Внутрішня медицина
| Модуль | №1 |
| Змістовний модуль | №2 |
| Тема заняття | Жовчнокам'яна хвороба, хронічний холецистит та функціональні біліарні порушення |
| Курс | |
| Факультет | медичний |
Полтава-2011
1. Актуальність теми:
Захворювання жовчного міхура та жовчовивідних шляхів- надзвичайно поширена патологія внутрішніх органів, яка в тому чи іншому вигляді (жовчно-кам’яна хвороба, хронічні холецистити, холангіти та ін.) виявляється у 10-15% населення розвинутих країн. Частіше хворіють жінки у віці після 40 років, схильні до переїдання та вести сидячий спосіб життя, після вагітності.
2. Конкретні цілі:
Студент повинен:
-проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів із захворюваннями органів травлення;
-обгрунтовувати застосування основних інвазивних та неінвазивних діагностичних методів, що застосовуються в гастроентерології, визначати показання та протипоказання для їх проведення, можливі ускладнення;
-визначати етіологічні та патогенетичні фактори захворювання жовчного міхура та жовчовивідних шляхів;
-виявляти типову клінічну картину захворювань жовчного міхура та жовчовивідних шляхів;
-виявляти основні варіанти перебігу та ускладнення захворювань жовчного міхура та жовчовивідних шляхів;
-скласти план обстеження хворих при захворюваннях жовчного міхура та жовчовивідних шляхів;
- проводити диференціальний діагноз, обґрунтовувати та формулювати діагноз при основних захворюваннях системи травлення на підставі аналізу даних лабораторного та інструментального обстеження;
-призначати лікування, проводити первинну та вторинну профілактику при захворюваннях жовчовивідної системи;
-діагностувати та надавати допомогу при невідкладних станах при захворюваннях жовчного міхура та жовчовивідних шляхів;
-демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципами фахової субординації.
3.Базові знання:
а) курс анатомії- анатомія гепатобіліарної системи;
б) курс фізіології- фізіологія і функції жовчного міхура та жовчовивідних шляхів;
в) курс патанатомії- патоморфологічні зміни в жовчному міхурі при холециститі, ЖКХ, холангіті та дискінезіях жовчовивідних шляхів;
г) курс рентгенології- роль контрастної рентгенографії в діагностиці холециститу, ЖКХ, дискінезіях;
д) хірургія- показання до хірургічного лікування ЖКХ.
4. Завдання для самостійної роботи до заняття.
4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття.
| Термін | Визначення |
| Холецистит | гостре або хронічне запалення жовчного міхура |
| Хронічний некалькульозний холецистит (ХНХ) | запальне захворювання, що вражає стінки жовчного міхура (жм), переважно в ділянці шийки і перебігає з функціональними порушеннями його мускулатури, сфінктерного апарату, циркуляції жовчі, а також змінами її фізико-хімічних властивостей, біохімічної структури |
| Жовчнокам’яна хвороба (ЖКХ) | обмінне захворювання гепатобіліарної системи, яке характеризується утворенням каменів в жовчному міхурі або жовчних протоках |
| Дискінезія жовчовивідних шляхів (ДЖШ) | це порушення нормальної моторики жовчного міхура та жовчних протоків. За відсутності органічних змін жовчного міхура та поза печінкових жовчних шляхів- порвинна дискінезія. Якщо виникає на тлі органічних захворювань- вторинна |
| Холангіт | це запальне захворювання жовчних шляхів |
| Постхолецистектомічний синдром(ПХЕС) | симптомокомплекс, який об’єднує різні патологічні стани та пов’язані з ними клінічні прояви у пацієнтів після холецистектомії. |
4.2. Теоретичні питання до заняття
1. Жовчнокам’яна хвороба. Визначення. Етіологія, патогенез. Роль інструментальних методів в діагно стиці.Лікування. Показання до хірургічного втручання.
