Основной причиной периодонтита является инфекция, когда микробы, их токсины, биогенные амины, поступающие из воспаленной не- кротизированной пульпы, распро- страняются на периодонт. Периодонт у ребенка представлен более рыхлой соединительной тканью, содержит большое количество клеточных элементов и кровеносных сосудов, что делает его более реактивным при воздействии неблагоприятных факторов. Второе место среди причин, вы- зывающих периодонтит в детском возрасте, занимает острая травма зуба (ушиб, вывих, перелом корня на том или ином уровне). В этом случае речь идет преимущественно о фронтальных зубах. Дети, начи- нающие ходить, падают, ударяются лицом, в результате чего возникают различные виды неполных вывихов, в том числе вколоченных, нередко сопровождающихся разрывом сосудисто-нервного пучка. В школьном возрасте чаще происходит травма постоянных несфор- мированных фронтальных зубов, когда дети за помощью не обраща- ются и постепенно без выраженных клинических проявлений гибнет пульпа и развивается хронический периодонтит. Определенную роль в возникновении периодонтита может сыграть механическая травма во время обработки корневого канала острыми инструментами, иглами, дрильборами или выведенным за верхушку пломбировочным материалом. Определенную роль в развитии периодонтита у детей играют силь- нодействующие химические и лекар- ственные вещества, попадающие во время лечения пульпита. В редких случаях воспаление периодонта мо- жет развиваться гематогенным путем при острых инфекционных за- болеваниях детей. Возможен путь распространения инфекции на пе- риодонт per continuctatem из воспа- ленных тканей, расположенных по соседству. При периодонтите как у взрослых, так и у детей обнаруживают различные ассоциации микроорга- низмов. В составе микрофлоры преобладают грамположительные кокки (в основном стрептококки и стафилококки), а также дрожжепо- добные грибки, лактобактерии, ак- тиномицеты и др. Среди наиболее часто выделяемых микроорганизмов на первом месте аэробные и анаэробные формы стрептококков, затем стафилококки.
В детской стоматологической практике используется та же клини- ческая классификация периодонти- тов, которая принята у взрослых.
По локализации различают вер- хушечный (апикальный) и марги- нальный периодонтит, по течению — острый и хронический. Классификация верхушечного периодонтита
1. Острый периодонтит.
2. Хронический верхушечный перио- донтит: • хронический фиброзный перио- донтит; • хронический гранулематозный пе- риодонтит; • хронический гранулирующий пе- риодонтит.
3. Хронический периодонтит в стадии обострения.
Периодонтит называется марги- нальным, или краевым, если воспа- лительный процесс первично возник у десневого края. Причиной его чаще всего является травма десневого сосочка карандашом, пищей, краями кариозной полости, глубоко одетой коронкой. Длительное раздражение десны способствует переходу острого маргинального воспаления в хроническое.
Лечение периодонтита
Клинико-морфологические особен- ности хронического периодонтита в детском возрасте обусловливают трудности, встающие перед детским стоматологом при разработке им тактики лечения, которая должна быть направлена на достижение конечной цели — сохранение зуба и устранение очагов хронической инфекции. Консервативные методы лечения периодонтита не всегда по зволяют добиться полной ликвидации одонтогенного очага инфекци и поэтому возникает необходимость в оперативном вмешательстве завершающемся удалением зуба.
Лечение периодонтита молочных зубов представляет очень сложную манипуляцию. Задача детского сто- матолога — уметь правильно оце- нить состояние молочного зуба с периодонтитом. Молочный зуб с периодонтитом подлежит удалению, если: до фи- зиологической смены остается менее 2 лет; при подвижности зуба II—III степени, при резорбции корня больше чем на уъ длины, при указании в анамнезе на несколько обострений патологического про- цесса. Не поддающийся лечению молочный зуб может стать хронио- септическим очагом у ослабленных Детей с пониженной сопротивляе- мостью. Мнение некоторых авторов — любой ценой сохранить молочный зуб при периодонтите — с позиций профилактики аномалий постоянного прикуса неоправдано. Лечение зубов со сформированными корнями принципиально не отличается от такового у взрослых. Наибольшую трудоемкость представляет лечение молочных и осо- бенно постоянных зубов с незакон- ченным формированием корней. На основании только клинической картины не всегда удается принять правильное решение. Иногда неглубокая кариозная полость без свища на десне или даже интактный зуб могут наблюдаться при значи- тельной резорбции или раннем прекращении формирования корня. Поэтому существует неукоснитель- ное правило: прежде чем лечить любой зуб при хроническом периодонтите, особенно у детей, необходимо сделать рентгенологическое иссле- дование для оценки состояния корня, периапикальных тканей и вовлечения зачатка постоянного зуба в воспалительный процесс. Лечение острого периодонтита, развившегося на фоне лечения ост- рого или хронического пульпита, заключается в ликвидации воспаления в пульпе, что приводит к пре кращению воспалительного процесса в периодонте.
