возраст до 20 лет), среди детей до 14 лет ГВ диагностируется с частотой 2-2,5 на 10.000 в год (в общем, по популяции – 1,4 на 10.000 населения). Наиболее часто болеют дети от 6 месяцев до 7 лет. Среди больных мальчиков в 2 раза больше, чем девочек.

Этиопатогенез. В настоящее время доказана принадлежность ГВ к аллергическим заболеваниям, реализующим себя по III типу аллергических реакций (иммунокомплексному). По Уиллоуби, ГВ можно определить как анафилактоидную пурпуру – аллергическую реакцию гиперчувствительности немедленного типа с вовлечением капилляров кожи и внутренних органов, что приводит к их отеку и периваскулярной инфильтрации.

Причина болезни неясна, у части детей выявляются антигены, провоцирующие развитие аллергической реакции: вирусные и бактериальные инфекции (особенно стрептококковые, по показаниям даже в остром периоде болезни возможна тонзилэктомия); профилактические прививки, гамма-глобулины, антитоксические сыворотки; медикаменты (пенициллин, сульфаниламиды); пищевые продукты (молоко, яичные белки, цитрусовые); глистные инвазии; укусы насекомых.

В качестве провоцирующего фактора может служить как массивное поступление аллергена, так и неспецифическое воздействие на предварительно сенсибилизированный организм (переохлаждение, травма).

Специфическое наследственное предрасположение (наличие случаев ГВ в семье) имеется лишь у небольшого числа больных, но у большинства больных детей имеется отягощение родословной другими аллергическими заболеваниями. У многих из них удается обнаружить и очаги хронической инфекции.

У части детей в основе заболевания лежит дефицит С2-компонента комплемента с развитием СКВ-подобного синдрома, одним из проявлений которого является ГВ.

В организме постоянно происходят иммунные реакции с образованием иммунных комплексов антиген-антитело (АГ-АТ). При одинаковом соотношении АГ и АТ образующиеся иммунокомплексы осаждаются и удаляются из циркуляции фагоцитирующими клетками.

При избытке АГ, в иммунологическую стадию аллергической реакции III типа, образуются низкомолекулярные иммунокомплексы, способные циркулировать в крови (ЦИК) и осаждаться на эндотелии мелких сосудов – чем больше поступило в организм антигенов, тем обширнее поражение капилляров кожи и внутренних органов.

В настоящее время доказано, что процесс элиминации ЦИК фагоцитами в сыворотке крови при ГВ резко подавлен в связи со снижением адгезивной и хемотаксической функций макро- и микрофагов (моноцитов и нейтрофилов), что усугубляется дефицитом С3-компонента комплемента, который должен активизировать фагоцитоз. В итоге, ЦИК оседают на эндотелии микроциркуляторного русла, вызывая ГВ.

Таким образом, помимо количества поступивших в организм аллергенов, имеет значение и выраженность депрессии в клеточном звене иммунитета и фагоцитоза, от которой зависит и тяжесть клиники ГВ, и вероятность длительного рецидивирующего течения с преимущественным поражением капилляров почек.

Образование и осаждение ЦИК вызывает активизацию комплемента, с помощью которого ЦИК фиксируются на стенках сосудов и одновременно активизируется фагоцитоз нейтрофилов, дегрануляция тучных клеток и базофилов.

Все эти механизмы призваны уничтожить антиген, однако совокупное действие гистамина, лизосомальных ферментов нейтрофилов, кининов (концентрация последних увеличивается вследствие активизации сывороточной калликреин-кининовой системы иммунокомплексным воспалением) вызывает набухание и пролиферацию эндотелиальных клеток (патохимическая стадия). Одновременно кинины вызывают расширение прекапиллярных сосудов и увеличивают тем самым проницаемость капилляров.

Набухание и пролиферация эндотелия вызывает его дистрофизацию, вплоть до некроза, что воспринимается свертывающей системой как активизирующий фактор: поврежденный эндотелий способствует внутрисосудистой агрегации тромбоцитов и запуску каскада плазменных факторов свертывания с возникновением микротромбозов, закупоркой капилляров, с некрозами и разрывами мелких капилляров, что клинически проявляется кожными геморрагиями, поражением суставов, кишечника, почек (патофизиологическая стадия).