2. Хронічний холецистит. Визначення. Етіологія, патогенез. Діагностика. Диференціальний діагноз. Лікування.
3. Функціональні біліарні порушення. Визначення. Етіологія, патогенез. Діагностика. Лікування.
4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:
-з’ясування скарг хворого, анамнезу захворювання, проведення опитування за системами;
-проведення огляду, пальпації, аускультації хворого;
-опанування навичками трактування даних ендоскопічного дослідження жовчного міхура та жовчовивідних шляхів;
-опанування навичками рентгенологічного обстеження жовчного міхура та жовчовивідних шляхів;
-опанування навичками проведення дуоденального зондування і трактування даних мікробіологічного і біохімічного дослідження жовчі.
5. Зміст теми:
Етіологія хронічного холецититу і ЖКХ:
-алергени, зокрема харчові;
-вірусний гепатит;
-гастрит з секреторною недостатністю;
-хронічний панкреатит, коліт, ожиріння;
-порушення обміну речовин;
-інфікування кишковою паличкою та ін.;
-застій жовчі;
-наявність конкрементів.
Патогенез:
-висхідний шлях ураження (ентерогенний) - бактерії розповсюджуються з нижнього відділу жовчної протоки у напрямку до печінки;
-низхідний (гематогенний) - поширення інфекції по кровоносному руслі з віддалених ділянок, частіше з мигдаликів;
-лімфогенний - розповсюдження інфекції, особливо при наявності перихолециститу з інфікуванням жовчного міхура, через запалення апендикса;
-дуоденобіліарний рефлюкс;
-дуоденопанкреатична регургітація.
МЕХАНІЗМ УТВОРЕННЯ КАМЕНІВ
Основні симптоми і синдроми при захворюваннях жовчного міхура і жовчовивідних шляхів:
- больовий синдром - поява болю в точці проекції жовчного міхура або правому підребер'ї, який посилюється після вживання жирної, жареної, гострої їжі і при фізичному перевантаженні. Його виникнення пов'язане з запаленням у стінці жовчного міхура (гострий і хронічний холецистит) або механічним подразненням каменем слизової і перерозтягненням стінки за рахунок підвищеного внутрішньоміхурового тиску при жовчнокам'яній хворобі;
-диспептичний синдром. Виникнення його пов'язане з вісцеровісцеральними рефлексами при ураженні інших органів (шлунка, підшлунковоїзалози, кишечника). Характеризується нудотою, блюванням, яке не приносить полегшення, гіркотою в роті (за рахунок закидання жовчі в шлунок), закрепами або проносами, відрижкою;
-астеновегетативний синдром-як результат ураження вегетативної нервової системи (загальна слабкість, безсоння, дратівливість);
-синдром інтоксикації, пов'язаний із запально-деструктивними змінами в жовчному міхурі (підвищення температури, лихоманка, загальна слабкість, анемія, нездужання);
-жовтяниця, зумовлена порушенням відтоку жовчі через перешкоди (камені, стриктури, пухлини);
-кардіальний синдром, пов'язаний з іррадіацією болю, рефлекторним впливом на коронарні судини, біохімічними порушеннями в крові (інтоксикація, гіпоглікемія, порушення ферментного та вуглеводного обмінів). Характеризується тахікардією, збільшенням пульсового і венозного тиску, порушенням коронарного кровообігу і серцевого ритму. Спостерігається при хронічному холециститі і ЖКХ;
-синдром передменструальної напруги. Виникає у жінок, виявляється загостренням захворювання в другу фазу менструального циклу;
-симптом Ортнера - болючість під час стукання по краю правої реберної дуги;
-симптом Кера - виникнення або збільшення болю під час глибокої пальпації на висоті вдиху в міхуровій точці (точка перехрестя реберної дуги з правим краєм прямого м'яза живота);
-френікус-симптом (Мюссі-Георгієвського) - болючість при натискуванні між ніжками правого грудинно-ключично-сосцеподібного м'яза;
-симптом Курвуазьє - у випадку водянки жовчного міхура.
