Гинекологическое исследование

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета № 1

Зав.кафедрой: д.м.н., профессор Макаров Олег Васильевич

Преподаватель: доцент Камоева Светлана Викторовна

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ерофеева Зоя Валентиновна, 62 года (14.12.1949г)

Клинический диагноз: Полип цервикального канала

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия II ст., ст.2, р.3. Дискенезия желчевыводящих путей. Хронический калькулезный холецистит. Хронический цистит. Варикозное расширение вен нижних конечностей

Куратор: студент 500 «Б» группы

Кожокарь А.Ю.

Москва 2012 г.

I. Паспортная часть

Ф.И.О.: Ерофеева Зоя Валентиновна

Возраст: 62 года (14.12.1949г)

Профессия: не работает (пенсионерка)

Адрес: район Одинцовский 77, ул.Новая, д.65, кв.3

Время поступления в клинику: 27.02.12

II. Жалобы

Жалоб на момент поступления и курации не предъявляет.

III. Анамнез

-Наследственность: гипертоническая болезнь и холецистит у матери

-Перенесенные общие заболевания: ОРВИ, детские инфекции, тонзилэктомия в 1959 г. В 1979г.-операция на груди.

-Аллергологоческий анамнез: не отягощен

-Гормонотерапию отрицает

-Гемотрансфузии: в 1997 г. показания: анемия после аварии.

-Менструальная функция:

а) первая менструация с 13 лет

б) установились сразу

в) тип менструаций: по 5 дней, через 27 дней

г) характер менструации: обильная, сопровождающаяся схваткообразными болями в первые дни менструации, продолжительностью до 3 дней

д) характер менструаций в течение жизни не менялся

е) дата последней нормальной менструации: последняя нормальная менструация в 47 лет

-Секреторная функция: появление выделений отрицает

-Половая жизнь:

Начало пол.жизни с 19 лет

В настоящий момент половую жизнь отрицает

-Детородная функция

Первая беременность в 1971г. Протекала с осложнениями. Лежала на сохранении. Роды тяжелые. Ушивание разрыва промежности.

Вторая беременность в 1977г. Протекала без осложнений. Роды тяжелые Крупный плод.

Два искусственных аборта (в 1982, 1987) проводились до 12 недель без осложнений

Течение послеабортного периода: без осложнений

-Перенесенные гинекологические заболевания:

Эрозия шейки матки в 1987 г.

IV. История развития данного заболевания:

В октябре 2011 года проходила профосмотр у гинеколога, где был обнаружен полип цервикального канала. По данным УЗИ от 11.10.11 эхо признаки полипа шейки матки. 27.02.12г госпитализирована в МСЧ №33 в гинекологическое отделение для гистероскопии, раздельного выскабливания слизистой матки и полипэктомии.

V. Объективное обследование:

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела: 36,6°С Телосложение нормостеническое. Рост - 166 см, масса тела – 75 кг. Подкожно – жировая клетчатка развита умеренно. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, чистые. Пигментаций, депигментаций, варикозное расширение вен нижних конечностей. Отёков нет.

Органы дыхания: Дыхание свободное, ритмичное. ЧДД 18 в мин. Грудная клетка симметричная. При перкуссии слышен ясный легочный звук. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

Исследование молочных желез и сосков

Молочные железы правильной формы, симметричные, безболезненные, отделений из сосков нет.

Органы кровообращения: Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. Пульс 60 уд./мин. ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения. АД на левой руке 135/80 мм рт ст, на правой руке 135/80 мм рт ст.

Ораны мочевыделения: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Нервная система и органы чувств: Пациентка контактна. Голова не болит. Зрение ясное.

Органы пищеварения: Живот мягкий, не вздут, болезненный при пальпации. Печень не увеличена, безболезненна. Селезенка не пальпируется.

Гинекологическое исследование

Оволосение по женскому типу. Наружные половые органы развиты правильно. При осмотре в зеркалах слизистая влагалища розовая, чистая

Шейка матки цилиндрической формы. В цервикальном канале визуализируется округлое образование (полип), розового цвета, d=2х3 мм., не кровоточит при контакте.

Двуручное исследование: шейка матки нормальных размеров и плотности. Тело матки в положении anteflexio versio, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненна.

Лабораторные исследования:

Клинический анализ крови от 27.02.2012

Показатель	Результат	Норма	Ед. изм.
Лейкоциты	7,9	4,0-9,0	10⁹/л
Гемоглобин		130-170	г/л
Эритроциты	5,0	4,50-6,10	10⁶/мм³
Тромбоциты		150-400	10³/мм³
СОЭ		2-15	мм/час
Палочкоядерные лейкоциты		1-6	%
Сегментоядерные лейкоциты		47/72	%
Эозинофилы		1-5	%
Лимфоциты		19-37	%
Моноциты		3-11	%

Биохимический анализ крови от 02.02.2012

Показатель	Результат	Норма	Единица измерения
Глюкоза	5,76	3,05 – 6,38	ммоль/л
Билирубин общий	11,04	0,0 – 17,0	мкмоль/л
Холестерин	6,62	3,10- 5,50	ммоль/л
Общий белок	70,35	66,00-87,00	г/л
Мочевина	6,93	1,70-8,30	ммоль/л
Креатинин	72,86	44,00-97,00	Мкмоль/л
Мочевая кислота	249,49	140,00-340,00	Мкмоль/л

Определение группы крови 27.02.2012

показатель	результат
Гр.крови	B(III)
Принадлежность	RH + (положит)
Эритроцитарные антитела	Не обнаружены

