ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ 1
Управление по вопросам миграции ГУ МВД России по г.Москве
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
| Разрешение на временное проживание выдано | Место для фотографии | ||||||||||||||||||||
| “ | ” | г. | |||||||||||||||||||
| Начальник | |||||||||||||||||||||
| (наименование территориального органа ФМС России) | |||||||||||||||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||||||
| “ | ” | г. | (35 х 45 мм) | ||||||||||||||||||
| М.П.2 | |||||||||||||||||||||
Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты,
| установленной на 20 | год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального |
закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации” (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением воссоединение с семьей – муж гражданин Российской Федерации
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) Никулина Дарья Николаевна
(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского
NIKULINA DARIA
(кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае
Урожденная Никулина Дарья Николаевна, фамилию, имя, отчество не меняла
изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений)3
2. Число, месяц, год и место рождения 14.03.1989 г. р., Украинская ССР, Донецкая область, Советский район, г. Макеевка
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) Украина по проживанию, ранее состояла в гражданстве СССР, утрачено в связи с распадом СССР в 1991 году
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
4. Пол женский
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность Паспорт ВК119270, выдан Советским РО УМВД Украины в г. Макеевке 08.04.2005 г.
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
6. Национальность не желаю указывать
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание не желаю указывать
(указывается по желанию)
8. Адрес места пребывания, номер телефона 115419, Россия, г. Москва, улица Орджоникидзе, дом 9, корпус 1, квартира 27, тел. 8 (917) 515-13-27
9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР/родились на территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть) Не родилась на территории РСФСР и не состояла в гражданстве СССР
(если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения)
10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской Федерации
не имею
(если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), дату рождения
и документ, подтверждающий нетрудоспособность)
11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника Государственной программы) не являюсь
(если да, то указывается номер
свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано)
12. Информация о документе о соответствующем уровне образования, специальность, название профессии, направление подготовки Высшее, в 2011 году окончила Донецкий факультет Киевского национального университета культуры и искусств,
Диплом утерян
(какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность, где и когда
окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи)
13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) не имею
(номер диплома, дата и место выдачи)
14. Семейное положение Замужем, свидетельство о браке V-МЮ 833135 выдано 06.07.2016 г., Кутузовский отдел ЗАГС Управления ЗАГС Москвы
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),
номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Дата и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| Муж | Гиль Юрий Александрович | 29.11.1992 г., РФ, Ростовская область, Мартыновский район, поселок Южный | Российская Федерация | РФ, Ростовская область, Мартыновский район, поселок Южный, улица Садовая, дом 2, квартира 3 | Не работает |
| Отец | Никулин Николай Николаевич | 10.07.1963г., Украинская ССР, Донецкая область, г. Макеевка | Украина | Украина, Донецкая область, г. Макеевка, улица Володарского, дом 28, квартира 10 | Не работает |
| Мать | Никулина Людмила Андреевна | 02.04.1970 г., Украинская ССР, Донецкая область, г. Макеевка | Украина | Украина, Донецкая область, г. Макеевка, улица Володарского, дом 28, квартира 10 | Не работает |
16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет, предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу)4:
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| 12.2011 | 07.2014 | Не работала | Украина, Донецкая область, г. Макеевка, улица Володарского, дом 28, квартира 10 |
| 07.2014 | 04.2015 | Менеджер по продажам, ООО «Вертикаль» | РФ, г. Москва, улица Изумрудная, дом 11 |
| 04.2015 | 01.2016 | Не работала | Украина, Донецкая область, улица Володарского, дом 28, квартира 10 по миграционному учету: Россия, г. Москва, улица Орджоникидзе, дом 9, корпус 1, квартира 27 |
| 01.2016 | По наст. время | Не работаю | Украина, Донецкая область, улица Володарского, дом 28, квартира 10 по миграционному учету: Россия, г. Москва, улица Орджоникидзе, дом 9, корпус 1, квартира 27 |
17. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) 772586374191, 08.07.2014 г., г. Москва, Инспекция Федеральной налоговой службы №25
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации
Менеджер отельно - ресторанного бизнеса
19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской
Федерации Заработная плата
20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации Не имею
(если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства 115419, Россия, г. Москва, улица Орджоникидзе, дом 9, корпус 1, квартира 27
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
Нотариально заверенный перевод паспорта, копия миграционной карты, копия уведомления о постановке на миграционный учет, заключение врача психиатра-нарколога, медицинское заключение, квитанция об оплате госпошлины, сертификат об отсутствии ВИЧ-Инфекции, копия свидетельства о заключении брака, копия паспорта супруга, сертификат о владении русским языком, истории России и основ законодательства Российской Федерации.
Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25.07.2002
№ 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации”.
| Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы | ||||
| Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в | ||||
| (наименование территориального органа ФМС России) | ||||
| сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003 № 188 “О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации”. | ||||
| (подпись заявителя, Ф.И.О.) | ||||
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен.
| “ | ” | г. | |||||
| (дата подачи заявления) | (подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица) |
| Заявление принято к рассмотрению “ | ” | г. |
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
| (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |
1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
2 Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.
3 В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) заявителя.
4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи.
В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.