Лечение хронического периодонтита постоянных зубов с незаконченным формированием корней представляет большую сложность даже для опытного врача и нередко заканчивается неудачей. Формирующийся корень имеет разную длину в различные возрастные периоды. Стенки корня параллельны, корневой канал широкий и в области несформированной верхушки имеет вид раструба. Периодонтальная щель проецируется только в области сформированной части корня, вдоль боковых стенок. Компактная пластинка обнаруживается на протяжении корня, а на уровне несформированной части колбообразно расширяется, ограничивая ростковую зону (или пульповый бугор по Эбнеру), напоминающую по внешнему виду гранулему.
При обострении хронического периодонтита раскрывают полость зуба, осторожно удаляют распад из канала и проводят его антисептическую обработку. Зуб оставляют от- крытым до полной ликвидации воспалительного процесса. В тяжелых случаях назначают антибиотики и сульфаниламидные препараты в дозах, соответствующих возрасту ребенка. Рекомендуются обильное питье, жидкая калорийная пища. При лечении любой формы периодонтита основное внимание уделяют раскрытию полости зуба, механической и медикаментозной обработке каналов. В этиологии и патогенезе хронического периодонтита значительную роль играют ассоциации различных видов микроорганизмов, поэтому положительный клинический эффект можно получить, применяя комплекс лекарственных веществ, действующих на аэробную и анаэробную микрофлору. В стоматологической практике для обработки корневых каналов применяют различные антисептики: 3 % раствор перекиси водорода, 0,2 % раствор хлоргексидина, 1 % раствор хинозола, а также ферменты.
Средства для промывания каналов должны обладать: • низкой токсичностью; • бактерицидным действием; • способностью растворять девитализированную пульпу; • низким уровнем поверхностного натяжения
Постоянное пломбирование корневого канала следует проводить при: • полностью обработанном корневом канале; • отсутствии болевых ощущений; • сухом корневом канале.
При хроническом периодонтите в сформированном зубе, к сожалению, зона роста почти всегда гибнет, и корень прекращает свое формирование. Методика эндодонтического лечения при хроническом периодонтите зубов с незаконченным формированием корней, направленная на стимуляцию образования остео- цемента или схожей твердой ткани, называется апексификацией. Пульпа в таком зубе нежизнеспособна, ростковая зона погибла, и замыкание апикального отверстия может произойти в результате формирования в его просвете минерализованного барьера. Для лечения зубов с незавершенным формированием корней используют пасты на основе гидроокиси кальция. Эти лечебные пасты применяют временно.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ №5
Травма зубов.
При травме зубов у детей могут наблюдаться нарушения целости отдельно коронки, корня или паро донта поврежденного зуба. Чаще же всего в той или иной степени зуб повреждается вместе со всеми окружающими его тканями.
Классификация острой травмы зубов [по Н.М. Чупрыниной, 1985]
1. Ушиб зуба.
2. Вывих зуба. 2.1. Неполный: а) без смещения зуба; б) со смещением в сторону со седнего зуба; в) с поворотом зуба вокруг про дольной оси; г) со смещением коронки в вес тибулярном направлении; д) со смещением коронки в сторону полости рта; е) со смещением коронки в сторону окклюзионной плоскости. 2.2. Вколоченный. 2.3. Полный.
3. Трещина.
4. Перелом (поперечный, косой, про- дольный). 4.1. Коронки в зоне эмали. 4.2. Коронки в зоне эмали и дентина без вскрытия полости зуба. 4.3. Коронки в зоне эмали и дентина со вскрытием полости зуба. 4.4. Зуба в области эмали, дентина и цемента. 4.5. Корня в пришеечной, средней и верхушечной частях.
5. Сочетанные (комбинированные) травмы.
6. Травма зачатка
Травма зачатка чаще всего про- исходит в результате вколоченного вывиха молочного зуба. Тактика врача зависит от степени внедрения этого зуба. Если внедрение зуба значительное, назначают покой, физиотерапевтическое лечение. При разрыве слизистой оболочки, внедрении корня молочного зуба в зачаток постоянного молочный зуб удаляют. Ребенок наблюдается в диспансере (сроки см. выше). В случае появления признаков гибели пульпы молочного зуба показано его эндодонтическое лечение. Больному необходимо наблюдение. Возможно развитие местной гипоплазии постоянного зуба в виде появления на коронке различного цвета пятен, эрозий. При нарушении замыкательной пластинки фолликула постоянного зуба после значительного внедрения молочного зуба и гибели его пульпы может развиться воспалительный процесс, который часто приводит к гибели зачатка постоянного зуба
