III. Диагностика ранений органов груди.

I. ЧАСТОТА И КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРГАНОВ ГРУДИ.

Как уже было отмечено, во время ВОВ ранения груди составляли 8-12% от числа всех ранений, во время войны в Корее - 8%, во Вьетнаме - 9-12%, примерно такие же цифры отмечаются и в РА (хотя там широко используются бронежилеты). Во время ВОВ среди всех повреждений груди ранения составляли 95-97%, а закрытые повреждения - 2-3%.

По данным ВОВ, около 60% раненых с проникающими ранениями погибали в первые 7 суток, что связано с шоком, кровопотерей и обширными разрушениями легкого.

Ожидается, что при нахождении личного состава в укрытиях закрытые повреждения груди будут составлять 15-25%.

Классификация П.А.Куприянова (с соавт.) и с современными поправками (А.Н.Беркутов,1973).

Закрытые повреждения груди

1. Без повреждения костей

Без повреждения внутренних органов С повреждениями внутренних органов

2. С повреждением костей

Без парадоксального движения грудной С парадоксальным стенки движением гр.стенки

Непроникающие ранения груди

Сквозные Слепые

Без повреждения внутренних органов С повреждением внутренних органов

Без повреждения костей С повреждением костей

Проникающие ранения груди

Сквозные Слепые

С закрытым С открытым С клапанным С внутриле-

пневмотораксом пневмотораксом легочным

Без повреждения костей пневмотораксом

Без повреждения внутренних органов

С повреждениями костей

С повреждениями внутренних органов

II. ОСОБЕННОСТИ РАН ГРУДИ, НАНЕСЕННЫХ СОВРЕМЕННЫМИ

РАНЯЩИМИ СНАРЯДАМИ.

По данным профессора Х.Гестевина (1973), который произвел анализ ранений, нанесенных современными ранящими снарядами во Вътнаме, новые виды стрелкового оружия (шарики, стрелки, пули калибра 5,56) можно отнести к т.н. "обычным" весьма осторожно, поскольку повреждения, нанесенные ими очень близки к пулям английских колонизаторов (пули дум-дум, буровские). Более чем в половине случаев ранения носили сочетанный характер, при этом преобладали торакоабдоминальные ранения.

При применении шариковых, "апельсиновых", "ананасных" бомб, возникает большое количество поражающих элементов в виде шариков, разлетающихся со скоростью до 1400 м/с.

Шариковые ранения характеризуются множественностью при самой разнообразной локализации входных отверстий. При этом очень часто входные ранения находятся на задней поверхности грудной клетки, т.к. во время обстрела или бомбежки военнослужащие обычно стремятся лечь на землю.

Степень и характер повреждения тканей при ранениях пулей малого калибра значительно изменились. Это происходит потому, что пуля из мягких сплавов с высокой скоростью движения уже при соприкосновении с тканью грубо деформируется, приобретает хаотическое движение, всю кинетическую энергию теряет на разрушение тканей. Степень разрушения оказывается одинаковой на всем протяжении раневого канала, увеличивается число слепых ранений, возрастает обширность зоны первичного некроза, как правилоотмечаются большие кровотечения, часто развивается травматический шок. Эти факторы в неблагоприятных условиях войны (массовость санитарных потерь, сложность медико-тактической обстановки и т.д.) часто завершаются инфекционными осложнениями.

III. ДИАГНОСТИКА РАНЕНИЙ ОРГАНОВ ГРУДИ.

При повреждении органов грудной стенки возможно развитие пневмоторакса. Под пневмотораксом следует понимать скопление воздуха плевральное полости, который проникает в нее либо через раневое отверстие в грудной клетке, либо через ткани поврежденного легкого или бронха.

Открытый пневмоторакс возникает при наличии значительной зияющей раны грудной стенки или ране, которая открывает свободный доступ воздуха в плевральную полость при вдохе (сосущий пневмоторакс). Возникает свободное сообщение между окружающей средой и плевральной полостью.

