| МНН | Фармакотерапевтическая группа | Форма выпуска |
| Пегилированный интерферон альфа-2а | Интерфероны. Код АТС L03АВ11 | Раствор для инъекций 180 мкг/0,5 мл |
| Пегилированный интерферон альфа-2b | Интерфероны. Код АТС L03AB10 | Раствор для инъекций 50 мкг/0,5 мл 80 мкг/0,5 мл 100 мкг/0,5 мл 120 мкг/0,5 мл 150 мкг/0,5 мл |
| Рибавирин | Противовирусные препараты прямого действия. Нуклеозиды. Код АТС J05АB04 | Капсулы/таблетки 200 мг |
| Симепревир | Противовирусные препараты прямого действия. Ингибитор протеазы Код АТC J05AE14 | Капсулы 150 мг |
| Дасабувир, Омбитасвир + Паритапревир + Ритонавир | Противовирусные препараты прямого действия. Дасабувир: ненуклеозидный ингибитор полимеразы NS5B Омбитасвир: ингибитор белка NS5A Паритапревир: ингибитор протеазы NS3/4A Ритонавир: фармакокинетический бустер Код АТХ J05A | Таблеток набор, содержащий: Дасабувир 250 мг; Омбитасвир 12,5 мг + Паритапревир 75 мг + Ритонавир |
5) Показания для консультации специалистов:
• Осмотр окулиста (исключение васкулита и другой патологии зрения);
• Осмотр эндокринолога (для диагностики патологии щитовидной железы, сахарного диабета);
• Осмотр хирурга (при болевом синдроме, желудочно-кишечном кровотечении, асците, анасарке)
• Осмотр хирурга - трансплантолога (для возможной трансплантации печени)
• Осмотр гастроэнтеролога при нарушении питания, при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта
• Осмотр гематолога при снижении показателей периферической крови
• Осмотр онколога при подозрении на неопластический процесс (гепатокарциномы)
• Осмотр других специалистов по показаниям
6) Профилактические мероприятия согласно Приказа № 194 от12.03.2015г. Об утверждений «Санитарно - эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно - противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению инфекционных заболеваний»
- вакцинация против гепатита В при наличии ХВГ С
- соблюдение режима и диеты для профилактики осложнений;
- исключение контактов с инфекционными больными;
- тщательный контроль донорской крови для профилактики заражения при гемотрансфузиях;
- соблюдение мер личной гигиены для исключения контактно-бытового пути передачи инфекции;
- санитарно-просветительная работа с населением о путях передачи вируса гепатита С
7) Мониторинг состояния пациента (при проведении ПВТ):
Рис1. Алгоритм противовирусной терапии при инфицировании HCV 1 генотипа
| ≥ 400000 МЕ/мл |
| <400000 МЕ/мл |
| БВО+ |
| БВО+ |
| БBО- |
| STOP |
| РВО- |
| пРВО+ |
| чРВО+ |
| STOP |
| ≤ 1 log10 |
| > 1 log10 |
| МВО+ |
| STOP |
| МВО |
| НВО |
Неделя
| НВО |
| СВО |
| НВО |
Неделя
| СВО |
| НВО |
| СВО |
| СВО |
Неделя
Рис. 2 Алгоритм противовирусной терапии при инфицировании HCV 2 и 3 генотипов
| ≥ 400000 МЕ/мл |
| <400000 МЕ/мл |
| БВО+ |
| БВО+ |
| БBО- |
Неделя
| пРВО+ |
| РВО- |
| чРВО+ |
| STOP |
| НВО |
Неделя
| СВО |
| НВО |
Неделя
| СВО |
| НВО |
Неделя
| СВО |
БВО - быстрый вирусологический ответ – HCV RNA менее 50 МЕ/мл;
РВО – ранний вирусологический ответ;
п-РВО – полный ранний вирусологический ответ - HCV RNA менее 50 МЕ/мл;
ч-РВО – частичный ранний вирусологический ответ - HCV RNA больше 50 МЕ/мл, но снижение копий HCV RNA на 2 log10 и более (на 12 нед. HCV RNA меньше 2 log10 - нет ответа-STOP);
МВО – медленный вирусологический ответ – HCV RNA менее 50 МЕ/мл к 24 неделе у больных с ч-РВО, если более 50 МЕ/мл-STOP;
НВО – непосредственный вирусологический ответ;
СВО – стойкий вирусологический ответ
Противопоказания к ПВТ:
Абсолютные:
• аутоиммунный гепатит
• тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы
• гемоглобинопатии (талассемия, серповидно-клеточная анемия)
• тяжелые хронические заболевания, включая поражение почек на стадии ХПН
• психические заболевания в анамнезе
• печеночная недостаточность
• беременность
Относительные:
· Эндокринные заболевания (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы) - после консультации эндокринолога
Нежелательные эффекты ПВТ, подлежащие профилактике и коррекции: [9]
• Анемия
• Нейтропения
• Депрессия
Анемия, нейтропения, тромбоцитопения:
| Гематологические показатели | Уменьшение дозы на 50% | Прекращение лечения |
| Уровень гемоглобина | <100 г/л (рибавирин) | <85 г/л |
| Лейкоциты | <1500/мкл (Пег-ИФН-α) | <1000 /мкл |
| Нейтрофилы | <750/мкл (Пег-ИФН-α) | <500 /мкл |
| Тромбоциты | <50000/мкл (Пег-ИФН-α) | <25000 /мкл |
При анемии – снижение дозы рибавирина нежелательно, назначить эритропоэтин-α (30-100 МЕ\кг 3 раза/нед).
8) Индикаторы эффективности лечения:
• Подавление репликации вируса HCV
• Нормализация АлАт
• Уменьшение степени фиброза
• Улучшение качества жизни
• Профилактика цирроза печени
10. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации [11,12] (УД В)
10.1Показания для плановой госпитализации
• начало противовирусной терапии ХГС;
• побочные эффекты в результате противовирусной терапии ХГС (длительно удерживающаяся гипертермия, обострение хронических заболеваний, снижение гематологических показателей ниже допустимых);
• при необходимости выполнения пункционной биопсии печени;
• тяжелые внепеченочные поражения ХГС;
• декомпенсированный цирроз печени в исходе ХГС.
10.2 Показания для экстренной госпитализации:
• кровотечения;
• боли в животе;
• появление желтухи;
• головная боль с нарушением сознания;
• у детей до 5 лет – общие признаки опасности (не может пить или сосать грудь, рвота после каждого приема пищи и питья, судороги в анамнезе данного заболевания и летаргичен или без сознания).
11. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ:
1) Диагностические мероприятия: не проводятся.
2) Медикаментозное лечение: нет проводится
12. Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови на билирубин, АЛАТ, АСАТ;
• ПЦР на РНК НСV (количественный анализ) и на генотип НСV
13. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2,4,11,12]:
1) Диагностические критерии на стационарном уровне:
Жалобы и анамнез:
• Диспепсический синдром – тошнота, рвота, расстройство стула, болевой синдром, тяжесть, давление, распирание в правом подреберье, отказ от еды;
• Желтушный синдром – желтушность кожи, склер, потемнение мочи и обесцвечивание кала, кожный зуд;
• Геморрагический синдром – носовые, маточные, желудочно-кишечные кровотечения, экхимозы, кровотечения из мест инъекций;
• Синдром энцефалопатии – летаргичен, дезориентирован в пространстве, рвота, нарушение сна, нарушение координации движения.
Физикальное обследование:
• осмотр: иктеричность склер, кожи, расчесы на коже, телеангиоэктазии, пальмарная и плантарная эритема, капиллярит на лице, наличие геморрагических элементов на коже, расширение и огрубление венозной сети на передней поверхности живота или «голова медузы»;
• при пальпации живота наличие асцита;
• пальпация печени: увеличение размеров, уплотнение консистенции, острый край печени;
• селезенка: увеличение размеров, уплотнение консистенции;
• осмотр других систем и органов для выявления внепеченочных проявлений ХГС.