По сути дела, развивается «локальный» ДВС-синдром, отличающийся мелкоочаговостью поражения, пристеночностью свертывания крови, преобладанием гиперкоагуляционных сдвигов с повышением фибриногена, без тромбоцитопении потребления (микротромбоваскулит, по определению З.С.Баркагана).

В то же время, на фоне микротромбоваскулита, возможно и развитием «тотального» ДВС-синдрома с развитием гипокоагуляции и тромбоцитопении потребления (отмечается в 1/3 случаев).

Классификация. По формам различают кожную (простую) со встречаемостью 40% в структуре ГВ, кожно-суставную (20-25%), кожно-абдоминальную, кожно-суставно-абдоминально-почечную формы. Все синдромы ГВ (кожный, абдоминальный, суставной, почечный) могут сочетаться между собой, но с обязательным присутствием кожного синдрома (иначе диагноз ГВ неправомочен). При рецидивирующем течении болезнь может проявляться как одними и теми же, так и разными синдромами.

По мнению А.И.Воробьева, в современных условиях важно также выделить участившуюся кожно-некротическую форму, подвиды болезни с холодовыми отеками и крапивницей, иммунной тромбоцитопенией, гемолизом. По мнению З.С.Баркагана, нужно четко отграничивать криоглобулинемическую форму ГВ с синдромом Рейно, холодовой крапивницей, отеком Квинке, не поддающейся терапии гепарином и иммунодепрессантами.

По течению различают: острое (с молниеносным вариантом) с длительностью 3-4 недели, затяжное или волнообразное (до 12 недель), хроническое и рецидивирующее с более или менее продолжительными ремиссиями.

Некоторые авторы выделяют также активность (тяжесть) ГВ:

1) Минимальная степень (I) – состояние мало изменено, температура нормальная или субфебрильная, небольшие кожные высыпания, болей в суставах и животе нет, длительность 2-6 недель.

2) Средняя степень (II) – выраженные кожные высыпания, температура 38-39°, боли в суставах и животе, тошнота, рвота, стул с кровью, отечность суставов, длительность 2-2,5 месяцев.

3) Максимальная степень (III) – обильная экссудативно-геморрагическая сыпь с некрозом, тяжелый абдоминальный синдром (упорные боли в животе, желудочно-кишечное кровотечение), поражение почек (макрогематурия, нефротический синдром, ОПН), длительность более 2,5 месяцев.

Из осложнений выделяют нефропатию, аппендицит, инвагинацию кишечника, некроз желудочно-кишечного тракта с развитием перитонита.

Клиническая картина. Начало болезни регистрируется через 1-2 недели после ОРЗ, с одновременным появлением нескольких синдромов, причем наиболее обязательное поражение кожи может возникнуть и после суставного или абдоминального синдрома.

Кожный синдром. На фоне нормальной температуры или гипертермии вспышками появляется сыпь, сначала на нижних конечностях, затем на ягодицах, верхних конечностях, груди, пояснице, лице, шее.

В типичных случаях вначале это мелкие (2-3 мм) эритематозные пятна или узелки, при надавливании они становятся бледными, но затем теряют эту способность. На начальном этапе болезни при назначении гепарина сыпь может исчезнуть за несколько часов. Далее возникает эритема с центральными участками кровоизлияния (красно-багрового цвета), которая со временем становится коричневой (из-за денатурации внесосудистого гемоглобина). При угасании (пожелтении) сыпь оставляет после себя длительную пигментацию.

Кожная сыпь при ГВ обычно симметричная, с излюбленной локализацией вокруг суставов, на ягодицах, внутренней поверхности бедер, на разгибательных поверхностях конечностей. При сливании элементы сыпи могут достигать 3-5 см в диаметре. В большинстве случаев зуд нехарактерен.

Отличительная особенность сыпи – ее полиморфность за счет дальнейших волнообразных «подсыпаний», когда наряду со старыми элементами появляются свежие. Волнообразность подсыпаний – типичный признак ГВ.

