Кандидомикотический уретрит - инфекционное заболевание, развивающееся в результате патогенного влияния дрожжеподобных грибов рода Candida на слизистую оболочку мочеиспускательного канала.
Чаще всего заболевание является осложнением длительной антибактериальной терапии, но может возникнуть и в результате передачи инфекции от женщины, страдающей кандидомикотическим вульвовагинитом.
Симптоматика и клиническое течение. Клинические симптомы выражены слабо. Больные жалуются на зуд, незначительное жжение в области мочеиспускательного канала, скудные выделения из уретры.
В последние годы чаще приходится сталкиваться со смешанной инфекцией: в выделениях из уретры помимо грибов определяются гонококки, трихомонады, хламидии и другие возбудители.
Диагностика. Способы лабораторной диагностики грибковых поражений уретры хорошо разработаны. Большой популярностью в лечебно-профилактических учреждениях пользуется микроскопия материала, взятого из очага поражения. Для этого используется шпатель, позволяющий получать необходимое количество субстрата со слизистой оболочки канала путем ее активного поскабливания. Из полученного материала готовят препараты для исследования в окрашенном и неокрашенном состояниях.
В лабораторной диагностике используют также люминесцентную микроскопию, позволяющую осуществить качественную и количественную идентификацию возбудителя.
Лечение кандидомикотического поражения мочеиспускательного канала предполагает проведение этиотропной и патогенетической терапии. Назначают нистатин внутрь по 1 000 000 ЕД каждые 6 ч или по 500 000 ЕД 5-6 раз в сутки в течение двух недель. По той же схеме рекомендуется назначать леворин. Назначают современный противогрибковый препарат дифлюкан по 150-400 мг один раз в сутки. В настоящее время в терапию кандидоза активно внедряется ламизил, препарат из группы аллиламинов с широким спектром действия. Он способен вызывать пролонгированный терапевтический эффект.
Ламизил назначают внутрь по 0,25 г 2 раза в сутки в течение недели. Выраженными лечебными свойствами обладают орунгал, флуконазол. Рекомендована витаминотерапия.
ПРОСТАТИТ
Простатит - воспаление предстательной железы - относится к числу наиболее часто встречающихся болезней половых органов мужчин. Хронический простатит составляет до 35 % всех обращений к врачу мужского населения России трудоспособного возраста по поводу урологических проблем. Многие авторы отмечают увеличение частоты обнаружения простатита за последние годы, что связывают как с применением более совершенных и эффективных методов его распознавания, так и с фактическим возрастанием заболеваемости из-за влияния на организм вредных факторов (малоподвижный образ жизни, несоблюдение правил половой жизни, иммунодефицит и др.).
Этиология и патогенез. Простатит - полиэтиологическое заболевание, в развитии которого принимают участие разные патогенетические механизмы. В настоящее время признается существование бактериального и абактериального простатита. Только некоторые авторы рассматривают абактериальный простатит как начальную стадию развития болезни, тогда как большинство других считают его самостоятельным заболеванием. Одним из основных факторов, приводящих к повреждению предстательной железы и развитию простатита, является нарушение органной гемодинамики в виде венозного застоя. Венозный стаз приводит к нарушению микроциркуляции в предстательной железе и развитию воспалительной реакции.
Застой секрета в ацинусах, возникающий при дизритмии и дискомфорте половой жизни, а также на фоне рубцового процесса в выводных протоках желез предстательной железы после перенесенного уретрита, может способствовать возникновению простатита. Важную роль в развитии и поддержании воспаления в предстательной железе играют аутоиммунные процессы. Антитела против ткани предстательной железы возникают при нарушении оттока секрета из фолликулов. Объясняется это тем, что застаивающийся секрет всасывается в сосудистое русло и обеспечивает антигенное раздражение. Дистрофические изменения в предстательной железе при гормональных нарушениях могут приводить к возникновению простатита.
Известно, что секрет предстательной железы обладает бактерицидными свойствами, а здоровая предстательная железа свободна от микроорганизмов. Инфекционный процесс возникает вторично на фоне морфологических изменений или нарушения функции предстательной железы. Бактериальный простатит может начинаться вследствие проникновения возбудителей уретрита в железу (восходящий каналикулярный путь). Этот путь инфицирования предстательной железы отмечается и при катетеризации мочевого пузыря или бужировании уретры. Бактерии могут попасть в предстательную железу гематогенно из различных воспалительных очагов (ангина, гайморит, пневмония, кариес и др.) или лимфогенно при воспалении соседних с предстательной железой органов (проктит, цистит, эпидидимит, орхит, тромбофлебит геморроидальных вен).
Бактериальный простатит чаще всего вызывают грамотрицательные бактерии (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus mirabilis), а также энтерококки (Streptococcus fecalis), коринебактерии и коагулазонегативные стафилококки. Иногда возбудителями простатита являются хламидии, микоплазмы и трихомонады.
Классификация. Существует много классификаций простатита. Приведем наиболее современную и распространенную.
1. Острый бактериальный простатит.
2. Хронический бактериальный простатит (5-10 %).
3. Хронический абактериальный простатит (90-95 %).
3.1. С увеличением количества лейкоцитов в секрете предстательной железы.
3.2. Без увеличения количества лейкоцитов в секрете предстательной железы.
4. Бессимптомный простатит (частота неизвестна). Многие авторы не признают выделение этой формы, ибо чаще всего данное состояние связано не с предстательной железой и должно рассматриваться как расстройство нейромышечного генеза (миалгия), а не заболевание предстательной железы.
Деление на острый и хронический простатит зависит от активности воспаления, а на бактериальный и абактериальный - от присутствия бактерий в анализах секрета предстательной железы.