Лабораторные исследования:
- ОАК, ОАМ
- биохимический анализ крови: общий белок и его фракции, уровень общего билирубина и его фракции, креатинин, остаточный азот, глюкоза, щелочная фосфатаза, ГГТП (гаммаглютамилтранспептидаза), холестерин;
- коагулограмма;
- определение альфафетопротеина (ИФА методом)
Инструментальные исследования:
• Биопсия печени (оценка активности и стадии гепатита)
• Эндоскопическое исследование или контрастное исследование пищевода и желудка с барием (варикозное расширение вен пищевода и желудка) при кровотечении
• Доплерографическое исследование печеночного и портального кровотока
• Компьютерная или магнитно-резонансная томография для исключения новообразований
2) Диагностический алгоритм:
Диагностический алгоритм:
| Маркеры | Результат | Интерпретация |
| Вирусный гепатит С | ||
| anti-HСVcor IgМ HCV RNA | положительный положительный | Острый вирусный гепатит С |
| anti-HСVcor IgG anti-HСV NS 2-5 IgG HCV RNA | положительный положительный положительный | Хронический вирусный гепатит С |
| HCV RNA – вирусная нагрузка | количественный тест, определение генотипа (для прогноза эффективности ПВТ) | Хронический вирусный гепатит С – активная степень |
3) Перечень основных диагностических мероприятий:
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови;
• ПЦР на РНК НСV, количественный анализ и на генотип НСV при отсутствии такого исследования на амбулаторном уровне;
• коагулограмма развернутая.
4) Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
• Биопсия печени (оценка активности и стадии гепатита);
• Эндоскопическое исследование или контрастное исследование пищевода и желудка с барием (варикозное расширение вен пищевода и желудка) при кровотечении;
• Доплерографическое исследование печеночного и портального кровотока;
• Компьютерная или магнитно-резонансная томография для исключения новообразований;
• Если у ребенка диагноз ХВГ ставится впервые в период госпитализации, то проводится весь алгоритм диагностики, который должен быть проведен в амбулаторных условиях.
5) Тактика лечения: смотрите п 9.4
немедикаментозное лечение – постельный режим по показаниям, диета разгрузочная или стол№5, питье жидкостей с целью дезинтоксикации, холод на область переносицы или живота при кровотечениях
медикаментозная терапия:
ПВТ: в фазе репликации начало лечения для уточнения переносимости препаратов;
• При наличии симптомов интоксикации – дезинтоксикационная терапия в виде внутривенных инфузий 5-10% раствора декстрозы и 0,9% раствора натрия хлорида в соотношении 3:1 из расчета 10-15 мл/кг, меглюмин натрия сукцинат (10-15 мл/кг), адеметионин (10-25мг/кг в сутки) внутривенно. Введение растворов осуществляется под контролем диуреза, при необходимости форсирование диуреза;
• В случаях наличия отеков и асцита – форсирование диуреза – фуросемидом из расчета 1-2 мг/кг в первые 3-5 дней затем переход на спиронолактон из расчета 2-3 мг/кг в сутки в 1-2 приема с мониторингом содержания калия в сыворотке крови;
• Печеночная энцефалопатия – лактулоза через рот из расчета 5-15 мл разовая доза, орнитин из расчета 1-3 г в сутки через рот или 5 г сухого вещества внутривенно;
• Гепатопротекторы – гепадиф из расчета 8,625 мг/кг внутривенно или по 1 капсуле х 2-3 раза в сутки, урсодезоксихолевая кислота из расчета 10 мг/кг в сутки через рот, хофитол (с 6 летнего возраста) из расчета по 40-60 капель х 2-3 раза в сутки, адеметионин из расчета 10-25 мг/кг в сутки внутривенно и через рот;
• Желтушный синдром - урсодезоксихолевая кислота из расчета 10 мг/кг в сутки через рот, адеметионин из расчета 10-25 мг/кг в сутки внутривенно и через рот, кремний диоксид коллоидный из расчета до 10кг – 0,5-1,5 ч.л. в сутки; 11-20 кг – 1ч.л.; 21-30 кг – 1 ч.л. с горкой; 31-40 кг – 2 ч.л.; выше 40 кг – 1 ст.л.
Перечень основных лекарственных средств:
• Пегилированные интерфероны - α2b дозировка в шприц-ручке 50мкг/0,5мл; 80мкг/0,5мл; 100мкг/0,5мл; 120мкг/0,5мл
• Ребетол - суспензия, в 5 мл – 40 мг
• Рибавирин – в табл. – 200 мг
Перечень дополнительных лекарственных средств:
• Интерферон α2b-человеческий (Интрон-А) – во флаконах объемом по 1 мл/10 млн МЕ (1 доза), 3 мл/18 млн МЕ (6 доз по 3 млн МЕ), 2,5 мл/25 млн МЕ (5 доз по 5 млн МЕ).