Кроме описанных элементов, при тяжелом течении возможно поражение кожи в виде геморрагических пузырей (булл) с образованием язв и некрозов с последующим рубцеванием. Иногда отмечаются явления многоформной или нодозной (узловатой) эритемы, ангионевротического отека, отечность кистей рук, стоп, голеней, век, лица.

Помимо кожных изменений следует также обратить внимание на возможность кровоизлияний в слизистые оболочки щек, мягкое и твердое небо, в заднюю стенку носоглотки.

При сопутствующей тромбоцитопатии (особенно на фоне приема нестероидных противовоспалительных средств) возможны носовые кровотечения, экхимозы.

Суставной синдром возникает вместе с кожным или спустя несколько часов (дней) после него, отмечается у 2/3 больных. При ГВ поражаются крупные суставы (коленные, локтевые, голеностопные) в виде припухлости, болезненности, гиперемии.

Поражение чаще несимметричное, без стойких деформаций, быстро проходящее за несколько дней.

Иногда суставное поражение бывает стойким и упорным, напоминая клинику ревматоидного артрита.

Абдоминальный синдром развивается у 2/3 больных (54-72%), он может преобладать в клинической картине, предшествовать кожным изменениям, что очень затрудняет диагностику

Основной признак абдоминального синдрома – внезапные, схваткообразные, резкие боли в околопупочной области (иногда настолько интенсивные, что больные корчатся в постели и кричат в течение нескольких часов). Причиной болей являются кровоизлияния в стенку кишечника, брыжейку и брюшину.

При сочетании этих кровоизлияний с геморрагическим пропитыванием кишечной стенки и слизистой оболочки с развитием кровотечений отсюда и из участков некрозов появляется стул черного (алого) цвета – мелена, ложные позывы с частым стулом или его задержка, тошнота, повторная рвота (иногда с примесью крови).

С самого начала при абдоминальном синдроме регистрируется лихорадка, разной степени выраженности лейкоцитоз, что создает ложную картину аппендицита. Живот слегка вздут, но напряжение брюшной стенки при отсутствии осложнений не определяется.

Стул может учащаться. Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена) положителен при серийном исследовании у 80% больных.

Нарушение моторики кишечника может привести к непроходимости, инвагинации, инфарктам, перфорации и перитониту (эти осложнения встречаются у 2-3% больных).

У значительной части больных абдоминальный синдром непродолжителен и проходит самостоятельно за 2-3 дня. Периоды сильной боли могут чередоваться с совершенно безболезненными промежутками до 1-3 часов.

Почечный синдром встречается у 1/3-1/2 больных по типу острого или хронического гломерулонефрита с микро- и макрогематурией, цилиндрурией, умеренной протеинурией (до 0,3 г/л), но возможен и гломерулонефрит с нефротическим синдромом.

Выделяют 4 клинические формы поражения почек при ГВ: 1) транзиторная гематурия; 2) капилляротоксический нефрит, гематурическая форма; 3) капилляротоксический нефрит с нефротическим синдромом и гематурией; 4) быстропрогрессирующий гломерулонефрит. Первые 2 формы встречаются с одинаковой частотой (45%) и протекают благоприятно.

Почечный синдром возникает не сразу, а на 1-4 неделе заболевания, в большинстве случаев гематурия и протеинурия быстро проходят, но бывает и затяжное (более нескольких месяцев) и хроническое течение с исходом в ХПН в первые два года заболевания.

Наиболее опасен подострый (экстракапиллярный) ГН с очень высокой гипертензией и развитием терминальной почечной недостаточности за несколько месяцев. В целом, артериальная гипертензия для почечного синдрома при ГВ не характерна.

Температурная реакция при ГВ обычно субфебрильная в течение первой недели болезни (на высоте болевого синдрома), сохранение или повышение ее – свидетельство наслоения сопутствующей инфекции.

Поражения других органов и систем при ГВ редки. К ним можно отнести сосудистое поражение легких со смертельным легочным кровотечением, церебральную форму (с головными болями, менингеальными симптомами в связи с геморрагиями в оболочки мозга, эпилептиформными припадками, парезами конечностей, асимметрией сухожильных рефлексов, с признаками поражения черепно-мозговых нервов), поражения глаз, припухлость яичек.