Патофизиологические механизмы открытого пневмоторакса: в д о х - легкое на стороне ранения спадается

- смещается (флотирует) средостение

- отработанный воздух попадает в здоровое легкое (содержит микрофлору, кровяные сгустки, детрит)

в ы д о х - легкое на стороне ранения расправляется

- смещается средостени (флотация в противоположном направлении)

- отработанный воздух частично попадает в легкое на стороне ранения

Симптомы: зияние раны грудной клетки; шум, издаваемый воздухом, при проникновении через рану грудной стенки в обеих фазах дыхания; общие расстройства (пульс, АД и т.д.)

КЛАПАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС. Клапанный пневмоторакс является одним из наиболее тяжелых осложнений ранений и повреждений груди. Развивается он относительно редко: при огнестрельных ранениях груди - 1%, при закрытой травме груди - 3%.

Клапанный пневмоторакс бывает наружным и внутренним. Наиболее часто у раненых возникает внутренний клапанный пневмоторакс, когда через поврежденный бронх (пулей, осколками или фрагментами ребер) происходит нагнетание воздуха в плевральную полость при вдохе.

Реже возникает наружный клапанный пневмоторакс, при "сосущих" ранах грудной стенки, когда узкий раневой ход в момент вдоха раскрывается и происходит засасывание внешнего воздуха, а в момент выдоха рана закрывается.

ПЕТОФИЗИОЛОГИЯ КЛАПАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА: прогрессивно нарастает внутриплевральное давление, органы средостения смещаются в противоположную сторону, наступает коллапс легкого.

СИМПТОМЫ: общее состояние раненого тяжелое, резкая одышка, положение вынужденное (сидит, полусидит), в дыхании участвууют вспомогательные мышцы. Выражен цианоз, холодный пот. Пульс частый и напряженный, АД повышено. Распространена подкожная эмфизема. При перкуссии определяется тимпанит. Границы средостения резко смещены в сторону, противоположную ранению. Обнаруживается скопление воздуха в плевральной полости и в мягких тканях груди, ателектаз, низкое стояние купола диафрагмы на стороне поражения.

ГЕМОТОРАКС - скопление крови в плевральной полости. При ранениях груди гемоторакс часто сочетается с пневмотораксом. Следует подчеркнуть, что источником кровотечения могут быть не только сосуды грудной стенки (межреберные артерии, внутренняя грудная).

Классификация гемоторакса по П.А.Куприянову:

- малый - в пределах реберно-диафрагмального синуса;

- средний - до уровня IV ребра спереди (угол лопатки сзади)

- большой - до уровня II ребра спереди;

- тотальный.

Симптомы: кожные покровы бледны, дыхание частое, поверхностное, цианоз, тахикардия, снижение АД, укорочение перкуторного звука, смещение границ сердца в противоположную сторону, аускультативно отмечается ослабление дыхательных шумов.

ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ. С помощью плевральной пункции разрешается несколько диагностических предположений. В первую очередь выясняют, продолжается ли внутриплевральное кровотечения или оно остановилось. Этому помогает проба Рувилуа-Грегуара: полученную во время пункции кровь выливают в сухую пробирку. Быстрое свертывание крови свидетельствует о продолжающемся кровотечении. Если кровь не свертывается - кровотечение в плевральной полости прекратилось. при ранении сердца нередко развивается тампонада. Диагноз тампонады сердца ставится по признакам расширения границ сердечной тупости, исчезновению сердечных тонов и малому пульсу.

ОСЛОЖНЕНИЯ РАНЕНИЙ ГРУДИ. одним из наиболее грозных осложнений груди является развитие эмпиемы плевры. Сгустки крови, инородные тела, пневмоторакс, недостаточно тщательная обработка ран грудной стенки или ткани легкого способствуют возникновению эмпиемы. Важным является раннее распознавание начинающегося нагноения гемоторакса. Клинические проявления эмпиемы и обычные лабораторные тесты нередко запаздывают. Большое диагностическое значение в этих случаях имеют некоторые простые пробы.

Проба Н.Н.Петрова: 1. Содержимое плевральной полости наливают в пробирку и разбавляют его в 5 раз дистиллированной водой и полученную смесь взбалтывают. При отсутствии нагноения в пробирке будет прозрачная гемолизированная вода. Если жидкость мутнеет, это свидетельствует о нагноении содержимого.

