Топикальная (аппликационная) анестезия

Поверхностная, аппликационная, топикальная, терминальная анестезия осуществляется путем нанесения анестетика на поверхность тканей с целью блокады терминальных нервных окончаний. Она применяется для обезболивания слизистых оболочек, например, перед инъекцией для обезболивания места вкола. Местные анестетики могут проникать в ткани не только с помощью иглы. Они способны преодолевать эпителиальный барьер, хотя каждый из них это делает в разной степени. Для усиления диффузии используются значительно более высокие концентрации анестетика. Кератинизация эпителия препятствует диффузии анестетика. Например, анестезия слизистой твердого неба потребует 3 мин, по сравнению в 2 мин для слизистой вестибулярной поверхности альвеолярного отростка. Ьессосудистый эпителиальный слой выполняет роль депо местного анестетика, обеспечивая обезболивание собственно слизистого слоя на небольшую глубину (1-3 мм). Дальнейшая диффузия в глубь приостанавливается всасыванием его в сосудистое русло, которое может быть быстрым и обширным, пропорционально площади аппликации и дозе. Кажущаяся безопасность аппликационной анестезии может обернуться очень серьезными реакциями. Наблюдаемые в гинекологии, урологии, отоларингологии смертельные осложнения после аппликационного применения дикаина часто списываются на аллергию, хотя чаще всего это результат токсичности.

Местные анестетики для аппликационного применения – топикальные анестетики: бензокаин (анестезин), тетракаин (дикаин), лидокаин, пиромекаин. Эти вещества, кроме тетракаина, используются в виде основания и поэтому нерастворимы в воде, зато растворимы в спирте, пропилен гликоле, полиэтилен гликоле и других индифферентных носителях (эксципиентах). Лекарственные формы топикальных анестетиков представлены в виде мази, геля, раствора, аэрозоля. Спрей-аэрозольная форма обеспечивается использованием в качестве носителя анестетика фреонов, например, дихлородифлюорометана. Недостатком применения аэрозольных препаратов является значительная по размерам и плохо контролируемая оператором площадь распыления, включая возможность попадания лекарства в верхние дыхательные пути и легкие (поэтому в момент распыления пациент не должен дышать), трудность дозирования, а также возможность частого аэрозольного контакта врача с лекарством (профессиональная аллергизация).

Рис. 12-1. Аппликация анестетического геля на ватной палочке для обезболивания места вкола (Н.Evers, G. Haegerstam,1990).²

 

Жидкости, гели, мази наносятся на слизистую с помощью марлевого тампона или ватной палочки (рис.12-1). Анестезия развивается через 1 мин. Чтобы уменьшить микробное загрязнение места инъекции к топикальному анестетику добавляется антисептик. Чтобы увеличить активность диффузии анестетика его иногда комбинируют с гиалуронидазой. Интересным решением аппликационной анестезии места вкола является применение самоклеящейся пленки «Диплен ЛХ», которая содержит лидокаин и хлоргексидин. Пленка может не удаляться с места инъекции (рис. 12-2).

 

 

Рис. 12-2. Самоклеющаяся пленка «Диплен ЛХ» для аппликационного обезболивания.

(Рабинович,2000)¹

 

Помимо обезболивания места вкола возможна глубокая анестезия верхних резцов с помощью внутриназального введения топикального анестетика. 3% раствор дикаина вводится на ватной палочке в нижний носовой ход на глубину 1-1,5 см (рис. 12-2). Время аппликации 2 мин, продолжительность обезболивания 10 мин.

Рис. 12-3. Проводниковая аппликационная анестезия центрального резца с помощью топикального анестетика, введенного в нижний носовой ход для дополнительного обезболивания пульпы центрального резца.

 

Внутриназальная топикальная анестезия центральных верхних резцов в принципе является проводниковой, так как с помощью аппликации анестетика через слизистую оболочку носа блокируется сам носонебный (резцовый) нерв, а не только его терминальные окончания. Этот нерв располагается непосредственно под слизистой в пределах 3 мм глубины. Его блокада может обеспечить пульпарную анальгезию центрального резца соответствующей стороны. Этот необычный способ обезболивания показывает, что термин терминальная анестезия менее точен, чем топикальная или аппликационная анестезия.