Клінічні прояви ЖКХ залежать від розташування жовчних каменів, їх розмірів, активності запалення, функціонального стану жовчовидільної системи, а також від ураження інших органів травлення. Камінь, який потрапив у шийку жовчного міхура, обтурує його вихід і тим самим викликає печінкову кольку. Якщо величина каменю до 0,5 см, то він може потрапити в дванадцятипалу кишку, з'явитися в калі, зупинитися в загальній жовчній протоці, спричинивши повну або переміжну обтурацію (вентильний камінь). Жовч при цьому завжди виявляється інфікованою, і холелітіаз супроводжується запаленням (холедохіт, холангіт).
Гострий холецистит (ГХ), як правило, виникає тоді, коли камінь потрапляє в міхурову протоку, що призводить до набряку стінки жовчного міхура з крововиливами в підслизову оболонку з її ушкодженням. ГХ проявляється постійним сильним болем у правому верхньому квадранті живота, лихоманкою, лейкоцитозом, позитивним симптомом Мерфі.
Безкамінний ГХ виникає вторинно при сальмонельозі, сепсисі, травмі.
Хронічний калькульозний холецистит (ХКХ) характеризується рецидивую-чими нападами жовчної кольки в правому підребер'ї. Виникає раптово, частіше після їди, супроводжується субфебрильною температурою, нудотою, часом блюванням. Біль посилюється при рухах, глибокому диханні. У жінок колька часом співпадає з менструацією або виникає після пологів. Біль віддає в поперек, ділянку серця, симулює напад стенокардії.
Камені загальної жовчної протоки (холедохолітіаз) проявляються болями і жовтяницею. Холедохолітіаз виникає при проходженні жовчного каменю із міхура в загальну протоку. Симптоми часто інтермітуючі, представлені лихоманкою, ознобом і жовтяницею з характерним підвищенням лужної фосфатази і трансамі-нази в сироватці крові.
Холангіт характеризується болями в верхній половині живота, частіше справа, жовтяницею, лихоманкою, нерідко ознобами. Частіше пов'язаний з підпечін-ковим холестазом при калькульозній обструкції магістральної жовчної протоки. При короткочасному порушенні відтоку жовчі, що неодноразово повторюється, розвивається хронічний холангіт, при якому після нападу жовчної кольки виникає легкий озноб із підвищенням температури, сеча набуває темного кольору, часом приєднується жовтяниця. При обстеженні в крові знаходять нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, гіпербілірубінемію, короткочасне збільшення лужної фосфатази.
Гангрена жовчного міхура та емпієма проявляються сепсисом, тяжким станом хворого з симптомами перитоніту. Гангрена - гнилісне запалення жовчного міхура, емпієма - гостре гнійне запалення, характеризуються інтоксикацією і високим ризиком перфорації.
Емфізематозний холецистит розвивається під впливом метаболітів газоутворюючих бактерій (часто клостридій або стрептококів) у простінку і стінці жовчного міхура.
Холангіокарциному можна запідозрити, якщо спостерігається зниження маси тіла, постійний біль, жовтяниця у пацієнтів, які довго хворіли хронічним калькульозним холециститом.
Хронічний безкамінний холецистит (ХБХ): при наявності клініки хронічного холециститу необхідно виключити паразитарні інвазії (опісторхоз, стронгілоїдоз, лямбліоз, фасцильоз), а також ЖКХ. ХБХ може викликатися умовно-патогенною флорою (ешерихією, стрептококом, ентерококом). Мікроби потрапляють у жовчний міхур, спричиняють застій у ньому жовчі (дискінезії жовчного міхура), зміну її хімічного складу. Клінічна картина характеризується довготривалим і прогресуючим перебігом з періодичними загостреннями. Провідний симптом - біль ниючого характеру, який виникає після прийому жирної їжі, яєць, холодних газо-ваних напоїв, вина, пива, гострих страв, локалізується в правому підребер'ї і триває впродовж багатьох годин, днів, часом тижнів. Біль поєднується з нудотою, відрижкою, здуттям живота, підвищенням температури, позитивним симптомом Мерфі.