Острый простатит
Симптоматика и клиническое течение. Различают несколько клинических форм острого простатита: катаральный, фолликулярный и паренхиматозный, а также абсцесс предстательной железы. Абсцесс предстательной железы может осложнять острый паренхиматозный простатит или возникать первично, минуя стадии развития острого простатита. Парапростатическая флегмона и острый тромбофлебит тазовых вен - осложнения абсцесса предстательной железы или острого паренхиматозного простатита.
Острый катаральный простатит - воспаление слизистой и подслизистой оболочек выводных протоков ацинусов. Симптомы заболевания могут быть слабо выраженными. Болевые ощущения иногда отсутствуют. Больной испытывает чувство тяжести в промежности, особенно когда сидит. Отмечается незначительное учащение мочеиспускания. Температура тела субфебрильная или нормальная. Общее состояние удовлетворительное. Через две недели при катаральном простатите может наступить спонтанное выздоровление. При неблагоприятном течении катаральный простатит переходит в фолликулярный.
При фолликулярном простатите происходит поражение отдельных ацинусов предстательной железы. Общие симптомы проявляются остро. Температура тела 38°С и выше, наблюдаются ознобы. Больные жалуются на выраженные ноющие боли в промежности с распространением на головку полового члена и задний проход. Возможны болевые ощущения во время акта дефекации. Мочеиспускание учащенное и болезненное, иногда становится затрудненным. Если лечение начато своевременно и проводится правильно, а пациент соблюдает все предписания врача, то к 7-10-м суткам заболевания температура тела нормализуется, боли стихают, мочеиспускание полностью восстанавливается. При поздно начатом лечении и несоблюдении рекомендованного врачом режима возможен переход в следующую стадию заболевания - паренхиматозную.
Паренхиматозный простатит - тяжелое заболевание, при котором воспалительный процесс распространяется диффузно почти на все ацинусы предстательной железы и носит тотальный, гнойный характер. Клетки выводных протоков отекают, просвет протоков закупорен гноем и слизью, гнойный секрет ацинусов почти не опорожняется по выводным протокам в задний отдел мочеиспускательного канала. Поражение не ограничивается только ацинусами и выводными протоками, а распространяется на межуточную ткань. Предстательная железа из-за резкого отека увеличивается, становится напряженной, что вызывает значительную боль. Общее состояние больного тяжелое. Температура тела 38-40°С, а иногда и выше, возникает озноб, резко выражены слабость, жажда, отсутствует аппетит. Выраженные боли в промежности усиливаются при мочеиспускании и дефекации.
Боль может локализоваться в прямой кишке, у некоторых мужчин появляется ощущение там инородного тела. Быстро наступает затруднение при мочеиспускании, у некоторых пациентов - острая задержка мочеиспускания. Одновременно может наступить задержка стула и отхождения газов, так как из-за воспалительного отека предстательная железа значительно увеличивается и вдается в просвет прямой кишки. Если дефекация сохраняется, то она становится крайне трудной и резко болезненной. Появляются боли в животе.
Воспалительный процесс при паренхиматозном простатите может распространиться на жировую клетчатку в малом тазу. При этом общее состояние больного ухудшается, возникают тянущие боли внизу живота и в прямой кишке, иногда носящие пульсирующий характер.
Абсцесс предстательной железы протекает как тяжелое септическое заболевание. Резко выражена слабость. Сознание нарушено, иногда отмечается бред. Температура тела повышена до 40°С. Все симптомы, характерные для паренхиматозного простатита, при абсцессе предстательной железы более выражены. Однако на фоне уже имеющихся симптомов, отмечается усиление боли с односторонней иррадиацией. Чаще, чем при паренхиматозном простатите, наблюдается задержка мочи. Выделяют две стадии этой формы заболевания: первая - активное формирование абсцесса с выраженными болями в промежности, иррадиирующими в крестец, внутреннюю поверхность бедер, прямую кишку, с высокой температурой тела; во второй стадии наступает отграничение гнойного очага, состояние улучшается, стихают боли, пациент чувствует себя как бы выздоравливающим. Однако, гнойник остается, и он может прорваться в окружающую клетчатку, с распространением на все органы таза и развитием парапростатической флегмоны. Если при абсцессе предстательной железы своевременно не выполнить оперативное вмешательство, то возможны бактериемический шок и уросепсис.
Диагностика острого простатита основывается, прежде всего, на данных анамнеза, жалобах больного, пальцевом ректальном и ультразвуковом исследованиях предстательной железы.
Пальцевое исследование предстательной железы следует проводить осторожно. Предстательная железа увеличена, резко болезненна при пальпации. В начальной стадии абсцесса в напряженной доле можно определить пальцем болезненность, позже - флюктуацию. При вовлечении в воспалительный процесс парапростатической клетчатки границы предстательной железы не определяются, контуры сглажены.
Большую роль в диагностике абсцесса предстательной железы играет трансректальное УЗИ. Абсцесс при УЗИ определяется в виде расположенного в предстательной железе эхонегативного неоднородного образования овальной формы.
Дифференцировать острый простатит необходимо, прежде всего, от острых воспалительных заболеваний мочеиспускательного канала и мочевого пузыря.
Лечение. Больным с острым простатитом рекомендуются постельный режим, обильное питье, исключают острую, раздражающую пищу. Назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды) или синтетические антибактериальные средства (фторхинолоны). Анальгетики, спазмолитики, противовоспалительные и десенсибилизирующие средства вводят внутримышечно, перорально, а также в виде свечей. Проводят иммуностимулирующую терапию. При тяжелых формах простатита применяют инфузионную и дезинтоксикационную терапию.
