Квалифицированная медицинская помощь

Раненые в грудь, поступающие в Омедб, подлежат медицинской сортировке с выделением следующих групп:

1) нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической помощи по жизненным показаниям, направляются в операционную или перевязочную;

2) в состоянии травматического шока или с выраженными явлениями анемии направляются в потивошоковую палату;

3) легкораненые, которые после оказания помощи направляются в госпиталь легкораненых или в команду выздоравливающих Омедб;

4) тяжелораненые и раненые средней тяжести не нуждающиеся в оказании квалифицированной помощи по жизненным показаниям на этом этапе после оказания медицинской помощи и подготовки к эвакуации отправляются в СВПХГ ГБФ.

К группе легкораненых относятся раненые с непроникающими

ранениями груди, без симптомов повреждения внутренних органов;

ушибами груди без повреждения костей, с переломами одного-двух

ребер без повреждения внутренних органов.

Раненые со сроками лечения до 10 суток направляются в команду выздоравливающих, а со сроками до 60 суток, при способности к самостоятельному передвижению и обслуживанию в ГЛР.

В операционную для оказания хирургической помощи по жизненным показаниям направляются раненые с продолжающимся внутриплевральным кровотечением, с открытым пневмотораксом, с напряженным клапанным пневмотораксом, с торакоабдоминальными ранениями.

При продолжающимися внутриплевральном кровотечении показана срочная торакотомия одним из типичных доступов или путем расширения раны. Попытка добиться улучшения состояния раненых длительными консервативными мероприятиями не должна предприниматься. Объем оперативного пособия в плевральной полости будет зависеть от размеров повреждения и может варьироваться от перевязки кровоточащего сосуда до пневмонэктомии.

При наличии обширной раны легкого прибегают к краевой резекции, лобэктомии, но чаще ограничиваются ушиванием раны легкого.

Плевральная полость обязательно дренируется введением толстой силиконовой трубки через прокол в 7-8 межреберье, по заднеподмышечной линии. Воздух и кровь отсасывают, в полость вводится раствор антибиотиков и устанавливается подводный или вакуумный дренаж.

При открытом пневмотораксе производят хирургическую обработку раны грудной стенки с исечением нежизнеспособных тканей, удалением костных отломков и скусыванием острых концов костей, ревизию плевральной полости, удаление изб нее крови и инородных тел. При небольших повреждениях легкого, не сопровождающихся в момент операции кровотечением, внутриплевральные вмешательства на легком производить не следует. Операция заканчивается дренированием плевральной полости и послойным ушиванием раны грудной стенки наглухо.

Если при обширных дефектах грудной стенки рану ушить невозможно, то прибегают к резекции двух ребер, прилегающих к ране или к пластическому закрытию раны мышечным и кожно-мышечным лоскутом, выкроенным из краев раны. Только в крайнем случае можно прибегать к вшиванию к краям раневого дефекта

легкого или диафрагмы (пневмопексия, диафрагмопексия). Однако этот прием малоэффективен при спавшемся и далеко отошедшем легком.

В этом случае приходится прибегать к тампонаде плевральной полости. При наружном пневмотораксе после ушивания раны грудной стенки механизмы клапана перестают действовать. При внутреннем клапанном пневмотораксе плевральная полость дренируется с помощью клапанного (Бюлау) или подводного дренажа.

Окончательная ликвидация этого осложнения может быть произведена в специализированных военно-полевых хирургических госпиталях для раненых в грудь, живот, таз.

Дренирование плевральной полости производится под местной анестезией во втором межреберье по среднеключичной линии (при пневмотораксе) или 7-8 м/р по заднеподмышечной линии (гемоторакс). Толстостенную силиконовую трубку диаметром 2 см после прокалывания межреберного пространства можно сжать корнцангом или зажимом Микулича и вести в плевральную полость тотчас после извлечения скальпеля и фиксировать к коже узловым шелковым швом. Наружный конец дренажа присоединяется к отсасывающему аппарату или используется подводный дренаж.

При закрытых переломах ребер наряду с вагосимпатической блокадой со стороны повреждения рекомендуется анестезия мест переломов с использование спиртновокаиновой смеси (1:3).

Раненые в состоянии шока и значительной мере при отсутствии продолжающегося кровотечения направляются в противошоковую палатку для проведения комплексной противошоковой терапии. Уже в ближайшее время после поступления удается выделить группу раненых, которые нуждаются в одномоментном проведении противошоковых и оперативных вмешательств в группу, оперативные вмешательства в которой могут быть произведены после выведения их из состояния шока и стабилизации гемодинамики.