В острой фазе отмечаются изменения сердечно-сосудистой системы и умеренная гепатоспленомегалия.

Клинико-лабораторные показатели неспецифичны – небольшой и непостоянный начальный лейкоцитоз с нейтрофилезом, эозинофилия (следствие повышенной необходимости инактивации гистамина гистаминазой), увеличение СОЭ, повышение альфа-2- и гамма-глобулинов, повышение иммуноглобулинов А, М, G в крови и в местах поражения, гиперфибриногенемия, при повышенной кровопотере – анемия и ретикулоцитоз.

За последние 2 десятилетия частота клинических вариантов ГВ у детей изменилась: по данным Т.Г.Плахуты (1999) уменьшилось в 2 раза число детей с абдоминальными кризами, изменился характер абдоминального синдрома (реже отмечается мелена), в то же время более чем в 2 раза увеличилось число больных нефритом при ГВ (с 16 до 34%), а при нефрите увеличилась частота ОПН.

Диагностика. Диагноз ГВ ставится на основании клинических данных и не требует дополнительных исследований для его подтверждения.

В периферической крови обнаруживают различной степени выраженности умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, эозинофилию, увеличение СОЭ, тромбоцитоз. При наличии изменений в моче исследуется функциональное состояние почек.

С учетом возможности развития тотального ДВС-синдрома обязательно проверяется состояние гемостаза.

 

Показатель	Норматив	Показатель	Норматив
Фибриноген	2,5-4,0 г/л	Фактор Виллебранда	40-160%
АВР*	55-65 секунд	Тромбоциты	180.000-320.000
АЧТВ**	35-40 секунд	Адгезия тромбоцитов	С 64%
Тромбиновое время	14-21 секунд	Агрегация при стимуляции АДФ	До 50%
Протромбиновое время	21-25 секунд	Агрегация с ристомицином	Положительна
Этаноловый тест	Отрицателен	Гематокрит	30-40%

* – активированное время рекальцификации.

** – активированное частичное тромбиновое время.

 

В случае выраженного абдоминального синдрома, для своевременной диагностики его осложнений (аппендицита, инвагинации, перфорации, перитонита) ведется совместное наблюдение педиатра и детского хирурга.

Дифференциальная диагностика. Дифференцирование с другими геморрагическими диатезами (тромбоцитопенией, гемофилией) труда не вызывает.

От других видов аллергического васкулита ГВ отличается наличием характерных только для него поражений кожи, суставов и абдоминального синдрома.

В дебюте заболевания возможна дифференциация с ревматическим артритом, кожными болезнями, поражениями ЖКТ.

Для уточнения прогноза при тяжелом течении заболевания необходимо дифференцировать криоглобулинемическую форму болезни. Это достигается охлаждением сыворотки (начиная с 37°) и установлением температуры, при которой образуется осадок: чем выше содержание криоглобулинов, тем при более высокой температуре образуется преципитат.

Принципы лечения. Больные ГВ подлежат обязательной госпитализации. При проведении лечения выделяют базисную терапию, альтернативные средства лечения, симптоматическую (сопроводительную) терапию.

В основу базисной терапии входят: двигательный режим, диета, энтеросорбция, анти- или дезагрегантная и антикоагулянтная терапия, антигистаминные препараты, инфузионная и антибактериальная терапия, глюкокортикоиды.

Двигательный режим должен быть ограничен на высоте проявлений кожной пурпуры, при абдоминальном и суставном синдромах: строгий постельный режим назначается на 2-3 недели с последующим постепенным расширением в связи с возможностью рецидивирующей «ортостатической» пурпуры. В то же время необоснованное удлинение постельного режима может усиливать гиперкоагуляцию и поддерживать новые волны высыпаний.

Элиминационная (гипоаллергенная) диета заключается в исключении причинного пищевого или медикаментозного аллергена, а также депонаторов и либераторов гистамина (какао, кофе, шоколад, цитрусовые, свежие ягоды типа земляники и клубники и блюда из них).

В остром периоде ограничиваются животные белки, поваренная соль, экстрактивные вещества, соленья, копчености, жареные блюда. При абдоминальном синдроме все эти продукты полностью исключаются наряду с усиливающими перистальтику кишечника черным хлебом, цельным молоком, капустой, бобовыми, газированными напитками.

