Применение КТ позволяет неинвасивно получать четкое изображение очага патологии в области поджелудочной железы и проводить визуальный денситометрический анализ КТ-семиотики при всех основных хирургических поражениях органа: остром и хроническом панкреатите, псевдокистах, раке и др.
Для хронического панкреатита характерна негомогенная структура железы, плотность которой может колебаться от 30 до 50 ед. Н. Железа равномерно увеличена, реже отмечается атрофия, выраженной деформации контуров не наблюдается. Специфическими симптомами хронического панкреатита являются большое количество кальцификатов в паренхиме и панкреатическом протоке, а также наличие псевдокист.
В диагностике псевдокист КТ — один из наиболее точных методов, позволяющих выявлять данное образование практически во всех случаях. При псевдокистах на фоне паренхимы органа визуализируются полостные, округлой формы, гомогенные образования с четкими ровными контурами, плотность которых колеблется от —5 до -(-15 ед. П., что соответствует плотности жидкости. Более высокая плотность псевдокист указывает на нагноение или наличие крови в полости. Псевдокисты поджелудочной железы обычно бывают одиночными, реже встречаются две псевдокисты или более. При больших псевдокистах может отмечаться резкая деформация контуров поджелудочной железы. Сложности в выявлении и дифференциальной диагностике псевдокист могут возникать при небольших кистах диаметром менее 1,5 см. В таких случаях целесообразно использовать методику контрастного усиления изображения — внутривенное введение 40— 100 мл 76% раствора верографина. При этом псевдокиста поджелудочной железы в отличие от паренхимы и опухолевых тканей не контрастир\ется, поскольку ее плотность остается прежней. Этот прием позволяет четко визуализировать псевдокисты диаметром до 0,5 см.
Наибольшие трудности возникают в распознавании опухолевых поражений поджелудочной железы. Это связано с отсутствием больших различий рентгеновской плотности между опухолевой тканью и паренхимой поджелудочной железы, в результате чего опухоль может не визуализироваться на фоне паренхимы. В таких случаях особое значение приобретает изучение формы и контуров поджелудочной железы. При раке так же, как и при хроническом панкреатите, отмечается негомогенность структуры поджелудочной железы. В отличие от хронического панкреатита при опухолевом поражении выявляют локальную деформацию контуров одного из отделов поджелудочной железы, отсутствие парапанкреатических жировых прослоек и увеличение регионарных лимфатических узлов. При запущенных опухолях изображение поджелудочной железы, аорты, нижней полой вены сливается в конгломерат. В ранней стадии заболевания деформация кон-
туров поджелудочной железы может отсутствовать или быть минимальной, что делает сомнительным опухолевый генез объемного процесса.
Особенно трудна диагностика рака головки поджелудочной железы. Опухоль диаметром до 2—3 см часто не удается выявить ни при визуальном, ни при денситометрическсм анализе. В ряде случаев возникают дополнительные симптомы, помогающие диагностике: обтурация опухолью терминального отдела общего желчного протока с развитием механической желтухи, реже — обтурация панкреатического протока с расширением его дисталь-ного отдела и развитием ретенционного панкреатита в теле и хвосте поджелудочной железы. Подобные признаки могут встречаться и при панкреатите, что не позволяет уверенно диагностировать опухолевое поражение головки поджелудочной железы. Кроме того, при панкреатите также отмечается гиперплазия регионарных (панкреатических, парааортальных и др.) лимфатических узлов, обусловленная воспалительным процессом.
Отсутствие парапанкреатических жировых прослоек у лиц астенического телосложения или пониженного питания может привести к ложному заключению об опухоли поджелудочной железы.
В целом точность диагностики рака головки поджелудочной железы достигает 84%. При опухолевом поражении тела и хвоста поджелудочной железы деформация контуров наступает в более ранней стадии заболевания и четко выявляется на фоне более развитой, чем в области головки поджелудочной железы, жировой клетчатки. Точность диагностики при опухолевом поражении тела и хвоста поджелудочной железы достигает 96%.
Опухоли тела и хвоста поджелудочной железы более длительно, чем опухоли головки, протекают бессимптомно, вследствие чего к моменту обнаружения могут достигать больших размеров, вовлекая в процесс аорту и другие крупные сосуды. При этой локализации новообразования также чаще возникают метастазы.
При дифференциальной диагностике цистаденокарциномы поджелудочной железы с псевдокистами необходимо обращать внимание на следующие критерии: при цистаденокарциноме отмечаются более утолщенная стенка полостного образования, негомогенность и высокая плотность его содержимого, меньшая четкость и ровность контуров. Однако аналогичная КТ-семиотика наблюдается и при доброкачественной цистаденоме. Выявление печеночных метастазов в сочетании с деформацией контуров поджелудочной железы делает диагноз рака бесспорным. В" некоторых случаях улучшению визуализации опухолей поджелудочной железы способствует применение методики контрастного усиления изображения.
Весьма результативна КТ в диагностике острого панкреатита. Удается не только выявить заболевание, но и установить его форму (отечную, геморрагическую или некротическую). Это
важно потому, что при отечной форме острого панкреатита показано консервативное лечение, а при геморрагической и некротической необходимо хирургическое вмешательство. Кроме того, удается установить распространенность и расположение поражения, отличить тотальное поражение поджелудочной железы от локального, а также выявить осложнения. Таким образом, КТ при остром панкреатите позволяет неинвазивным путем решать вопросы хирургической тактики.
При отечной форме острого панкреатита отмечается диффузное увеличение поджелудочной железы, контуры ее остаются относительно четкими, структура гомогенной, плотность паренхимы^ снижается до 12—18 ед. Н. Выраженный отек поджелудочной железы иногда может приводить к развитию билиарно'й ги-пертензии.
При остром геморрагическом панкреатите отмечается выраженная негомогенность структуры поджелудочной железы, гематома обычно визуализируется в виде участка, плотность которого на 10—20 ед. Н. превышает плотность паренхимы печени. Контуры поджелудочной железы часто деформированы гематомой, но остаются относительно четкими и ровными.
Для панкреонекроза характерны негомогенность структуры поджелудочной железы, выраженная нечеткость и неровность ее контуров, могут определяться участки секвестрации. При одновременном развитии в поджелудочной железе геморрагических и некротических изменений выявляется смешанная КТ-семио-тика.
При подозрении на паикреонекроз необходимо применить методику внутривенного контрастного усиления изображения. Так как области некроза не контрастируются, их легко отдифференцировать от остальной паренхимы поджелудочной железы. Удается распознать абсцессы и другие осложнения. Таким образом, дополнительная КТ-информация дает возможность хирургу планировать хирургическую тактику.
При деструктивных формах острого панкреатита КТ часто позволяет обнаружить в брюшной полости и забрюшинном пространстве скопления асцигической жидкости, установить ее количество. Для острого панкреатита характерно отсутствие капсулы, отграничивающей жидкость. В некоторых случаях для более четкой визуализации скопления жидкости целесообразно применить методику внутривенного контрастного усиления изображения. При обследовании больных в отдаленные сроки можно наблюдать образование капсулы и формирование псевдокисты.
Таким образом, КТ оказалась эффективным методом распознавания заболеваний поджелудочной железы, позволяющим выявлять и дифференцировать различные очаговые и диффузные поражения органа, устанавливать топику, распространенность и стадию патологического процесса, а нередко и точный нозологический диагноз.