Лечение абсцесса предстательной железы только оперативное. Абсцесс должен быть вскрыт как можно раньше. Имеется два доступа к предстательной железе - через прямую кишку и через промежность. Существуют и другие способы опорожнения гнойника, заключающиеся в промежностной пункции и аспирации гноя, а также трансуретральном вскрытии абсцесса.
Хронический простатит
Симптоматика и клиническое течение. Симптомы хронического простатита разнообразны. Их можно разделить на четыре группы: боль, нарушения акта мочеиспускания, ухудшение половой функции, психовегетативные расстройства.
Боль относится к числу наиболее частых симптомов хронического простатита. В зависимости от обстоятельств возникновения она может быть связана с мочеиспусканием, эякуляцией или возникать в покое. Наиболее часто, примерно у 80 % больных с хроническим простатитом, возникает боль в покое, что может быть объяснено механическим (вследствие отека предстательной железы и застоя секрета в ацинусах) и химическим (вследствие влияния продуктов воспаления) воздействием на нервные структуры предстательной железы.
Интенсивность боли в покое может быть разной - от ощущения тяжести до весьма сильной, требующей приема анальгетиков. Боль в покое при хроническом простатите имеет разнообразную локализацию, в том числе у одного и того же пациента. Она может иррадиировать в область промежности, крестца, яичка, полового члена, прямой кишки.
Болезненность при мочеиспускании обусловлена наличием воспалительного процесса в семенном бугорке, заднем отделе уретры или шейке мочевого пузыря. В зависимости от этого болезненные ощущения могут быть сосредоточены у наружного отверстия мочеиспускательного канала, в промежности или позадилонной области. Боль при мочеиспускании может иррадиировать в яички.
Появление боли во время эрекции связано с активным кровенаполнением предстательной железы, болезненная эякуляция отмечается при выраженном воспалении семенного бугорка и распространении воспалительного процесса на устья семявыбрасывающих протоков. Боль после эякуляции может быть объяснена воздействием на слизистую оболочку семенного бугорка секрета предстательной железы, содержащего продукты воспаления.
Расстройства мочеиспускания при хроническом простатите у одних больных проявляются учащенным мочеиспусканием, у других отмечаются затрудненное мочеиспускание и вялая струя мочи. Бывает, что учащение мочеиспускания возникает только ночью. Некоторые пациенты жалуются на внезапно возникающие неукротимые позывы на мочеиспускание.
Болезненность во время мочеиспускания появляется при наличии сопутствующего хронического воспаления мочеиспускательного канала. Эти симптомы могут быть выражены в разной степени. Пациенты с хроническим простатитом жалуются на различные нарушения половой функции. У части больных нарушения половой функции могут сопутствовать другим симптомам хронического простатита, у других половые расстройства возникают через несколько лет после начала заболевания.
Больные начинают отмечать преждевременное семяизвержение при нормальной эрекции. Наибольшее беспокойство многих пациентов вызывает ослабление или болезненность эрекции.
Нейровегетативные расстройства у пациентов с хроническим простатитом проявляются усилением потоотделения, нарушением ночного сна, быстрой утомляемостью и сонливостью днем, раздражительностью, снижением работоспособности.
В последнее время увеличивается количество больных, страдающих склерозом предстательной железы как исходом хронического простатита. На фоне воспалительного процесса в предстательной железе происходит сначала частичное, а затем и полное замещение паренхимы органа коллагеновыми волокнами. Клинические проявления склероза предстательной железы многообразны и складываются из ряда симптомов.
Практически все больные жалуются на изменения акта мочеиспускания, такие как истончение струи мочи, удлинение акта мочеиспускания, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Треть больных склерозом предстательной железы беспокоят боли тупого характера с локализацией, характерной для хронического простатита (над лоном, в промежности, в яичках, в прямой кишке).
Для оценки активности воспалительного процесса в предстательной железе выделяют три фазы активности хронического простатита: активную, латентную и ремиссии. Для стадии ремиссии характерно отсутствие каких-либо клинических признаков заболевания.
При активной фазе хронического простатита отмечается усиление всех симптомов заболевания, в предстательной железе могут развиваться изменения, характерные для фолликулярного или паренхиматозного простатита.
Диагностика. Обследование при подозрении на хронический простатит должно осуществляться комплексно. Начинать обследование необходимо со сбора жалоб, анамнеза болезни и жизни, исследования наружных половых органов. Правильно собранный анамнез и правильная интерпретация жалоб больного оказывают существенную помощь в диагностике хронического простатита. Для объективизации и количественной оценки симптомов хронического простатита используют различные шкалы оценки проявлений заболевания. На возможные изменения психоэмоционального статуса больного с хроническим простатитом врач должен обращать особое внимание. Затем выполняется пальцевое исследование предстательной железы и семенных пузырьков через прямую кишку. Этот метод достаточно информативен и не вызывает осложнений; кроме того, одновременно можно получить секрет железы для исследований и выполнить лечебный массаж.
При пальпации предстательной железы у пациентов с хроническим простатитом можно выявить характерные для этой болезни признаки: увеличение или уменьшение размеров одной или обеих долей железы, тотальную или локальную болезненность, тестоватую консистенцию, снижение тонуса или даже дряблость, уплотнение всей железы или отдельных ее участков. Нельзя не обратить внимание на полиморфность ощущаемых пальцем изменений размеров, формы, консистенции отдельных участков и общего тонуса предстательной железы, считающуюся характерной для хронического простатита. При длительном течении заболевания предстательная железа приобретает почти хрящевидную консистенцию, что характерно и для ее склероза.
И. Ф. Юнда в 1987 г. описал «симптом серпа», выявляемый у больных с хроническим простатитом и связанный, главным образом, с изменением консистенции железы в результате ее атонии. При этом симптоме железа у ее границ представляется более уплотненной по сравнению с центральной частью.