Питание при абдоминальном синдроме проводится небольшими порциями, пища должна быть механически щадящей, полуохлажденной, жидкой или полужидкой (кефир). Показано витаминизированное обильное питье.

Назначение глюкокортикоидов сопровождается потреблением калийсодержащих продуктов.

Энтеросорбенты показаны всем детям с ГВ для очищения ЖКТ от возможного пищевого провокатора аллергической реакции. Кроме того, энтеросорбенты связывают гистамин, серотонин и эндотоксины в просвете кишечника. В качестве сорбентов могут быть рекомендованы карболен (уголь активированный) из расчета 1 таб. (0,25) на год жизни ребенка (не более 10 таблеток) 1 раз на ночь, холестирамин 4-8 г в сутки, диоктаэдрический смектит (смекта). Длительность энтеросорбции при остром течении ГВ 2-4 недели, при волнообразном – 1-3 месяца (циклами по 10-14 дней, так как более длительное применение сорбентов ведет к гипокалиемии).

Антиагрегантные средства способствуют улучшению микроциркуляции в связи с блокадой агрегации тромбоцитов и занимают в связи с этим первое место в медикаментозной терапии ГВ. Используют разные по механизму действия препараты, так как при комбинации достигается их большая эффективность, обычно сочетается аспирин с каким-либо другим дезагрегантом. Дипиридамол (курантил) назначается в суточной дозе 3-5 мг/кг 4 раза в день, тиклопидин (тиклид) – в суточной дозе 5-10 мг/кг 2 раза в день, пентоксифиллин (агапурин, трентал) – в суточной дозе 5-10 мг/кг 3 раза в день, ацетилсалициловая кислота – 5-10 мг/кг в сутки однократно. Длительность лечения 3-4 недели, кроме случаев нефрита, когда дезагреганты даются 6-12 месяцев.

Антикоагулянты прямого действия (гепарин) предотвращают тромбообразование в мелких сосудах и сохраняют нормальную микроциркуляцию. Одновременно гепарин предотвращает избыточное расходование факторов свертывания (тромбина, фибриногена) и тем самым тормозит развитие коагулопатии потребления – ДВС-синдрома.

При лечении ГВ гепарин (натриевая соль, во флаконе 5 мл, активность 1 мл = 5.000 ЕД) вводится подкожно околопупочно (в тяжелых случаях, при молниеносном развитии ГВ, гепарин назначается внутривенно капельно с распределением суточной дозы в течение суток). Суточная доза колеблется от 200-300 до 500 ЕД/кг и зависит от клинического варианта: максимальная доза используется при абдоминальном синдроме, буллезно-некротической кожной пурпуре, минимальная – при нефрите. При подкожном введении суточная доза (200-300 ЕД/кг) делится на 4-6 инъекций (введение 2-3 раза в сутки провоцирует развитие внутрисосудистых тромбов), при сохраняющемся коротком времени свертывания (менее 8 минут) доза гепарина может быть увеличена в 1,5 раза (до 300-400 ЕД/кг в сутки).

Гепаринотерапия проводится под обязательным контролем коагулограммы (протромбин, тромбоциты), анализов мочи (возможна гематурия), при протромбиновом индексе ниже 70% гепарин вводить нельзя. При увеличении времени свертывания более 25 минут дозу гепарина снижают вдвое.

Побочным эффектом при передозировке гепарина является геморрагический синдром в связи с нарушением агрегации и адгезии тромбоцитов, когда необходимо ввести антидот гепарина – протамина сульфат 1% внутривенно струйно или капельно (1 мг нейтрализует 85 ЕД гепарина), а также аскорбиновую кислоту, рутин, менадион натрия бисульфит (викасол), хлорид кальция.

Длительность назначения гепарина колеблется от 7-10 дней при простой (кожной) форме до 4-6 недель при поражении почек. По достижении эффекта снижение дозы проводится постепенно, причем число инъекций остается прежним!