Первичную хирургическую обработку ран груди при отсутствии жизненных показаний на этапе квалифицированной медицинской помощи производят лишь при благоприятной обстановке. Точечные ранения без признаков продолжающегося кровотечения хирургической обработке не подлежат. Эвакуировать в СВПХГ перенесших широкую торакотомию и ушивание открытого пневмоторакса при неосложненном течении можно через 24-36 часов. Остальных раненых после оказания помощи, обеспечивающей надежную транспортировку эвакуируют в специализированные госпитали базы для раненых в грудь, живот и таз.

В перевязочную могут направляться раненые для остановки продолжающегося кровотечения из ран грудной стенки, для проведения торакоцентеза и подводного клапанного дренажа при выраженном внутреннем клапанном пневмотораксе. Если после отсасывания воздуха путем пункции плевральной полости или после введения иглы пострадавший будет в транспортабельном состоянии, его целесообразно эвакуировать на этап специализированной медицинской помощи.

В перевязочную направляются раненые для поведения вагосимпатических блокад, пункции плевральной полости при большом и среднем гемотораксе с удалением крови, введение а/б.

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ осуществляется в торакальных отделениях СВПХГ для раненых в грудь, живот, таз. Здесь впервые осуществляется рентгенологическое исследование легких, производятся хирургические вмешательства и консервативное лечение в полном объеме по медицинским показаниям. При выраженных разрушениях легочной ткани, повреждениях костей, наличии крупных инородных тел производится первичная обработка раны по общим правилам.

В локальных военных конфликтах последнего десятилетия активная выжидательная тактика, торакоцентез и дренирование плевральной полости при огнестрельных проникающих ранениях себя оправдали.

При гемотораксе и пневмотораксе производят периодические пункции плевры с удалением воздуха и крови и вводят а/б и только при невозможности удалить кровяные сгустки (свернувшийся гемоторакс) показана широкая торакотомия. При значительном разрушении ткани легкого рану обрабатывают по общим правилам. Здесь же оперируют всех раненых с открытым пневмотораксом, кому ранее не производились операции. Недопустимо производить торакотомию только для удаления инородных тел, осколков и шариков.

Торакотомия при внутреннем клапанном пневмотораксе показана тогда, когда нет герметизма плевральной полости при постоянной активной аспирации в течение 2-3 суток, т.к. зашивание ткани легкого в более поздние сроки не всегда удается из-за прорезывания швов. Если оперируют в более поздние сроки, то производят резекцию легкого в пределах здоровых тканей. После торакотомии принимаются меры к расправлению легкого путем постоянного дренирования. Оперативные вмешательства, не связанные с уменьшением объема легочной ткани, ограничиваются введением в плевральную полость одного дренажа в 7-м межреберье по задней подмышечной линии. После резекции легочной ткани показано дренирование и во 2-м м/р по среднеключичной линии.

В послеоперационном периоде устанавливается R0 контроль за расправлением легкого. Острые эмпиемы плевры в первые сутки иногда удается ликвидировать периодическими пункциями с отсасыванием гнойного экссудата и введением внутриплеврально а/б. Быстрое и полное расправление легкого в ближайшее время благоприятно сказывается на течении воспалительного процесса.

При безуспешности пункционного метода необходимо производить закрытое дренирование плевральной полости с постоянной активной аспирацией содержимого. При хронической эмпиеме производят торакотомию с поднадкостничной резекцией ребра, удаляют гной и полость плевры тампонируют салфетками, пропитанными мазями.

Воспалительно-некротические процессы, развивающиеся в раненом легком, обычно протекают на фоне эмпиемы и их лечение заключается в проведении комплексной антибактериальной терапии с внутрилегочным введением больших доз а/б. При безуспешности консервативного лечения прибегают к торакотомии, удалению поврежденной доли, а в наиболее тяжелых случаях - всего легкого. После оказания специализированной помощи в полном объеме раненые, непригодные к дальнейшему несению военной службы, эвакуируются в госпитальные тылы для продолжения лечения и принятия экспертного заключения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Очевидно, что лечение раненых в грудь на ЭМЭ одна из сложных проблем военно-полевой хирургии. Для четкой организации помощи необходимы знания о патофизиологии процессов, возникающих при ранении груди, чтобы обеспечить последовательность и преемственность проводимого лечения на каждом этапе.

Важным выводом является то, что 80% раненых с проникающими ранениями груди торакотомия не показана.