Одним из основных лабораторных тестов для диагностики хронического простатита является исследование секрета предстательной железы. Рекомендуются одновременные микроскопическое и бактериологическое исследования секрета предстательной железы и трех порций мочи, полученных при трехстаканной пробе. Диагноз хронического простатита ставится при увеличении количества лейкоцитов в секрете предстательной железы или увеличении количества лейкоцитов в третьей порции при их отсутствии в первой и во второй порциях мочи.
Для распознавания хронического простатита учитывают и другие изменения секрета предстательной железы, возникающие при воспалении в ней: сдвиг рН в щелочную сторону, изменение биохимического состава и белкового спектра, увеличение количества активных лейкоцитов, макрофагов и уменьшение содержания лецитиновых зерен, появление макрофагов, содержащих жировые включения.
Бактериологическое исследование секрета предстательной железы позволяет дифференцировать бактериальный и абактериальный простатит. Для выявления микоплазменной, хламидийной, вирусной инфекции у больных с хроническим простатитом используют бактериологические, бактериоскопические и серологические методы.
Важный и весьма информативный метод обследования пациентов с хроническим простатитом - исследование эякулята. В эякуляте этих больных повышено содержание лейкоцитов, эритроцитов и бактерий. Одновременно можно определить количество сперматозоидов и их подвижность, количество лимонной кислоты и фруктозы.
В последнее время для диагностики хронического простатита широко используется УЗИ предстательной железы в связи с тем, что при ее воспалении наблюдаются характерные изменения эхограммы. УЗИ позволяет оценить размеры и объем предстательной железы, ее эхогенность, а в сочетании с цветовой допплерографией - и состояние микроциркуляции этого органа. В настоящее время применяют четыре методики УЗИ предстательной железы: трансабдоминальную, трансперинеальную, трансректальную и трансуретральную, при этом наиболее информативным признано трансректальное исследование предстательной железы. Один из наиболее часто встречающихся ультразвуковых признаков хронического простатита - неоднородность эхоструктуры предстательной железы; другой признак - наличие на эхограммах четких гиперэхогенных участков, значительно отличающихся по акустическим свойствам от паренхимы органа. Эти участки представляют собой полости, заполненные амилоидоподобным содержимым. Кроме гиперэхогенных образований, в предстательной железе при хроническом простатите имеются диффузные уплотнения, которые характеризуются эхопозитивной зоной без четких границ на фоне однородной эхоструктуры железы. Эти диффузные уплотнения разной интенсивности представляют собой разрастания соединительной ткани (склероз) с участками пролиферации. Гипоэхогенные участки выявляются в ткани предстательной железы при активизации воспалительного процесса.
У некоторых больных с хроническим простатитом предстательная железа может быть увеличенной, измененной формы, асимметричной, с неровными или смазанными контурами.
Биопсия предстательной железы под контролем трансректального УЗИ является наиболее точным методом диагностики хронического простатита, подтверждающим наличие воспаления в ткани железы. Однако использование ее в широкой практике затруднительно.
Проводимые у больных с хроническим простатитом исследования системы гемостаза, эндокринной системы, функции почек и печени, реографические, рентгенологические и уродинамические исследования носят вспомогательный характер.
Дифференциальная диагностика проводится с туберкулезом и раком этого органа, с ДГПЖ, с патологическими изменениями прямой кишки. Существенную помощь в дифференциальной диагностике могут оказать определение концентрации ПСА в плазме крови, биопсия предстательной железы, ультразвуковое сканирование, КТ.
Лечение должно быть комплексным и обязательно предусматривать воздействие на все звенья этиологии и патогенеза болезни. Оно имеет свои особенности в зависимости от возраста пациента, характера клинических проявлений, фазы активности воспалительного процесса в предстательной железе и степени вовлечения в него близлежащих органов, а также от состояния иммунитета и других органов.
Необходимо проводить антибактериальную терапию (только в случаях хронического инфекционного простатита); симптоматическое лечение для устранения ведущих симптомов, восстановление микроциркуляции в предстательной железе, восстановление дренирования простатических желез по выводным протокам, стабилизацию иммунной и гормональной систем. Следует применять как назначение лекарственных средств, так и местное воздействие на предстательную железу.
В комплексном лечении больных с хроническим инфекционным простатитом одно из ведущих мест занимают антибактериальные препараты, применение которых направлено на ликвидацию возбудителя заболевания. При проведении противомикробного лечения необходимо соблюдать общие принципы рациональной антибиотикотерапии и учитывать чувствительность возбудителя к определенному антибактериальному препарату.
Сегодня применяют антибактериальные препараты не только широкого спектра действия, но и хорошо проникающие в ткань предстательной железы. Этим условиям соответствуют синтетические антибактериальные средства (фторхинолоны), а также тетрациклины и макролиды.
В последние годы для симптоматического лечения пациентов с хроническим простатитом и выраженным расстройством акта мочеиспускания назначают α-адреноблокаторы.
У больных с хроническим простатитом патогенетически обосновано восстановление кровообращения в предстательной железе. Для этого в последние годы широко используют препараты биологического происхождения, выделенные из предстательной железы крупного рогатого скота простатилен (витапрост), а также другие лекарственные средства (трентал, эскузан, венорутон, троксевазин и др.), массаж предстательной железы, гирудотерапию, физиотерапевтические процедуры (УВЧ, СВЧ, ультразвук, амплипульс, ректальный электрофорез, низкоэнергетическую лазерную терапию и др.), иглорефлексотерапию и иные методы лечения.
При хроническом простатите назначают ферментные препараты (стрептокиназу, трипсин и химотрипсин), а также средства, повышающие активность фибринолитической системы крови.
