аведующая кафедрой — проф. Зуева И. Б.
КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Пациент______
Возраст______
Семейное положение__________________________________________
Образование______________________________________________________
Профессия___________________________________________________________________
Место работы________________________________________________________________
Должность_____________________________________
Домашний адрес______________________________________________________________
____________
Дата и время поступления____________________________________________________
Диагноз:
Основной____
_____________
Сопутствующий_______________________________________________________________
_____________
Осложнения_______________________________________________________________
Куратор: студент____курса______гр._____________________
Преподаватель_________________________
Срок курации: с____________по_____________
Осмотр лечащим врачом- куратором_____________________________________
(Ф.И.О. врача-куратора)
Дата ___________
Время осмотра_____________
Жалобы:
ердечно-сосудистая система.
Боли в области сердца: НЕТ, ДА – неопределенные/ колющие/ ноющие/ сжимающие/ давящие.
Иррадиация___________________________________________________________________
Связь с физической и психоэмоциональной нагрузкой: ЕСТЬ/ НЕТ/ НЕОТЧЕТЛИВАЯ.
Боли возникают: в покое / во время сна / при поворотах тела / в прочих ситуациях
Боли проходят при физической нагрузке / остановке: ДА/ НЕТ. Купируются нитроглицерином: НЕТ/ ДА – сразу/ до 15 мин/ более 15 мин; другими средствами _____________
(указать средство и время наступления эффекта)
Реакция на нитроглицерин: НЕТ/ ДА – головная боль/ головокружение/ слабость. Одышка: НЕТ/ ЕСТЬ – при нагрузке интенсивной/ незначительной/ обычной/ минимальной/ в покое; характер одышки: инспираторный/ экспираторный/ смешанный/ неотчетливый. Пароксизмальная одышка: НЕТ/ ЕСТЬ – при минимальной нагрузке/ днем/ ночью. Приступы удушья: НЕТ/ ЕСТЬ – при нагрузке/ днем/ ночью. Проходят самостоятельно, купируются_______________________________________________________.
(чем именно, способ введения, сроки купирования)
Кашель: НЕТ/ ЕСТЬ – сухой/ с мокротой __________________________________________
(характер, цвет, количество мокроты)
Кровохарканье: НЕТ/ ЕСТЬ – выраженность _______________________________________
Сердцебиение: НЕТ/ ЕСТЬ – постоянное/ приступообразное – возникает без видимых причин/ при физической нагрузке интенсивной/ значительной/ минимальной/ в покое/ связано с _____
Заканчивается: постепенно/ внезапно. Сопровождается: головокружением/ болями в сердце/ слабостью/ одышкой. Полиурия после приступа: НЕТ/ ЕСТЬ. Перебои: НЕТ/ ЕСТЬ – постоянные/ периодические/ во время приступа сердцебиений. Сердцебиение и перебои купируются ___________________________________________________________
(чем именно, способ введения, сроки купирования)
Отеки: НЕТ/ ЕСТЬ _____________________________________________________________
(локализация, выраженность, время возникновения)
Головные боли: НЕТ/ ЕСТЬ _____________________________________________________
(характер и локализация)
Сопровождаются: головокружением/ нарушением зрения ____________________________
(каким)
Зябкость нижних конечностей: НЕТ/ ЕСТЬ.
Боли в нижних конечностях: НЕТ/ ЕСТЬ при ходьбе на _____ метров, вынужден останавливаться при ходьбе: НЕТ/ДА.
Другие жалобы:_______________________________________________________________
__________________________
ыхательная система.
Кашель: НЕТ/ДА – сухой/ с мокротой_____________________________________________
(характер, цвет, количество мокроты)
Кашель появляется: по утрам/ в течение дня/ преимущественно ночью.
Кровохарканье: НЕТ/ ЕСТЬ- выраженность ________________________________________
Одышка экспираторная: НЕТ/ ЕСТЬ – при нагрузке интенсивной/ незначительной/ обычной/ минимальной/ в покое.
Сопровождается _______________________________________________________________
_____________
Приступы удушья (бронхиальная астма)__________________________________________
_____________
(описание приступов, частота, провоцирующие факторы, способы купирования)
Боли в грудной клетке: при дыхании/ кашле – НЕТ/ ЕСТЬ ___________________________
_____________
(локализация, характер, вынужденное положение при болях)
Другие жалобы_______
_______________________________________
ищеварительная система.
Колебания веса за последнее время: НЕТ/ ДА___________________________________
Аппетит: сохранен/ снижен/повышен/извращен____________________________________
Диспептические расстройства – НЕТ/ ЕСТЬ: тошнота/ неприятный привкус, горечь во рту/ изжога/ отрыжка возжухом, кислым/ рвота________________________________________
Ощущение тяжести в животе – НЕТ/ЕСТЬ________________________________________
Боли в животе – НЕТ/ЕСТЬ______________________________________________________ _____________
(характер, локализация, связь с характером и приемом пищи)
Дисфункции кишечника – НЕТ/ ЕСТЬ____________________________________________
Характер стула:_______________________________________________________________
(сколько раз в день, консистенция, цвет, запах, наличие примесей (кровь,слизь),
____________
(количество)
Другие жалобы:________________________________________________________________
_____________
очевыделительная система.
