I. По механизму действия.
1) Нейротропные средства
· Средства, угнетающие СДЦ: клонидин, метилдофа, гуанфацин
· Ганглиоблокаторы: азаметоний, трепирий
· Симпатолитики: резерпин, гуанфацин
· Адреноблокаторы: фентоламин (α1- и α2- АБ), празозин (α1-АБ), лабеталол (α, β-АБ)
· Бета-адреномиметики: нонахлазин
2) Миотропные средства
· Ингибиторы фосфодиэстеразы: папаверин, аминофиллин и др.
· Вещества с аденозиновым механизмом действия: дипиридамол
· Донаторы NO: нитроглицерин, натрия нитропруссид и др.
· Блокаторы Cа2+-каналов: верапамил и др.
· Активаторы К+-каналов: миноксидил, диазоксид
· Разные средства: магния сульфат, бендазол
3) Средства, влияющие на РААС: эналаприл, лозартан и др.
4) Вещества смешанного действия: нитраты, магния сульфат
II. По направленности действия.
1. влияющие на регионарное кровообращение (применяемые при ИБС, спазмах сосудов мозга, конечностей)
2. влияющие на системное кровообращение (гипотензивные средства).
Средства, применяемые при ИБС
(Антиангинальные средства)
ИБС – острое или хроническое поражение сердечной мышцы вследствие несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и возможностями его кровоснабжения.
Клинически стенокардия характеризуется эпизодическим появлением приступообразной боли, чувства дискомфорта или давления, сжимания в области сердца. Болевые ощущения могут распространяться в левую руку, плечо, под левую лопатку. Приступ может сопровождаться одышкой, тошнотой, рвотой, головокружением.
Принципы лечения стенокардии
1) Увеличение доставки кислорода к сердцу – коронаролитики.
2) Уменьшение потребности сердца в кислороде. Используют лекарства, снижающие работу сердца и ритм сердечных сокращений.
3) Снижение свертываемости крови:
· антиагреганты: аспирин, тиклид, клопидогрель
· антикоагулянты: гепарин, варфарин.
4) Улучшение метаболизма сердечной мышцы, повышение устойчивости сердца к гипоксии – кардиопротекторы (средства метаболической защиты): триметазидин, милдронат, рибоксин
5) Проведение этиотропной терапии – специальные гиполипидемические средства колестипол, клофибрат, ловастатин, липостабил и др.
6) Уменьшение нервнопсихического напряжения – психоседативные лекарственные средства.
Классификация по характеру действия
1. Средства, расширяющие коронарные сосуды и уменьшающие потребность миокарда в кислороде: нитраты, антагонисты кальция, амиодарон, никорандил
2. Средства, расширяющие коронарные сосуды (коронаролитики): дипиридамол
3. Средства, уменьшающие потребность миокарда в кислороде: β-адреноблокаторы.
4. Средства, улучшающие метаболизм миокарда: средства метаболической терапиии – кокарбоксилаза, рибоксин, триметазидин и др.
классификация по применению при стенокардии
1. Средства для купирования приступов стенокардии: нитроглицерин.
2. Средства для профилактики приступов стенокардии: все остальные вещества.
органические нитраты.
1) Препараты нитроглицерина:
А) короткого действия – нитроглицерин в таблетках для сублингвального применения; в капсулах с масляным раствором нитроглицерина; спиртовой раствор нитроглицерина (применяется под язык на кусочке сахара); аэрозольная форма нитроминт-аэрозоль (р.д. 0,4 мг), нитроспрей (аэрозольные формы лучше хранятся, быстрее вызывают эффект), препараты для инъекций нитро и нитро мак.
Б) пролонгированного действия – сустак, нитронг, пластырь нитродерм, 2% нитромазь, пленки тринитролонг.
2) Препараты изосорбида динитрата: изодинит, нитросорбид (короткого действия); изосорб ретард, кардонит ретард (длительного действия).
3) Препараты изосорбид-5-мононитрата – обладают 100% биодоступностью, практически не разрушаются в печени, длительно действуют (назначаются 1-2 раза в сутки ):изосорбидмононитрат, моно мак, моночинкве (эффективен при стенокардии любой тяжести, при сердечной недостаточности, безопасен).
4). Нитратоподобные соединения: молсидомин
механизм антиангинального действия нитроглицерина
Оказывает смешанное смешанное действие: обладает нейротропными и миотропными эффектами.
Нейротропное действие связано со способностью рефлекторно блокировать центральные и периферические звенья коронаросуживающих рефлексов, что приводит к расширению сосудов.