ДИФЕРЕНЦІАЛЬНО-ДІАГНОСТИЧНІ ОЗНАКИ ЗАХВОРЮВАНЬ ЖОВЧНОГО МІХУРА
| Ознаки | Дискінезія жовчного міхура | Хронічний холецистит | ||
| безкамяний | калькульозний | |||
| Початок захворювання | Частіше гострий | Поступовий | Гострий | |
| Біль | Нападоподібний | Частіше постійний | Нападоподібний | |
| Випорожнення | Зміна проносу закрепом | Схильність до закрепів | Схильність до закрепів | |
| Жовтяниця | Відсутня | Інколи | Періодична після нападу | |
| Маса тіла | Нормальна | Нормальна | Часто збільшена | |
| Біль у правому підребер'ї | Непостійний | Постійна гіперестезія | Виражений, визначається резистентність передньої черевної стінки | |
| Температура тіла | Нормальна | Може бути субфебрильна | Нормальна | |
| Лейкоцитоз, збільшення ШОЕ | Відсутні | За значного загострення, поза рецидивом - норма ШОЕ, можлива лейкопенія | Можливі на тлі нападу | |
| Уробілін у сечі | Без відхилень від норми | Нестійка уробілінурія | Іноді збільшення | |
| Білірубін у сечі | Відсутній | Виявляється або відсутній | Виявляється | |
| Склад жовчі | Нормальний, у разі гіпотонії жовчного міхура - збільшення ліпідного комплексу | Ознаки запалення: епітеліальні клітини, зниження ліпідного комплексу, збільшення вмісту білків, у разі загострення - наявність С-реактивного протеїну, збільшення мукоїдних речовин | Ознаки запалення: збільшення холестерину, зниження білірубіну, хола-то-холестеринового індексу, пісок | |
| Рівень холестерину в крові | Нормальний | Нормальний | Часто збільшений | |
| Активність лужної фосфатази | Нормальна | Нормальна | Підвищена | |
| Рівень білірубіну в крові | Нормальний | Нормальний або дещо підвищений (непрямий) | Підвищується після нападу (переважно прямий) | |
| Концентраційна функція жовчного міхура (хромато-діагностичне дослідження) | Нормальна | Знижена | Підвищена | |
| Рентгендос-лідження | Без змін, іноді порушення функції | Порушення функції, часто збільшення розмірів, деформація | Наявність каменів | |
Дискінезія жовчовивідних шляхів - це безладні, несвоєчасні, недостатні чи надмірні скорочення жовчного міхура і сфінктерів Одді, Люткенса, Мартинова, Міріцці. За відсутності органічних змін жовчного міхура та позапечінкових жовчних шляхів - первинна дискінезія. Якщо вона виникає на тлі органічних захворювань - вторинна.
Виникнення первинної дискінезії спричиняється порушенням функції центральної та вегетативної нервової системи (неврози, гіпоталамічні розлади), ендокринними розладами (недостатня продукція тиреоїдину, кортикостероїдів, статевих гормонів), вісцеро-вісцеральними рефлексами (при виразковій хворобі, дуоденіті, панкреатиті, хворобах хребта).
При гіпотонічній дискінезії жовчного міхура пацієнт часто скаржиться на тупий, ниючий біль у ділянці правого підребер'я, якому властива чітка іррадіація, гіркоту в роті, здуття живота. У хворих з гіпертонією жовчного міхура біль у правому підребер'ї інтенсивний, іноді носить характер кольок, іррадіює в праву лопатку, а іноді в ділянку серця, виникає раптово, супроводжується бурхливим вегетативним кризом (припливи крові, пітливість, тахікардія). Температура тіла, картина крові - нормальні. В таких випадках біль пов'язаний не з перерозтягнен-ням жовчного міхура, а зі спазмом м'язів.
ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ ДИСКІНЕЗІЇ ЖОВЧНИХ ШЛЯХІВ
| Ознаки | Гіпертонічна форма дискінезії жовчних шляхів | Гіпотонічна форма дискінезії жовчних шляхів | |
| Біль у правому підребер'ї | Короткочасний, раптовий, колько-подібний, гострий, з іррадіацією в праву лопатку або ділянку серця | Постійний, тупий, ниючий, без чіткої іррадіації, часто супроводжується нудотою, гірким присмаком у роті, поганим апетитом | |
| Вазомоторний і нейро-вегетативний синдром | Спостерігається часто | Спостерігається рідко | |
| Ефект дуоденального зондування | Негативний | Позитивний | |
| Рефлекс Мельтцера-Ла-йона (виділення жовчі -порція В - після введення через зонд теплого жовчогінного засобу) | Друга фаза дуоденального зондування 6-16 хв., виділення міхуро-вої порції жовчі стрімке, короткочасне (10-15 хв.), супроводжується болем | Друга фаза - 1-3 хв., виділення мі-хурової порції жовчі повільне (60 хв. і більше), нерідко після другого введення подразника | |
| Місткість жовчного міхура | Не перевищує 15-20 см3 | Досягає 100 см3 і більше | |
| Коефіцієнт спорожнення жовчного міхура (хо-лецистограма) | 30% і більше | 20% і менше | |
| Колір жовчі і дані мікроскопії | Без особливостей | Насиченого темного кольору, при мікроскопії - кристали холестерину, білірубіну і кальцію | |
| Вміст білірубіну в порції В | Нормальний | Може бути підвищений | |
| Годинний дебіт жовчних кислот | Нормальний | Може бути знижений | |
| Холато-холестериновий індекс (відношення концентрації жовчних кислот до концентрації холестерину в порції В) | Нормальний (16-28) | Може бути знижений менше за 16 (цифри нижче 11 вказують на каме-неутворювальні властивості жовчі) | |
| Ефект холіноблокаторів (атропін, платифілін і тепло) | Позитивно виражений | Негативний | |
| Ефективні мінеральні води | 3 малою мінералізацією | 3 високою мінералізацією | |
| Холецистокінетичні засоби (аллохол, ліовіл, ламінг, нікодин) | Нерідко негативний ефект | Позитивний ефект | |
Постхолецистектомічний синдром (ПХЕС) - комплекс патологічних процесів, пов'язаних із перенесеним раніше холециститом (гострим, калькульозним) та проведеним оперативним втручанням. Більшість симптомів пов'язана з моторними порушеннями. Основними ознаками ПХЕС є рецидиву-ючі колькоподібні болі в правому верхньому квадранті живота, непереносність жирів, часто діарея, здуття живота. Причиною можуть бути: спазм сфінктера Одді, дискінезія позапечінкових жовчних проток і дванадцятипалої кишки, довга міхурова протока. У хворих часто має місце антральний гастрит, дуоденіт, дуоденогастральний рефлюкс та інші моторно-евакуаторні розлади (відчуття важкості і болю в епігастрії, нудота, гіркота в роті, метеоризм, нестійкі випорожнення).