Хороший терапевтический эффект дают санаторно-курортное лечение (особенно с применением грязевых тампонов) в Железноводске, Саках, Евпатории и других здравницах, а также занятия лечебной физкультурой.
Больным с хроническим простатитом показано иммунокорригирующее лечение. У длительно страдающих хроническим простатитом пациентов при изменении метаболизма андрогенов и появлении признаков эстрогенизации следует проводить гормонозаместительную терапию.
В лечении пациентов с хроническим простатитом используют и оперативные вмешательства, чаще всего необходимые при склерозе предстательной железы. Методом выбора у таких пациентов считают ТУР предстательной железы.
Прогноз. Хронический простатит имеет упорное течение и часто рецидивирует.
ВЕЗИКУЛИТ
Этиология и патогенез. Везикулит - воспаление одного или обоих семенных пузырьков - может быть изолированным, но чаще сочетается с простатитом, уретритом, эпидидимитом. Патогенные бактерии (гонококки, стафилококки, кишечная палочка, протей, энтерококк и др.), микоплазмы, хламидии попадают в семенные пузырьки непосредственно из предстательной железы или через задний отдел мочеиспускательного канала и семявыбрасывающие протоки. Возможно проникновение микробов, особенно кишечной палочки, из инфицированной мочи при пиелонефрите и гематогенным путем из других органов. Везикулит бывает острым и хроническим.
Симптоматика и клиническое течение. При остром везикулите температура тела повышается до 38-39°С, возникают недомогание, головная боль. Больного беспокоят выраженные боли в промежности и прямой кишке с одной стороны, так как острый везикулит обычно носит односторонний характер. Дефекация становится затрудненной и очень болезненной, отмечаются болезненное семяизвержение и примесь крови в эякуляте.
У больных с хроническим везикулитом преобладают расстройства мочеиспускания (поллакиурия) и половой функции (болезненные эрекция и эякуляция, боль после полового сношения в течение 2-3 ч, поллюции). Пациенты жалуются на ноющие боли в промежности, крестце, прямой кишке. Нередко единственная жалоба - появление крови в эякуляте. Среди других симптомов следует отметить периодическую пиурию, пиоспермию, астеноспермию.
Диагностика. В диагностике везикулита большое значение имеет ректальное обследование больного в положении на корточках или на табурете. Врач также приседает, опираясь правым локтем о колено. Нормальные семенные пузырьки обычно не прощупываются. При их воспалении над предстательной железой удается пальпировать веретенообразные болезненные образования.
При везикулите определяется болезненность в области семенного пузырька. Секрет семенных пузырьков, получаемый после их массажа, подвергают лабораторному исследованию. В норме в нем лейкоциты отсутствуют или их не более трех-четырех в поле зрения. При везикулите определяются лейкоциты в большом количестве, эритроциты, бактерии, обнаруживаются также патологические формы спермиев.
При остром везикулите может наблюдаться пиурия, которая при исследовании трех порций мочи выявляется преимущественно в третьей
порции, получаемой после пальпации семенных пузырьков. Семенные пузырьки могут визуализироваться с помощью УЗИ. Везикулографию, в связи с ее инвазивностью, проводят лишь для дифференциальной диагностики везикулита с туберкулезом и саркомой семенных пузырьков.
Лечение. При остром везикулите лечение аналогично таковому при остром простатите. Назначают антибиотики и синтетические антибактериальные средства. Для предотвращения запоров необходимо использовать слабительные средства. Болеутоляющие препараты (анестезин, белладонну и др.) чаще применяют в виде свечей. После снижения температуры тела назначают тепловые процедуры: горячие ванны, грелку на промежность, горячие микроклизмы. Если острый везикулит осложняется эмпиемой семенных пузырьков, то показано экстренное оперативное вмешательство - пункция и дренирование гнойника, которое целесообразно осуществлять под контролем ультразвука (пункционная везикулостомия). При хроническом везикулите, как и хроническом простатите, лечение заключается в применении антибиотиков и химических антибактериальных препаратов, массаже семенных пузырьков, диатермии, грязевых аппликациях на промежность, применении грязевых ректальных тампонов, горячих микроклизм с ромашкой или антипирином, назначении активного режима, диеты с исключением алкоголя и острой пищи.
ЭПИДИДИМИТ
Этиология и патогенез. Эпидидимит - воспаление придатка яичка - может наблюдаться вместе с воспалением яичка (тогда заболевание называется орхиэпидидимитом) или быть изолированным. В развитии эпидидимитов основными являются инфекционные, инфекционно-некротические и травматические факторы. Инфекция проникает в придаток гематогенным, лимфогенным и каналикулярным путями. При гематогенном распространении инфекции заболевание носит вторичный характер и зависит от наличия гнойных очагов (фурункулеза, фолликулярной ангины, одонтогенных периоститов, гнойной предстательной железы). Обычно это стафилококковое заболевание, сопровождающееся бактериемией.
При каналикулярном пути инфекция попадает в придаток яичка по семявыносящему протоку вследствие его антиперистальтических сокращений при катетеризации, бужировании, инструментальном исследовании мочеиспускательного канала или мочевого пузыря, а также при воспалении мочеиспускательного канала. Инфекционно-некротический эпидидимит возникает, прежде всего, при перекруте гидатиды (рудиментарных образований придатка и яичка) и проникновении спермиев в строму яичка или его придатка. Травма мошонки не всегда ведет к возникновению эпидидимита, и частота травматических эпидидимитов невелика.