• Урсодезоксихолевая кислота - суспензия по 250мл, капсулы по 0,250
• Хофитол, в табл. и в сиропе по 200 мл
• Адеметионин, в табл. по 400 мг, во флаконах по 400 мг
• Лактулоза – сироп по 200 мл
• Орнитин – ампулы по 5 гр., пакеты –саше
• Меглюмин натрия сукцинат 400,0 в растворе;
• Декстроза 5-10% раствор в ампулах;
• Натрия хлорид 0,9 % раствор;
• Кремний диоксид коллоидный пакеты 3 г
• Гепадиф флаконы 5 мл
Хирургическое вмешательство: лапароцентез при асците, биопсия печени, эндоскопическая коррекция при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода.
Другие виды лечения: трансплантация печени.
6) Показания для консультации специалистов:
• Осмотр окулиста (исключение васкулита и другой патологии зрения);
• Осмотр эндокринолога (для диагностики патологии щитовидной железы, сахарного диабета);
• Осмотр хирурга (при болевом синдроме, желудочно-кишечном кровотечении, асците, анасарке)
• Осмотр хирурга - трансплантолога (для возможной трансплантации печени)
• Осмотр гастроэнтеролога при нарушении питания, при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта
• Осмотр гематолога при снижении показателей периферической крови
• Осмотр онколога при подозрении на неопластический процесс (гепатокарциномы)
• Осмотр других специалистов по показаниям
7) Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
• наличие общих признаков опасности у детей в возрасте до 5 лет;
• при наличии признаков декомпенсации хронической печеночной недостаточности;
• повторные кровотечения;
• ДВС- синдром.
8) Индикаторы эффективности лечения:
• Купирование признаков опасности
• Купирование признаков декомпенсации хронической печеночной недостаточности;
• Купирование кровотечения
• Удостовериться о переносимости противовирусных препаратов
9) Дальнейшее ведение: [11,12]
Дальнейшее ведениесогласно Приказа №92 от 17 февраля 2012г. «Правила обследования и лечения больных вирусными гепатитами») и Приказа № 194 от 194 от12.03.2015г. Об утверждений «Санитарно - эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно - противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению инфекционных заболеваний».
Наблюдение за пациентами, завершившими курс противовирусной терапии:
Пациенты, достигшие НВО после курса противовирусной терапии, без цирроза печени должны быть повторно обследованы через 24 недели после окончания терапии, а затем еще раз через год с определением у них уровня АЛТ и РНК НСV (количественный анализ).
Поскольку даже после завершения ПВТ у пациентов может развиться гипотиреоз, уровень ТТГ и свободного тироксина пациентам необходимо исследовать через год после завершения ПВТ. Пациенты с ЦП даже в случае достижения НВО в результате противовирусного лечения должны оставаться под наблюдением врача: методом ЭГДС необходимо контролировать состояние вен пищевода каждые 1 – 2 года, скрининг ГЦК необходимо проводить 1 раз в 6 месяцев с проведением УЗИ печени и определением уровня АФП.
14. Медицинская реабилитация: [11,12]
- полное восстановление функции печени в результате проведения ПВТ;
- частичное восстановление (уменьшение степени фиброза при циррозе) функции печени в результате проведения ПВТ;
- предупреждение внепеченочных поражений HCV – инфекций в результате проведения ПВТ;
- Проведение ПВТ для улучшения качества жизни и предупреждения инвалидности;
- индивидуальный график школьных занятий или обучение на дому;
- после окончания ПВТ и купирования активности ХГС санаторно-курортное лечение
15. Паллиативная помощь требуется при декомпенсированной стадии цирроза печени.