Имеется еще несколько показаний к применению топикальных анестетиков в ситуациях, которые обычно выполнялись и выполняются без специального анестезиологического обеспечения. Это поверхностная анестезия для удаления молочных зубов при смене прикуса, постоянных подвижных зубов (последняя степень подвижности), припасовки коронок и мостовидных протезов, удаления зубного камня и налета, вскрытия подслизистых абсцессов, обезболивания десен при шинировании зубов, для подавления рвотного рефлекса. Топикальные анестетики являются также лечебным симптоматическим средством при заболеваниях слизистой оболочки полости рта.

Ниже представлена основная группа топикальных препаратов:

Дикаин (тетракаин гидрохлорид) 2-4% раствор, мазь, аэрозоль (Предостережение! Не превышать общей дозы 20 мг).

Perylen Ultra (Septodont): тетракаин гидрохлорид – 3,5 г, парааминобензоат – 8 г, мятное масло 3 г, носитель – 100 г.

Лидокаин 1-10% растворы, 2-3% мазь, 3-5% гель, 10% аэрозоль. (Предостережение! Не превышать общей дозы 200 мг).

Хylonor-Gel (Septodont): лидокаин 5 г, цетримид – 100 г, наполнитель – 100 г.

Пиромекаин 1-2% растворы, 5% мазь.. (Предостережение! Не превышать общей дозы 200 мг).

Наиболее популярен для аппликационной анестезии лидокаин. Например, в программе Septodont он представлен 4 препаратами 5% лидокаина-основания, используемых в клинике во всех ситуациях: ксилонор раствор (Xylonor solution), ксилонор драже (Xylonor pellet), ксилонор гель (Xylonor gel), ксилонор аэрозоль (Xylonor spray).⁴

Специальную группу топикальных средств составляют замораживающие агенты с классическим хлорэтилом. Эти вещества способны снижать температуру обрабатываемой поверхности ткани ниже нулевой отметки с образованием ледяной безболезненной корки. Струя жидкости-газа направляется на операционное поле на расстоянии приблизительно 20-30 см от него (рис. 12-3). Надо учитывать кратковременность «заморозки» и опасность попадания препарата в дыхательную систему, так как хлорэтил препарат для ингаляционного наркоза. Хлорэтил может вызывать обморожение мягких тканей, особенно кожи, с образованием косметических дефектов. Следует избегать попадания замораживающего агента на интактные зубы из-за болезненной реакции пульпы.

Фармаэтил (Septodont) – замораживающий-анестезирующий препарат, представленный дихлородифлюорометаном. Последний является более безопасным веществом, он не раздражает слизистую и не вызывает ожогов. Распыляется с расстояния 2-4 см от операционного поля.

 

 

Рис. 12-4. Когда используется анестезия охлаждением, хлорэтил направляется на линию разреза, пока слизистая не покроется «инеем» (А). Если давление скальпеля направлено вниз возникает боль (В); давление снизу вверх предупреждает боль (С) (по Howe, Whitehead, 1972)³.

Если подытожить значение обезболивания места инъекции с помощью топических анестетиков, то окажется, что они более ценны в антисептической обработке этой области, так как часто содержат эффективные поверхностные антисептики, например, хлоргексидин. Остро заточенная и отполированная тонкая игла вместе с давлением на окружающие ткани, более успешно решают проблему боли во время инъекции.

 

 

Литература

 

1.Рабинович СА. Современные технологии обезболивания в амбулаторной стоматологической практике.М:ВУНМЦ МЗ РФ, 2000.- 144 с.

2. Evers H, Haegerstam G Introduction to dental local anaesthesia. BC Deker,1990,96 р.

 

3. Howe EL, Whitehead FJH. Local Anaesthesia in Dentistry. - Bristol, Wright,
1972. 89 p.

4. Septodont. Лекарства и препараты фирмы Specialites Septodont.1993