Симптоматика и клиническое течение. Острый эпидидимит характеризуется внезапным возникновением в мошонке сильной боли, которая иррадиирует в паховую область, корень полового члена, иногда - в крестец, поясничную область или мезогастральный отдел живота. При движении боль усиливается, поэтому больные вынуждены находиться в постели. В результате распространения воспаления и отека на оболочки яичка и мошонку кожа мошонки краснеет и растягивается, ее складки исчезают. У многих больных возникает реактивная водянка оболочек яичка, приводящая к увеличению соответствующей очагу воспаления половины мошонки.
Воспалительный процесс может распространиться на семявыносящий проток (деферентит) и перейти на другие элементы семенного канатика (фуникулит). Температура тела повышается до 38-39°С уже в первые дни болезни, а к 5-6-му дню может достигать 40°С и выше. Спонтанное обратное развитие процесса может наступить к концу второй недели. Однако при отсутствии лечения более вероятен исход в абсцедирование придатка с образованием гнойных свищей на мошонке, заболевание может приобрести септический характер. Развитие эпидидимита у детей может происходить без выраженных клинических симптомов, и только при пальпации органов мошонки можно обнаружить незначительное увеличение и болезненность придатка яичка.
Хронический эпидидимит может быть как первичным, так и следствием недостаточно тщательно леченного острого эпидидимита. Когда острые явления проходят, у пациента остаются непостоянные ноющие боли в яичке, усиливающиеся при ходьбе и физической нагрузке. При первично-хроническом эпидидимите яичка придаток умеренно увеличенный, несколько болезненный при пальпации. Болевые ощущения, иррадиация, боли в мошонке незначительны. Иногда больной случайно обнаруживает увеличение придатка яичка.
Диагностика. Распознание острого эпидидимита не представляет сложностей ввиду характерных клинических проявлений, острого начала и объективных данных. При пальпации органов мошонки определяется значительно увеличенный придаток яичка, охватывающий яичко как обруч, резко напряженный и уплотненный, болезненный.
Воспалительный процесс редко переходит на яичко, его поверхность обычно гладкая, и яичко удается дифференцировать от придатка. Диагностические трудности возникают при сочетании орхита и эпидидимита (эпидидимоорхит), что осложняет распознавание болезни при пальпации из-за появления реактивной водянки. Существенную помощь при этом оказывает УЗИ. Для деферентита и фуникулита характерно появление интенсивных болей в паховой области.
Распознавание хронических эпидидимитов основывается на жалобах больного, пальпации органов мошонки, УЗИ.
Дифференциальная диагностика. Хронический неспецифический эпидидимит следует дифференцировать от ряда заболеваний, и, в первую очередь, от туберкулезного эпидидимита. Бугристость придатка яичка и четкообразность семявыносящего протока, а также возникновение гнойных свищей мошонки характерны для туберкулезного эпидидимита. Необходимо обнаружить другой туберкулезный очаг в организме, так как изолированный туберкулез половых желез у мужчин встречается редко.
Также необходимо дифференцировать хронический неспецифический эпидидимит от новообразования придатка и его сифилитического поражения. Новообразования придатка яичка крайне редки, для них характерно отсутствие боли и воспалительной реакции. Установить диагноз можно только во время операции или после срочной биопсии. Клиническое течение гонорейного эпидидимита чаще всего стертое, не отличается от проявлений неспецифического эпидидимита. Важную роль в диагностике сифилиса придатка играют серологические исследования. Гонорейный эпидидимит развивается после уретрита, и для правильного установления диагноза необходим поиск гонококков в отделяемом из уретры.
Лечение. Рекомендуется постельный режим. Назначают обильное питье, исключают острую, раздражающую пищу. Консервативное лечение острых неспецифических эпидидимитов начинается с антибактериальных препаратов. Поскольку установление возбудителя неспецифического эпидидимита затруднено, применяют антибиотики широкого спектра действия. Назначают анальгетики, спазмолитические и десенсибилизирующие средства. Проводят иммуностимулирующую терапию. Иммобилизируют воспаленный орган суспензорием, в постели - валиком под мошонку или прокладкой-полотенцем на бедрах и под мошонку.
Для купирования воспаления в первые сутки можно применять холод в виде пузыря со льдом, в последующем, по мере стихания воспалительного процесса, назначают компрессы с камфорой, диатермию или УВЧ для рассасывания воспалительного инфильтрата. При высокой температуре тела, выраженной интоксикации и значительном воспалительном инфильтрате в мошонке необходима госпитализация. Абсолютные показания к оперативному лечению появляются при нагноении воспаленного придатка яичка. При абсцедировании придатка яичка целесообразно его удаление - эпидидимэктомия. У тяжелых, ослабленных больных следует (как предварительный этап) только вскрыть абсцесс.
При хронических неспецифических эпидидимитах нужно стремиться к проведению этиотропного лечения в зависимости от инфекционных агентов, выделенных из мочи, уретры, предстательной железы, семенных пузырьков. Антибактериальная терапия должна сочетаться с иммуностимулирующей, местным лечением. Хирургическое лечение (эпидидимэктомия) показано при частых рецидивах и неэффективности консервативной терапии.
Прогноз. Течение неспецифического эпидидимита при своевременно начатом лечении благоприятное. Однако вследствие нарушения проходимости придатка яичка и семявыносящего протока при двустороннем поражении может развиться экскреторное бесплодие, так как при нормальном образовании сперматозоидов в яичке из-за обструкции семявыносящих путей в области придатка яичка или семявыносящего протока сперматозоиды в эякулят не поступают.
ОРХИТ
Этиология и патогенез. Орхит - воспаление яичка - бывает острым и хроническим. Для острых орхитов характерны гематогенное распространение инфекции или вирусное поражение яичка в детском возрасте вследствие эпидемического паротита (свинки). Иногда и у взрослых встречается воспаление яичка после паротита. Орхит может являться осложнением острого или хронического простатита, ДГПЖ, тифа, паратифа, пневмонии, гриппа или других болезней. Хронический орхит встречается редко, так как острый орхит обычно приводит к атрофии яичка.