З метою диференціальної діагностики використовуються такі дослідження:
-ультразвукове дослідження - найбільш ефективний метод виявлення каменів у жовчному міхурі чи обструкції загальної жовчної протоки, діагностики гострого і хронічного холециститу, для оцінки функції жовчного міхура;
-комп'ютерна томографія - особливо для виявлення каменів у загальнійжовчній протоці, при підозрі на рак жовчного міхура;
-дослідження крові і біохімічне визначення рівня холестерину, жовчних кислот, фосфоліпідів, білірубіну. При холедохолітіазі відзначається збільшення лужної фосфатази та гамма-глутамінтрансферази. Нейтрофільний лейкоцитоз характерний для гострого холециститу і холангіту;
-рентгенограма черевної порожнини - може допомогти виявити кальцифіковані камені в жовчному міхурі, жовчних протоках;
-холецистографія - для оцінки функції жовчного міхура;
-ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія (ЕРПХГ) - для діагностики холестатичного синдрому, для лікування біліарної обструкції(доброякісні стриктури в зоні Фатерового соска, холедохолітіаз та ін.).
Введення контрасту здійснюється ретроградно в загальну жовчну протоку, що контролюється рентгенологічно;
-інтраопераційна холангіографія - проводиться під час хірургічних маніпуляцій на жовчних шляхах і включає безпосереднє введення контрастуу відповідні жовчні протоки. Обстеження проводиться при підозрі на наявність каменів у жовчних шляхах;
-внутрішньовенна холангіографія і проба бромсульфалеїном - для оцінки стану екскреторної функції біліарної системи;
-дуоденальне зондування з бактеріологічним обстеженням жовчі. При багатомоментному фракційному зондуванні (5 фаз) діагностують різні види дискінезій жовчного міхура, ознаки запалення і підвищеної літогенності жовчі, виявлення бактеріальної флори;
-біохімічне дослідження рівня холестерину, жовчних кислот, фосфоліпідів, білірубіну в жовчі.
Діагноз хронічного некалькульозного холециститу формулюється з урахуванням:
-характеру перебігу (часто рецидивуючий, постійний, переміжний (з періодами загострення);
-ступеня тяжкості (тяжкий, середньої тяжкості, легкий);
-фази загострення (загострення, ремісії);
-типу дискінезій (гіперкінезія, гіпокінезія жовчного міхура).
КЛАСИФІКАЦІЯ ХРОНІЧНОГО ХОЛЕЦИСТИТУ (В. А. Галкін, 1986)
За клінічними особливостями:
1. З переважанням запального процесу.
2.З переважанням дискінезій.
3. З наявністю каменів (калькульозний).
За перебігом:
1. Часто рецидивуючий.
2.Постійний (монотонний перебіг).
3. Переміжний (з періодами загострення).
Стадія захворювання:
1. Загострення.
2.Ремісія (стійка, нестійка).
За ступенем тяжкості:
1. Легкий.
2.Середньої тяжкості.
3. Тяжкий.
КЛАСИФІКАЦІЯ ЖОВЧНОКАМ'ЯНОЇ ХВОРОБИ (МКХ-10)
К 80 Холелітіаз
К 80.0 Камені жовчного міхура з гострим холециститом
К 80.1 Камені жовчного міхура з хронічним холециститом
К 80.2 Камені жовчного міхура без холециститу (холециститолітіаз)
К 80.3 Камені жовчної протоки з холангітом
К 80.4 Камені жовчної протоки з холециститом
К 80.5 Камені жовчної протоки без холангіту і холециститу (холедохолітіаз)
КЛАСИФІКАЦІЯ ДИСКІНЕЗІЇ ЖОВЧНОГО МІХУРА ТА ЖОВЧНИХ ШЛЯХІВ
(А. П. Пелещук і співавт., 1995)
За станом тонусу жовчного міхура:
1. Гіпотонія жовчного міхура.
2.Гіпертонія жовчного міхура.
За станом моторно-евакуаторної функції жовчного міхура:
1. Гіпокінезія жовчного міхура.
2.Гіперкінезія жовчного міхура.
За станом тонусу сфінктерного апарату:
1. Гіпотонія сфінктера Одді.
2.Гіпертонія сфінктера Одді.
3. Гіпотонія сфінктера Люткенса.
4.Гіпертонія сфінктера Люткенса.
5. Гіпотонія сфінктера Міріцці.
6. Гіпертонія сфінктера Міріцці.