Боли в поясничной области – НЕТ/ЕСТЬ__________________________________________
(характер болей)
Дизурические явления – НЕТ/ ЕСТЬ: рези, жжение при мочеиспускании, ночное мочеиспускание, раз за ночь________
Ограничения диуреза – НЕТ/ЕСТЬ______________________________________________
Полиурия: НЕТ/ ЕСТЬ_________________________________________________________
Другие жалобы_______________________________________________________________
_____________
порно-двигательная система.
Боли в суставах – НЕТ/ ЕСТЬ___________________________________________________
(характер, локализация)
Скованность – НЕТ/ЕСТЬ______________________________________________________
(длительность)
Ограничение функции суставов – НЕТ/ ЕСТЬ_____________________________________
Боли в мышцах – НЕТ/ ЕСТЬ___________________________________________________
(локализация, характер)
Парестезии – НЕТ/ ЕСТЬ: онемение/ покалывание/ «ползание мурашек»_______________
Двигательные расстройства – НЕТ/ ЕСТЬ_________________________________________
Анамнез заболевания__________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез жизни.
Биографические данные:________________________________________________________
_____________
__________________________
Образование:_________________________________________________________________ ____________
Профессия:__________________________________________________________________
Характер работы:_____________________________________________________________
Профессиональные вредности:__________________________________________________
_____________
Хронические интоксикации: курение ____________, алкоголь____________, наркотические препараты_____________________________________________
Физическая активность: достаточная/ снижена.
Психоэмоциональные нагрузки: редко/ часто.
Материально-бытовые условия: удовлетворительные/ неудовлетворительные.
Состав семьи:________________________________________________________________ _____________
Наследственность:__________
Перенесенные в прошлом заболевания:___________________________________________ _____________
__________________________
Аллергические реакции в прошлом: НЕТ/ ЕСТЬ:___________________________________ _____________
_____________
(характер реакции, аллерген(пищевой, лекарственный и т.д.))
Гинекологический анамнез: возраст начала менструаций, беременности: __________, нефропатия беременных: __________ аборты:_________________, менопауза с _________, нарушения менструального цикла:_______________________, особенности течения климактерического периода:____________________________________________________.
Последний осмотр гинекологом________________________________________________.
Эпиданамнез: выезжал за пределы Санкт-Петербурга и Ленинградской области за последние 6 мес. – НЕТ/ ДА___________________________________________________
(куда, когда)
Контакт с инфекционными и лихорадящими больными: НЕТ/ ДА_____________________
_____________ (какое заболевание, когда)
Перенесённый инфекционный гепатит: НЕТ/ ДА____________________________________
(какой, когда)
Брюшной тиф: НЕТ/ ДА_________________________________________________________
(когда)
Сыпной тиф: НЕТ/ ДА__________________________________________________________
(когда)
Малярию: НЕТ/ ДА ____________________________________________________________
(когда)
Дизентерию: НЕТ/ ДА __________________________________________________________
(когда)
Другие кишечные инфекции: НЕТ/ ДА___________________________________________
(какие, когда)
Болел туберкулёзом: НЕТ/ ДА __________________________________________________
(когда, форма заболевания)
Состоит на учёте в тубдиспансере: НЕТ/ ДА_______________________________________
(группа учёта)
Перенёс венерические заболевания: НЕТ/ ДА______________________________________
_____________
(какие, когда, состоит на учете в вендиспансере)
Инъекции за последние 6 мес.: НЕТ/ ДА__________________________________________
(когда, где)
Гемотрансфузии: НЕТ/ ДА______________________________________________________
(когда, где)
Лечение у стоматолога: НЕТ/ ДА_________________________________________________
(когда, где)
Страховой анамнез: нетрудоспособен с _____________________.
Количество дней нетрудоспособности по основному заболеванию за последние 12 месяцев _______.
Инвалид ________ группы, срок очередного переосвидетельствования__________.
Другие данные по анамнезу жизни:_______________________________________________
_________________________________________________________________.
Объективное исследование.
бщий осмотр.
Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое.
Сознание: ясное, заторможенное, без сознания.
Кожные покровы: обычной окраски. бледные, иктеричные, высыпания_________________
_____________.
Слизистые: обычной окраски/ бледные/ изменения слизистых________________________
_____________.
Цианоз – НЕТ/ ЕСТЬ: акроцианоз/ диффузный.
Лимфоузлы: нормальные/ увеличены_____________________________________________
_____________
(размер, болезненность, консистенция, связь между собой/ с окружающими тканями)
Отёки – НЕТ/ ЕСТЬ:___________________________________________________________ _____________
(локализация, характер)
Рост ______ см, вес ______ кг, индекс массы тела________,
конституция: нормостеническая, астеническая, гиперстеническая.
Питание: удовлетворительное/ повышенное/ пониженное/ кахексия.
Прочие данные:_______________________________________________________________ _____________
_____________.