Симптоматика и клиническое течение. Заболевание возникает внезапно и характеризуется высокой температурой тела, ознобами. Боли, обусловленные растяжением белочной оболочки, увеличением яичка, носят интенсивный характер, иррадиируют в пах, а иногда - в поясничную область. При развитии гнойного процесса состояние больных ухудшается, появляется выраженная интоксикация, боли усиливаются. В паренхиме яичка появляются множественные абсцессы, отечная и гиперемированная кожа мошонки спаяна с окружающими тканями. Исходом может стать абсцедирование или атрофия яичка.
При хроническом воспалении температура тела остается нормальной, а яичко при этом несколько увеличено, уплотнено, умеренно болезненно.
Диагностика. В распознании орхита ведущее значение имеет объективное исследование. Кожа мошонки при орхите гиперемирована, напряжена. При пальпации органов мошонки яичко увеличено в размерах, болезненное, напряженное. При гнойном процессе иногда можно пропальпировать полости, выявить флюктуацию. Придаток яичка не увеличен, семявыносящий проток пальпируется отчетливо. Семенной канатик отечный, без инфильтративных изменений.
Выраженный воспалительный перипроцесс при остром неспецифическом орхите, острая водянка яичка, отек мошонки создают трудности в дифференциальной диагностике орхита, эпидидимита или орхиэпидидимита. В настоящее время большое значение придают УЗИ, позволяющему выявить разрежение ткани яичка (абсцедирование). Диагностика хронического орхита прежде всего основывается на пальпации и УЗИ органов мошонки.
Дифференциальная диагностика проводится при специфических орхитах, прежде всего сифилитической и туберкулезной этиологии, и опухолях яичка. Консистенция яичка при сифилисе плотная, длительно сохраняется его болезненность. Туберкулез яичка редко встречается без возникшего ранее туберкулезного поражения придатка. Постепенное увеличение яичка без боли и воспалительной реакции характерно для опухоли яичка. Большую помощь в дифференциальной диагностике оказывают УЗИ мошонки, различные диагностические пробы: серологические реакции - при сифилисе; определение АФП, ЧХГ, лактат-дедидрогеназы (ЛДГ) - при опухолях яичка и др. Однако решающее диагностическое значение имеет биопсия пораженного яичка.
Лечение. Больному с острым орхитом необходим, прежде всего, постельный режим. Назначают обильное питье, рекомендуют исключить острую, раздражающую пищу. Назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия, анальгетики и спазмолитики, проводят иммуностимулирующую терапию. У детей при орхитах, являющихся осложнением эпидемического паротита, дополнительно проводят в течение 5-7 суток глюкокортикоидную (гидрокортизон по 100 мг или преднизолон по 20 мг 2 раза в сутки) и противовоспалительную (ацетилсалициловая кислота по 0,5 г 3 раза в сутки) терапию. Для иммобилизации воспаленного яичка применяют суспензорий; в первые 2-3 суток заболевания используют холод в виде пузыря со льдом. Абсолютное показание к оперативному лечению - возникновение абсцесса. Во время операции гнойник вскрывают. При распространенном септическом тромбозе в паренхиме яичка, приводящем к инфаркту или гангрене органа, или при гнойном орхите у пожилых людей целесообразно выполнение орхиэктомии.
Прогноз. При своевременно начатом лечении у больных без выраженной сопутствующей патологии прогноз благоприятный. Однако воспаление даже в одном яичке вследствие аутоиммунных процессов может привести к бесплодию. Особенно велика вероятность развития секреторного бесплодия при двустороннем вирусном орхите в детском и юношеском возрасте.
БАЛАНИТ И БАЛАНОПОСТИТ
Этиология и патогенез. Баланит - воспаление головки полового члена, и баланопостит - воспаление крайней плоти, изолированно встречаются редко. Обычно крайняя плоть и головка полового члена поражаются одновременно, и тогда говорят о баланопостите. Заболевание развивается в связи с нечистоплотным содержанием препуциального мешка, в результате чего в нем скапливается и инфицируется смегма. Это заболевание может быть связано и с наличием врожденного сужения крайней плоти - фимоза, когда в препуциальный мешок, из-за невозможности обнажить головку, кроме длительно находящейся там разложившейся смегмы, во время мочеиспускания попадает и моча.
Химическое и механическое раздражение приводит к развитию воспалительного процесса головки и внутреннего листка крайней плоти. Асептическое воспаление в связи с присоединением патогенных бактерий становится инфекционным. Длительно находящаяся в препуциальном мешке смегма частично уплотняется до образования камнеподобных тел - смегмолитов, что усиливает воспалительную реакцию.
Баланопостит может быть осложнением и других заболеваний, чаще всего - воспаления мочеиспускательного канала, когда выделяемый из его наружного отверстия гной попадает в препуциальный мешок и вызывает инфицирование. Вторичный баланопостит наблюдается при мягком и твердом шанкрах, экземе и других кожных заболеваниях. Иногда баланопостит имеет место при распадающихся опухолях полового члена. Причиной этого заболевания может быть также сахарный диабет, при этом баланопостит развивается чаще всего в старческом возрасте из-за нечистоплотного содержания препуциального мешка и орошения головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти мочой, содержащей повышенное количество сахара. Баланопостит может развиться после полового сношения с женщиной, которая для предупреждения беременности пользуется химическими веществами высокой концентрации.