Неэффективность проводимой гепаринотерапии обусловлена высоким содержанием в плазме белков острой фазы, связывающих гепарин (косвенно об этом свидетельствует высокий фибриноген и появление криоглобулинов), а также дефицитом сывороточных факторов (антитромбина III, прекалликреина, высокомолекулярного кининогена). В этих случаях в течение 3-4 дней проводят ежедневные струйные переливания свежезамороженной плазмы по 10-20 мл/кг на фоне гепаринотерапии (на 50 мл плазмы 500 ЕД гепарина).

Инфузионная терапия используется для улучшения микроциркуляции, реологических свойств крови, нормализации ОЦК, снижения коагуляционного потенциала крови.

 

Препарат	Суточная доза	Показания
Реополиглюкин (реомакродекс)	10-20 мл/кг внутривенно капельно	Выраженная кожная пурпура с тромбогеморрагическим компонентом, ангионевротический отек, абдоминальный синдром
Глюкозо-новокаиновая смесь 1:1	10 мл/год жизни, не более 100 мл внутривенно капельно	Абдоминальный синдром, признаки ОПН
Апротинин (контрикал) Апротинин (трасилол) Апротинин (гордокс)	20-40 тыс. ед./инфузия 50-100 тыс. ед./инфузия 10-20 тыс. ед./кг	Абдоминальный синдром, клинико-лабораторные и ультразвуковые признаки реактивного панкреатита

Антигистаминные препараты показаны при ГВ в связи с их действием на пусковые реакции с освобождением гистамина и других БАВ. Используются мебгидролин (диазолин), клемастин (тавегил), ципрогептадин (перитол), хифенадин (фенкарол), терфенадин (терфен) и другие в средних суточных дозах. Длительность применения не должна превышать 7-14 дней.

Антибиотикотерапия показана при сопутствующей инфекции или обострении хронических очагов инфекции, а также при упорном волнообразном течении кожного синдрома как терапия ex juvantibus. Показаны антибиотики нового поколения макролидов – азитромицин (суммамед, рулид), клацид) на 5-7 дней, при поражении почек курс антибиотиков с использованием препаратов и других групп может быть удлинен до 4 недель.

Глюкокортикоиды (ГК) показаны во всех случаях тяжелого течения ГВ, при абдоминальном и суставном синдромах, при нефротическом и смешанном вариантах капилляротоксического нефрита, при буллезных и буллезно-некротических формах кожной пурпуры. В результате противовоспалительного действия ГК уменьшается экссудация плазмы и диапедез форменных элементов крови, стабилизируются клеточные мембраны, угнетается активность БАВ типа гистамина, тормозится освобождение арахидоновой кислоты и тромбоцитов и образование тромбоцит-агрегирующих агентов (тромбоксана А₂). Гиперкоагуляционный эффект перекрывается при этом рациональным назначением дезагрегантов и гепарина. Рекомендуемые суточные дозы преднизолона составляют 2 мг/кг, а длительность применения зависит от клинического варианта ГВ:

 

Клинический вариант ГВ	Суточная доза перорально	Длительность применения	Схема отмены
Распространенная кожная пурпура, буллезно-некротические экссудативные элементы	2 мг/кг	7-14 дней	5 мг через 1-2 дня
Абдоминальный синдром	2 мг/кг в/венно или перорально	7-14 дней	5 мг через 1-2 дня
Волнообразное течение кожной пурпуры	2 мг/кг	7-21 день	5 мг через 1-3 дня
Нефрит при ГВ с макрогематурией, нефротическим синдромом	2 мг/кг	21 день	5 мг через 5-7 дней

Альтернативные средства лечения ГВ применяются при волнообразном течении, рецидивировании, поражении почек. В качестве таких средств могут быть рекомендованы нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), мембраностабилизаторы, иммунокоррегирующие препараты, антиметаболиты и цитостатики. НПВП (диклофенак натрия, индометацин) применяются при наличии противопоказаний к назначению ГК и сохраняющейся активности ГВ, волнообразном течении заболевания. Суточная доза диклофенака натрия (вольтарена, ортофена) 1-2 мг/кг на 2-3 приема, индометацина –2-4 мг/кг в сутки. Продолжительность лечения 4-6 недель.