Анализ мочи от 02.02.2012:

Показатель:	Результат:	Норма
Цвет	Соломенно-желтый	Соломенно-желтый
прозрачность
Относительная плотность
Белок

Цитологическая картина влагалищного мазка от 22.02.2012 г.:

	Ur.	Corv.	Rect.	Vulva
Гонококк	един	6-8	12-16
Лейкоциты
Эпителий		Умерен.
Разн.бакт.		палочки

Исследование биоматериала 18.02.2012

исследование	Результат
Антитела суммарные к возбудителям сифилиса (Anti-Treponema pallidum) методом ИФА/ИХЛ	Антитела не выявлены
Антитела суммарные к вирусу гепатита С (Anti-HCV IgG+IgM)	Антитела не выявлены
Антитела к вирусу иммунодефицита человека типов 1 и 2 (Anti HIV-1,2 Ab)	Антитела не выявлены
Поверхностный антиген S вируса гепатита B (HBsAg)	Антитела не выявлены

ЭКГ-исследование:

Заключение: синусовая брадикардия, 52 удара в мин.

Горизонтальное положение электрической оси сердца.

Замедление внурижелудочковой проводимости.

Удлинение интервала QT

УЗИ от 11.10.11 г. матка 44х28х43 мм. Эндометрий линейный. В шейке матки изоэхогенное образование 5х4 мм.

Левый яичник не определяется. Правый яичник 16х18х15 мм. Заключение: Эхо признаки полипа шейки матки

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ 28.03.2012г

Полипэктомия и лечебно диагностическое выскабливание

Общий наркоз

Обработка антисептиком. Шейка матки обнажена в зеркалах. Захват передней губы пулевыми щипцами, удаление полипа окончатым зажимом.выскабливание цервикального канала Кюреткой № 2 с удалением ножки полипа. Диагностическое выскабливание стенок полости матки Обработка антисептиком. Снятие пулевых щипцов.

Отправка материала на гистологическое исследование.

VI. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

Основной: Полип цервикального канала

Диагноз поставлен на основании:

Анамнеза заболевания: В октябре 2011 года проходила профосмотр у гинеколога, где был обнаружен полип цервикального канала. По данным УЗИ от 11.10.11 эхо признаки полипа шейки матки.

Анамнеза жизни: Аборты в анамнезе; Эрозия шейки матки в 1987 г.

Диагноз подтвержден

Гинекологическим исследованием: В цервикальном канале визуализируется округлое образование (полип), розового цвета, d=2х3 мм., не кровоточит при контакте

Данным УЗИ. В шейке матки изоэхогенное образование 5х4 мм.

Заключение: Эхо признаки полипа шейки матки

VI. Этиология и патогенез:

Полип шейки матки – разрастание слизистой оболочки влагалищной части канала шейки матки (очаговая пролиферация эндоцервикса), при котором древовидные выросты соединительной ткани, покрытые цилиндрическим эпителием выступают в просвет шеечного канала или за его пределы.

Среди различных доброкачественных поражений шейки матки полипы составляют около 20-25%. В 70% наблюдений полипы слизистой оболочки канала шейки матки отмечены при наличии и других гинекологических заболеваний.

Причины возникновения полипов не установлены. Высказывается предположение, что определенную роль в их образовании играют гормональные нарушения. Другие исследователи основное значение в возникновении полипов придают воспалительным процессам слизистой оболочки цервикального канала. Полипы эндоцервикса редко бывают множественными, обычно они одиночные.

Диф.диагноз:

Необходимо дифференцировать со всеми фоновыми заболеваниями шейки матки, а фоновые - с предраком:

1.Истинная эрозия – дефект многослойного плоского эпителия на влагалищной порции шейки матки. При кольпоскопии выглядит как участок эктоцервикса ярко-красного цвета, неправильной формы, не покрытый эпителием

2.Эктопия шейки матки - смещение цилиндрического эпителия на влагалищную порцию шейки матки. На гинекологическом осмотре выглядит как участок неправильной формы ярко-красного цвета, часто располагающийся асимметрично на передней или задней губе шейки матки на фоне бледной слизистой эктоцервикса. При кольпоскопии- участки, покрытые множеством округлых или продолговатых красных сосочков, что создает вид бархатистой поверхности.

3. Эктропион – выворот слизистой оболочки цервикального канала на влагалищную порцию шейки матки в результате разрывов циркулярных мышечных волокон шейки. При осмотре на деформированной шейке матки с зияющим или щелевидным наружным зевом видны красные участки цилиндрического эпителия, нередко с зоной трансформации

4. Лейкоплакия шейки матки – локальные процессы ороговения многослойного плоского эпителия разной выраженности с формированием лимфогистиоцитарных инфильтратов вокруг сосудов подлежащей стромы. Кольпоскопическая картина – йоднегативная зона в виде белесоватой блестящей пленки с гладкой или бугристой поверхностью в результате развития рогового слоя эпителия.

5. Эритроплакия – процессы атрофии и дискератоза МПЭ с резким истончением до нескольких слоев. Участки определяются как красноватые пятна на эктоцервиксе

6. Предрак – цервикальная интраэпителиальная неоплазия – процессы структурной и клеточной атипии с нарушением слоистости эпителия без вовлечения базальной мембраны. Диагностируется на основании гистологического исследования

Основным критерием дифференциальной диагностики и верификации диагноза – полип цервикально канала, является визуализация при гинекологическом исследовании и данных УЗИ