Симптоматика и клиническое течение. Наблюдаются покраснение и отечность внутреннего листка крайней плоти и головки полового члена. При длительном течении заболевания на коже головки и внутреннем листке крайней плоти появляются изъязвления и трещины. Если крайняя плоть значительно инфильтрирована и отечна, то затрудняется обнажение головки полового члена и развивается так называемый воспалительный фимоз. Из препуциального мешка появляются гнойные выделения с запахом. При часто повторяющихся баланопоститах крайняя плоть утолщается, ее отверстие рубцуется, иногда наблюдаются сращения крайней плоти с кожей головки, возникает вторичный, или приобретенный, фимоз.
Больного с баланопоститом беспокоят зуд, жжение и умеренные боли в области головки полового члена. Из-за механического раздражения головки полового члена появляется повышенное половое возбуждение, учащаются эрекции. Если на головке полового члена или в области крайней плоти появляются язвочки (язвенный баланопостит), то отмечаются более выраженные боли, а обнажение головки полового члена сопровождается кровоточивостью.
Заболевание может осложниться лимфангиитом, что проявляется возникновением на тыльной поверхности полового члена красных полос. При прогрессировании процесса гиперемия становится сплошной, отек органа нарастает. Появляется паховый лимфаденит, прощупываются увеличенные лимфатические узлы. Наиболее грозное осложнение - некроз с выраженной интоксикацией, лихорадкой и гангреной полового члена, может привести к уросепсису. Такое тяжелое состояние при баланопостите наблюдается редко. Чаще воспалительные явления на крайней плоти и головке полового члена выражены умеренно.
При всех формах баланопостита половое сношение становится болезненным. Иногда баланопостит осложняется парафимозом (ущемление головки полового члена отечной крайней плотью), при этом больной не может отодвинуть за головку крайнюю плоть и вернуть ее на место.
Лечение. В ранней стадии баланопостит хорошо поддается лечению, и воспалительный процесс быстро стихает. Назначают промывание крайней плоти и теплые ванночки (температура 40-41°С) головки полового члена слабым раствором калия перманганата, раствором фурацилина 1: 5000, 0,5-1 % раствором диоксидина и закладывание линимента синтомицина в препуциальный мешок. При осложненном течении назначают антибиотики широкого спектра действия в больших дозах, сульфаниламиды и синтетические антибактериальные препараты. При возникновении воспалительного парафимоза вправляют ущемляющее кольцо крайней плоти, в случае его безуспешности ограничиваются продольным рассечением крайней плоти под местной анестезией. Если баланопостит развивается у больного с фимозом, а также при отсутствии фимоза, но упорном рецидивирующем течении баланопостита возникают показания к оперативному лечению - круговому иссечению крайней плоти.
КАВЕРНИТ
Этиология и патогенез. Кавернит - воспаление пещеристых тел полового члена, следствие травматических и воспалительных повреждений уретры. Это заболевание может возникнуть и при распространении инфекции по лимфатическим сосудам из соседних органов, а также в результате метастазирования ее из отдаленных органов при ангине, кариесе зубов, остеомиелите и др. Способствует воспалению пещеристых тел травма находящегося в состоянии эрекции полового члена. В связи с интракавернозным введением лекарственных или наркотических средств возможно возникновение постинъекционного кавернита. В воспалительный процесс могут вовлекаться как пещеристые тела полового члена, так и губчатое тело мочеиспускательного канала.
Симптоматика и клиническое течение. Различают острый и хронический кавернит. Острый кавернит начинается внезапно с повышения температуры тела до 38-39°С, озноба, слабости, болей в половом члене, затрудняется мочеиспускание из-за почти постоянной эрекции. Иногда возникает острая задержка мочеиспускания. При одностороннем каверните появляется искривление полового члена в сторону поражения. При уменьшении эрекции половой член остается отечным, по ходу кавернозных тел определяется плотный и болезненный инфильтрат. Без лечения на месте очага воспаления обычно образуется абсцесс в пещеристом теле, который может самопроизвольно вскрыться в мочеиспускательный канал. Вместе с гноем отторгаются некротизированные соединительнотканные перегородки пещеристых тел. Это приводит к эректильной дисфункции.
Изредка наблюдается хроническое, без выраженной симптоматики течение заболевания, при котором в пещеристых телах появляются малоболезненные медленно увеличивающиеся очаги уплотнения. В последующем это приводит к деформации полового члена и болезненности при эрекции.
Лечение. Больного с острым кавернитом следует госпитализировать. Назначают антибактериальную терапию. С учетом того, что основным возбудителем является гноеродная кокковая микрофлора, назначают макролиды - азитромицин (сумамед), джозамицин (вильпрафен), кларитромицин (клацид), аминогликозиды - гентамицин, амикацин, тобрамицин. Антибактериальную терапию сочетают с применением иммуностимулирующих препаратов (тималина, ронколейкина, ликопида и др.), используют физиотерапевтические процедуры. При неэффективности консервативной терапии острых кавернитов возникает необходимость в продольных разрезах пещеристых тел. В последующем у больных, леченных оперативным путем, может развиться эректильная дисфункция, что требует коррекции (оперативного шинирования). При лечении хронического кавернита применяют противовоспалительную терапию и местное лечение.
Контрольные вопросы
1. В чем заключаются особенности исследования мочи при остром и хроническом пиелонефрите?
2. Как проводят дифференциальную диагностику первичного и вторичного пиелонефрита?
3. Каков патогенез пиелонефрита?
4. Каковы особенности лечения вторичного острого и хронического пиелонефрита?
5. Какие симптомы воспаления мочевого пузыря вам известны?
6. Какие симптомы характерны для хронического цистита?
7. Какова этиология уретритов?
8. В чем заключаются особенности диагностики уретритов?
9. Каков патогенез простатита?
10. В чем заключаются особенности симптоматики и клинического течения хронического простатита?
11. Какие симптомы характерны для острого и хронического эпидидимита?