Миотропное действие: нитроглицерин и другие нитраты взаимодействуют с SH-группами цистеина в эндотелии сосудов, образуется нитрозоцистеин и оксид азота NO (эндотелиальный миорелаксирующий фактор). NO активирует цитозольную гуанилатциклазу и увеличивает содержание цГМФ в гладкомышечных клетках. цГМФ активирует протеинкиназу G и кальциевую АТФазу, которая способствует переходу ионов кальция из цитоплазмы в СПР, сосуды расширяются (в большей степени действует на вены).
Расширение вен приводит к уменьшению венозного возврата и снижению преднагрузки на сердце. Расширение артерий уменьшает периферическое сопротивление току крови, снижает постнагрузку. Напряжение мышц желудочков сердца уменьшается, и потребность сердца в кислороде снижается.
Нитроглицерин увеличивает доставку кислорода к сердцу, так как расширяет крупные коронарные сосуды, и перераспределяет кровь из эпикарда в эндокард, из здоровых участков сердца в ишимизированные. Он снижает диастолическое напряжение желудочков и улучшает кровоснабжение субэндокардиальной части миокарда. Кроме того, нитраты увеличивают образование простациклина и снижают синтез тромбоксана, что уменьшает адгезию и агрегацию тромбоцитов и улучшает микроциркуляцию.
Нитраты расширяют сосуды верхней половины туловища.
Нитраты короткого действия при сублингвальном применении вызывают быстрое, в течение 1-2 минут наступление эффекта, но действуют в течение 30 минут, поэтому используются только для купирования приступа стенокардии.
Побочные эффекты нитроглицерина: артериальная гипотония и рефлекторная тахикардия; головная боль (связана с гипоксией мозга и увеличением внутричерепного давления); толерантность (возникает через 1,5-2 месяца после непрерывного применения нитроглицерина и связана с дефицитом SH-групп). Для повышения чувствительности к препарату назначают донаторы SH-групп (унитиол, АСС, метионин).
Препараты длительного действия применяются для предупреждения приступов стенокардии.
Сустак и сустонит – изготовлены методом микрокапсулирования: часть нитроглицерина высвобождается немедленно и действует по истечении 10-15 мин с момента введения, а остальная часть освобождается постепенно и равномерно и действует от 4-5 часов (сустак) до 10-12 часов (сустонит). Таблетки проглатываются целиком, на разламываются и на разжевываются.
Нитронг – содержит гранулы, из которых в кишечнике в течение длительного времени высвобождается нитроглицерин. Действие начинается через час и продолжается 8-10 часов.
Тринитролонг – нитроглицерин в составе пленки, которая приклеивается на десну: концентрация нитроглицерина определяется в крови через 2 минуты, активность сохраняется в течение 4-6 часов. Используется для профилактики и купирования приступов стенокардии.
Трансдермальные системы (пластыри, диски, мази), обеспечивают равномерное поступление нитроглицерина через кожу в течение суток. Применяются у больных с ночной формой стенокардии, при сочетании стенокардии с сердечной недостаточностью.К трансдермальным формам нитроглицерина быстрее развивается привыкание.
Нитромазь – наносят на кожу в области груди. Дозируется: 0,5 см=3 мг нитроглицерина, эффект через 30-40 минут, длительность 5 часов.
Эффективность остальных нитратов несколько меньше, чем пролонгированных препаратов нитроглицерина. При приеме внутрь действие развивается через 30 минут и длится от 2 до 12 часов. Связываются с белками плазмы крови.
При лечении тяжелых форм стенокардии нитраты обычно комбинируют с бета-адреноблокаторами или антагонистами кальция (верапамилом, дилтиаземом).
Нитраты назначают при стенокардии, сердечной недостаточности, остром инфаркте миокарда, отеке легких.
СРЕДСТВА, БЛОКИРУЮЩИЕ КАЛЬЦИЕВЫЕ КАНАЛЫ
(Антагонисты кальция)
– дифенилалкиламины – верапамил (изоптин, финоптин)
– дигидропиридины – нифедипин (адалат, коринфар, кордипин), амлодипин, фелодипин
– бензотиазепины – дилтиазем (алтиазем, блокальцин)
– дифенилпиперазины – циннаризин
Блокаторы кальциевых каналов L-типа (высокопороговые каналы), нарушают поступление ионов кальция из экстрацеллюлярного пространства в мышечные клетки сердца и сосудов. В результате мышечные волокна расслабляются, сосуды расширяются, работа сердца уменьшается.
Препараты этой группы оказывают противоаритмическое, антиангинальное и гипотензивное действие.
Антиангинальное действие:
а) снижение силы сердечных сокращение и работы сердца приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде;
б) расширение периферических артерий и понижение АД уменьшает постнагрузку на сердце, а значит, снижает его работу и потребность в кислороде;
в) расширение коронарных сосудов повышает доставку кислорода к сердцу.