Противовоспалительным эффектом обладает плаквенил (производное хинолина), который показан при всех вариантах нефрита при ГВ также и в связи с его иммунокоррегирующим, антиоксидантным и антиагрегантным эффектами. Суточная доза препарата 4-6 мг/кг, длительность приема 4-12 месяцев. Плаквенил показан при снижении дозы ГК, поскольку обладает «стероидосберегающим» действием.

Мембраностабилизаторы улучшают трофику и увеличивают регенерацию тканей, потенцируют действие НПВП, снижают сосудистую проницаемость. Показанием для назначения препаратов из этой группы является выраженная кожная пурпура, волнообразное течение ГВ, нефрит в неостром периоде.

К мембраностабилизаторам относят токоферол (5-10 мг/кг в сутки в течение 1 месяца), ретинол (1,5-2 мг/кг в сутки в течение 2 недель), рутин (3-5 мг/кг в течение 1 месяца), димефосфон (50-75 мг/кг 1 месяц).

Иммунокоррегирующие препараты показаны при волнообразном течении ГВ и поражении почек. Помимо плаквенила, к иммунокоррегирующим препаратам относится бендазола гидрохлорид (дибазол), увеличивающий синтез нуклеиновых кислот, интерферона, усиливающий активность фагоцитов. Суточная доза дибазола 1-2 мг/кг в 2 приема в течение 4 недель.

Цитостатические средства при ГВ показаны при отсутствии эффекта от применения ГК на фоне течения посткапилляротоксического нефрита. Азатиоприн назначается в терапевтической дозе 2-2,5 мг/кг с началом клинического эффекта на 10-12 неделе приема, с общей продолжительностью лечения до 6 месяцев, под контролем показателей периферической крови.

Плазмаферез эффективен при буллезно-некротической форме кожной пурпуры, упорном волнообразном течении кожного и/или абдоминального синдромов, рефрактерных к базисной терапии. Лечебный эффект процедуры достигается за счет элиминации иммунных комплексов и антител, медиаторов воспаления, продуктов тканевого метаболизма. При тяжелом течении на фоне лечения гепарином и ГК проводится 5-8 сеансов плазмафереза по 2-3 объемов циркулирующей крови. Первые три сеанса проводят ежедневно, последующие – 1 раз в 3 дня.

Симптоматическая (сопроводительная) терапия ГВ включает обязательную санацию очагов хронической инфекции, в том числе дегельминтизацию, лечение лямблиоза, геликобактериоза при хроническом гастродуодените, применение антацидных препаратов при указанных заболеваниях и во время лечения ГК.

При абдоминальном синдроме назначаются обезболивающие и спазмолитики: но-шпа (снимает спазм гладких мышц ЖКТ) по 1/4-1/2 таб. 1-2 раза в день.

Прогноз. Считают, что 60% больных ГВ выздоравливают в течение 1 месяца, а 95% – в течение года. Хронический (посткапилляротоксический) гломерулонефрит развивается у 1-2% больных. Летальность при ГВ составляет около 3% за счет форм с висцеральными осложнениями и случаев хронического гломерулонефрита.

Диспансерное наблюдение. При отсутствии поражения почек длительность диспансерного наблюдения семейным врачом занимает 5 лет (при полном клиническом благополучии в течение этого срока ребенок снимается с учета).

В первые 3 месяца после выписки из стационара осмотр ребенка с поражением почек при ГВ проводится каждые 2 недели (с измерением АД и забором анализов мочи), следующие 9 месяцев – ежемесячно, далее – 1 раз в 3 месяца, по плану наблюдения больного с ГН. Обязателен забор анализов крови и мочи при любой интеркуррентной инфекции.

Каждые полгода проводится санация очагов хронической инфекции отоларингологом и стоматологом, исследование кала на гельминтоз.

Больным ГВ противопоказаны прививки и пробы с бактериальными антигенами (туберкулиновые), поскольку они нередко вызывают тяжелые рецидивы болезни.

Профилактика рецидивов ГВ заключается в предупреждении обострений очаговой инфекции, отказе от антибиотиков типа тетрациклина и левомицетина, исключении контактов с причинными аллергенами, переохлаждения, физических нагрузок, нарушений питания.