Проба Ф.А.Эфендиева: 2. В пробирку наливают 5 мл пунктата и центрифугируют. При отсутствии нагноения соотношение осадка и жидкой части 1:1. При инфицировании гемоторакса нарастает количество жидкой части в результате разбавления крови над слоем эритроцитов оседает слой лейкоцитов, имеющих сероватый цвет.

При острой эмпиеме плевры отмечается ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, ознобы, сменяющиеся проливными потами, выраженные явления интоксикации организма. Укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания на стороне ранения подтверждают диагноз. При пункции плевры может быть получена мутная гемморагическая жидкость.

Хроническая эмпиема плевры чаще всего является результатом недостаточно эффективного лечения острой эмпиемы, наличия бронхоплевральных свищей и инородных тел в плевральной полости. Бронхоплевральные свищи, создавая возможность постоянного инфицирования остаточной полости, поддерживают нагноительный процесс. Неспадающая полость является причиной хронической гнойной интоксикации организма. Нередко в полость хронической эмпиемы открываются множественные бронхиальные свищи ("решетчатое легкое").

Абсцесс и генгрена легкого значительно ухудшают состояние раненого и нередко приводят к летальному исходу. В настоящее время считается, что оба эти осложнения являются различными сторонами единого процесса и приводят к обширному разрушению легочной ткани.

Проникающие ранения груди довольно часто сопровождаются пневмониями, которые подразделяются на травматические (локализуются на стороне повреждения), вторичные (локализуются в неповрежденной части легкого) и интеркуррентные, возникающие в связи со снижением сопротивляемости организма.

IV. ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ.

Торакоабдоминальные ранения являются сочетанными ранениями груди и живота и отличаются наиболее тяжелым течением и нередко заканчиваются трагическим исходом. Это определяется тем, что они часто осложняются шоком, кровопотерей, пневмотораксом и одновременно перитонитом. Так, по опыту ВОВ летальность при грудобрюшных ранениях составила 25-27% (сравните летальность при изолированных ранениях груди достигала 6-9%). Торакоабдоминальные ранения составляют около 5 % всех ранений и более 20% ранений груди. При торакоабдоминальных ранениях всегда нарушается целостность диафрагмы. При повреждении выпуклой части печени возникает массивный гемоторакс - вследствие присасывающего действия кровь из раны поступает в плевральную полость. В этой же связи органы брюшной полости пролабируют в грудную полость, в результате чего может развиться острая диафрагмальная грыжа. Нередко такие подвижные органы как петли тонкой кишки, желудок, селезенка, сальник выпадают через раневое отверстие в грудной клетке. Это зачастую сопровождается загрязнением плевральной полости содержимым полых органов (желчный пузырь, желудок, кишка). Обнаруживается иногда в плевральной полости моча (уроторакс), кал (стеркоторакс), желчь (холоторакс).

СИМПТОМЫ торакоабдоминального ранения: состояние раненых тяжелое, кожные покровы бледные, тахикардия, малый пульс, пониженное АД. Дыхание поверхностное, частое7 Отмечается резкое напряжение мышц брюшной стенки, появляются симптомы раздражения брюшины, тошнота, рвота. При повреждении паренхиматозного органа - симптомы внутрибрюшинного кровотечения. При повреждении полого органа - симптомы перитонита.

К абсолютным симптомам относятся: выпадение органов брюшной полости через рану груди и выделение через нее содержимого кишечника.

По материалам патологоанатомических вскрытий и изучения протоколов операций при торакоабдоминальных ранениях бывают следующие повреждения:

- при ранениях левой половины диафрагмы повреждаются: печень у 10% раненых, почка -14%, толстая кишка - 15%, селезенка

- 62%, желудок - 38%, толстая кишка - 18%, поджелудочная железа - 4%.

- при ранениях правой половины диафрагмы повреждаются: печень- 100%, почка - 20%, толстая кишка - 10%.

Эти данные объясняют большую летальность у раненых с левосторонними торакоабдоминальными ранениями в связи с большой частотой повреждения полых органов и в последующем - развитием перитонита.

Выявление торакоабдоминальных ранений служит прямым показанием к оперативному вмешательству.