Гипотензивное действие:
а) расширяют артерии и снижают общее периферическое сосудистое сопротивление, что приводит к снижению системного АД;
б) вызывают обратное развитие (регресс) гипертрофии левого желудочка сердца;
в) оказывают вазопротективное (антисклеротический эффект, уменьшение гипертрофии гладкомышечных клеток сосудов, антиагрегантный эффект) и нефропротективное (усиление почечного кровотока и диуреза) действие.
Блокаторы кальциевых каналов применяются для профилактики приступа стенокардии, особенно связанной со спазмом коронарных сосудов (вариантная вазоспастическая стенокардия), при ГБ, суправентрикулярных тахиаритмиях, гипертрофической кардиомиопатии, при недостаточности мозгового кровообращения (циннаризин).
Для системного применения лучше использовать препараты длительного действия (1 раз в день), т.к. препараты короткого действия увеличивают смертность больных в связи с колебанием АД (верапамил-ретард (изоптин-SR), дилтиазем-ланнахер (кардил), амлодипин (норваск), адалат СЛ (коринфар ретард), фелодипин).
Побочные эффекты (больше присущи дигидропиридинам) – приливы жара, тахикардия, головная боль, преходящая гипотония, периферические отеки (лодыжек), тератогенное действие (дилтиазем, нифедипин, фелодипин).
ЛВ, снижающие потребность сердца в кислороде
1. Бета-адреноблокаторы (пропранолол, бисопролол, атенолол, небиволол).
Механизм антиангинального действия: блокируют бета-адренорецепторы и устраняют адренергические влияния на сердце. Благодаря этому:
а) снижается частота и сила сердечных сокращений, снижается работа сердца;
б) снижается систолическое АД;
в) благодаря анксиолитическому эффекту снижается реакция ССС на эмоциональный стресс, на физическую нагрузку;
г) все это приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде.
Тем не менее, коронарное кровообращение не улучшается и может даже несколько ухудшиться.
Доказано снижение риска повторного ИМ, внезапной сердечной смерти и общей смертности под влиянием β-АБ. Поэтому β-АБ при отсутствии противопоказаний считаются обязательным компонентом лечения больных ИБС вообще и стабильной стенокардии, в частности.
Небиволол (небилет) – самый селективный β1-АБ. Обладает мягким вазодилатирующим действием за счет модуляции высвобождения NO из эндотелия сосудов, что улучшает периферический кровоток. 1 таблетка препарата контролирует уровень АД и чсс на протяжении суток. Не влияет на липидный и углеводный обмен. Не вызывает привыкания и синдрома отмены. Обладает выраженным антиоксидантным и кардиопротекторным действием.
Бисипролол (конкор) – селективный β1-АБ без ССА и мембраностабилизирующей активности. Длительное применение после ИМ снижает смертность на 20-30%. Снижает АД более чем на 24 ч.
брадикардические средства
Ивабрадин – блокирует If – каналы и ингибирует Na-K входящий ток синусного узла. В результате угнетают автоматизм синусного узла, замедляют фазу медленной диастолической деполяризации, снижают ЧСС и потребность сердца в кислороде. На другие функции сердца не влияют.
ЛВ, увеличивающие доставку кислорода к сердцу
(коронаролитики)
дипиридамол (курантил)
Механизм действия:
1. Угнетает обратный захват аденозина.
2.Блокирует аденозиндезаминазу, в результате чего в сердце накапливается аденозин, который активирует А2 –рецепторы коронарный сосудов, активирует АЦ и повышает образование цАМФ. В результате расширяются коронарные сосуды.
3.Способствует развитию коллатерального кровообращения в миокарде.
4. Снижает агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию в миокарде.
При окклюзии коронарной ветви атеросклеротической бляшкой вызывает синдром обкрадывания и ухудшает кровоснабжение зоны ишемии, т.к. расширяет артериолы и коллатерали в здоровом участке миокарда и не влияет на пораженные. Используется для диагностики скрытой ИБС, для профилактики приступа стенокардии без атеросклероза коронарных сосудов, в качестве антиагреганта.
КАРДИОПРОТЕКТОРЫ
Триметазидин (предуктал) сохраняет энергетический метаболизм и внутриклеточный уровень АТФ в состоянии гипоксии. Ингибирует 3-кетоацил КоА-тиолазу, избирательно нарушает окисление жирных кислот, что в условиях ишемии ведет к перераспределению кислорода в пользу окисления глюкозы и снижению повреждения миокарда (оказывает антиоксидантное действие). Предуктал увеличивает коронарный резерв, значительно снижает частоту и силу приступов стенокардии, повышает толерантность к физической нагрузке, приводит к существенному снижению количества употребляемого нитроглицерина.
