Пульс _______ ударов в 1 мин, ритмичный, аритмичный ___________________________,
(характер аритмии)
Наполнение __________________, напряжение ______________, симметричный, ассиметричный ______________________________, дефицит пульса_________________.
(характер асимметрии)
АД (трёхкратное измерение): лёжа: левая рука ___________, правая рука______________,
АД на ногах: правая _________________, левая ____________________.
Осмотр и пальпация периферических сосудов:
Пульсация сосудов – сохранена/ ослаблена.
Осмотр и пальпация области сердца:
Верхушечный толчок: _______________________________________________________
Эпигастральная пульсация: __________________________________________________
Патологические пульсации: __________________________________________________
Границы относительной сердечной тупости:
Правая: _________________________________________
Левая: _________________________________________
Верхняя: ________________________________________
Аускультация сердца: тоны сердца: ясные/ приглушены/ глухие/ очень глухие.
Акценты тонов_______________________________________________________________
Шумы НЕТ/ЕСТЬ_____________________________________________________________
____________
(в каких точках)
ыхательная система.
Частота дыхания _____________ в 1 минуту.
Одышка - НЕТ/ ЕСТЬ: инспираторная, экспираторная, смешанная
Другие нарушения дыхания:____________________________________________________ _____________
Форма грудной клетки__________________________________________________________
Отстаивание в дыхании половины грудной клетки – НЕТ, ЕСТЬ: правой / левой
Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры - НЕТ, ЕСТЬ
Голосовое дрожание: не изменено / усилено/ ослаблено______________________________
(в какой проекции)
Легочный звук: ясный лёгочный/тимпанический/коробочный/укороченный_____________
_____________
(в какой проекции)
Дыхание: везикулярное/бронхиальное/жёсткое/ослабленное_________________________
(в какой проекции)
Хрипы: отсутствуют/сухие: свистящие, жужжащие/влажные; мелкопузырчатые/ крупнопузырчатые____________________________________________________________
(в какой проекции)
Шум трения плевры: НЕТ/ ЕСТЬ
Прочие данные________________________________________________________________
_____________
ищеварительная система.
Язык: влажный/ сухой; обложен: НЕТ, ДА, цвет _____________, сосочки ______________,
Живот участвует в акте дыхания: симметрично/ ассиметрично
Симптомы раздражения брюшины: НЕТ/ ЕСТЬ____________________________________
Размеры печени по Курлову_____________________________________________________
Край печени: у края рёберной дуги/ +____________см от края рёберной дуги
Поверхность печени: ровная/ бугристая___________________________________________
Пальпация селезёнки: не пальпируется/ пальпируется_______________________________
Зоны гиперестезии (болезненность при пальпации) – НЕТ, ЕСТЬ_____________________
Болевые точки: жёлчного пузыря________________________________________________
холедохо-панкреатическая______________________________________________________
эпигастральная_______________________________________________________________
френикус-симптом____________________________________________________________
симптом Ортнера_____________________________________________________________
Прочие данные_______________________________________________________________ _________________________
очевыделительная система.
Пальпация почек: не пальпируются / пальпируются________________________________
Поколачивание по пояснице:____________________________________________________
Мочеточниковые точки: ________________________________________________________
Прочие данные:_______________________________________________________________
порно-двигательный аппарат.
Суставы: не изменены / изменены:_______________________________________________
(какие)
отёчны; деформированы: утолщены, искривлены, подвывихи; болезненны при движении; снижена амплитуда движений
Мышцы: не изменены/изменены:________________________________________________
(какие)
атрофированы; снижена сила
Прочие данные:_______________________________________________________________
_____________
Прочие данные объективного исследования:_______________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Первичное представление о больном (обоснование предварительного диагноза):________
_______________________________________________________________________________
Предварительный диагноз
Основной:_________________
_______________________________________
_____________
Сопутствующий:______________________________________________________________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
Осложнения:__________________________________________________________________
____________________________________________________
План обследований
Лабораторные методы__________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Инструментальные методы______________________________________________________
______________________________________________________________________________
Консультации специалистов_____________________________________________________
______________________________________________________________________________
Результаты исследований_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
__________________________
линический диагноз и его обоснование.
Основное заболевание:_________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Сопутствующие______________________________________________________________________________
__________________________
Осложнения__________________________________________________________________________
лан лечения.
Режим _______
_____________
Диета________
__________________________
Группы препаратов, механизмы действия, рецепт__________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________________________________
рогноз.
Для трудоспособности_________________________________________________________
__________________________
Для жизни____
__________________________
Для выздоровления пациента____________________________________________________
__________________________
рофилактика.
Первичная профилактика_______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Вторичная профилактика_______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Эпикриз (выписной/этапный/передаточный/посмертный)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Использованная литература_____________________________________________________
_____________________________________________________
Дневники курации
1. Дата__________________________
Жалобы на момент осмотра: _____________________________________________________
__________________________
Объективное состояние:________________________________________________________ _____________
____________________________________________________
Рекомендации:________________________________________________________________ _____________
_______________________________________
Подпись:____________________________
2. Дата__________________________
Жалобы на момент осмотра: _____________________________________________________
__________________________
Объективное состояние:________________________________________________________ _____________
____________________________________________________
Рекомендации:________________________________________________________________ _____________
_______________________________________
Подпись:____________________________
3. Дата__________________________
Жалобы на момент осмотра: _____________________________________________________
__________________________
Объективное состояние:________________________________________________________ _____________
____________________________________________________
Рекомендации:________________________________________________________________ _____________
_______________________________________
Подпись:____________________________
4. Дата__________________________
Жалобы на момент осмотра: _____________________________________________________
__________________________
Объективное состояние:________________________________________________________ _____________
____________________________________________________
Рекомендации:________________________________________________________________ _____________
_______________________________________
Подпись:____________________________
5. Дата__________________________
Жалобы на момент осмотра: _____________________________________________________
__________________________Объективное состояние:________________________________________________________ _____________
____________________________________________________
Рекомендации:________________________________________________________________ _____________
_______________________________________
Подпись:____________________________
6. Дата__________________________
Жалобы на момент осмотра: _____________________________________________________
__________________________Объективное состояние:________________________________________________________ _____________
____________________________________________________
Рекомендации:________________________________________________________________ _____________
_______________________________________
Подпись:____________________________