16. Сокращения, использованные в протоколе:
| АлАт | – | аланинаминотрансфераза |
| АГ | антиген | |
| АсАт | аспартатаминотрансфераза | |
| ВГ | – | вирусный гепатит |
| ВИЧ | – | вирус иммунодефицита человека |
| ВОП | – | врач общей практики |
| ВПГ | – | вирус простого герпеса |
| ДВС | – | диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови |
| ИФА | – | иммуноферментный анализ |
| мкг | – | микрограмм |
| МКБ | – | международная классификация болезней |
| МЕ | – | международные единицы |
| млн | – | миллион |
| ЛФК | – | Лечебная физкультура |
| ОАК | – | общий анализ крови |
| ОАМ | – | общий анализ мочи |
| ПЦР | – | полимеразная цепная реакция |
| ПВТ | – | Противовирусная терапия |
| РВО | – | Ранний вирусологический ответ |
| СОЭ | – | скорость оседания эритроцитов |
| ЦНС | – | центральная нервная система |
| ХВГ | – | Хронический вирусный гепатит |
| ХВГ С | – | Хронический вирусный гепатит С |
| ХГ | – | Хронический гепатит |
| ХПН | – | Хроническая почечная недостаточность |
| ЭПБ | – | Эпштейн-Барр |
| HCV | – | вирус гепатита С |
| Ig А | – | иммуноглобулины класса А |
| IgG | – | иммуноглобулины класса G |
| Ig M | – | иммуноглобулины класса М |
| УВО | – | устойчивый вирусологический ответ |
17. Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
| Ф.И.О. | Должность | Подпись |
| Куттыкужанова Галия Габдуллаевна | доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова» профессор, профессор кафедры детских инфекционных болезней. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов». | |
| Эфендиев Имдат Муса оглы | кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей» доцент, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней и фтизиатрии. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов». | |
| Баешева Динагуль Аяпбековна | доктор медицинских наук, доцент, АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, главный внештатный детский инфекционист МЗСР РК. Председатель Республиканского общественного объединения | |
| Кенжебаева Сауле Кенжетаевна | ГККП «Городская детская инфекционная больница» Управление здравоохранения города Астаны, заместитель главного врача по лечебной работе. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов». | |
| Оспанова Зарипа Амангелдиевна | ГКП «Шымкентская городская инфекционная больница» Управление здравоохранения Южно-Казахстанской области, заместитель главного врача по лечебной работе. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов». | |
| Елубаева Алтынай Мукашевна | кандидат медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» доцент кафедры неврологии с курсами наркологии и психиатрии. | |
| Катарбаев Адыл Каирбекович | доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» заведующий кафедрой детских инфекционных болезней. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов». | |
| Жумагалиева Галина Даутовна | –кандидат медицинских наук, доцент РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный университет им. Марата Оспанова», руководитель курса детских инфекций. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов». | |
| Бочарникова Наталья Ивановна | – КГКП «Павлодарская областная инфекционная больница» Управления здравоохранения Павлодарской области, заведующая отделением. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов». | |
| Ихамбаева Айнур Ныгымановна | АО «Национальный научный центр нейрохирургии» клинический фармаколог. |
18. Конфликт интересов: отсутствует.
19. Список рецензентов: Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию.
20. Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
21. Список использованной литературы:
1. Учайкин В.Ф., Чередниченко Т.В., Смирнов А.В. Инфекционная гепатология: руководство для врачей. Москва, ГЭОТАР-Медиа, -2012. -640с
2. Волынец Г.В., Потапов А.С., Скворцова Т.А. Хронический вирусный гепатит С у детей: проблемы и перспективы. //Вестник Российской Академии медицинских наук. 2014; №11-12: 46-53
3. Серов В.В. Современная классификация хронических гепатитов.// РМЖ № 3; 03.08.1996: 13
4. EASL. Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2014/ Available on http: //www.easl.eu/_newsroom/ latest-news/easl-recommendations-on-treatment-of-hepatitis-c-2014
5.Обновленные данные по лечению хронического вирусного гепатита С генотипа 1: рекомендации Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (Marc G Ghany, David R.Nelson, Doris B. Strader et al.) //Человек и Лекарство – Казахстан, № 12(16), 2012. С.10-21
6. Aghemo A, Rumi MG, et al. The optimal ribavirin dose for patients infected with hepatitis C virus genotype 3: should we utilize more? Hepatology. 2009; 49:702-703
7. Wirth S, Pieper-Boustani H, Lang.T. et al. Peginterferon alfa-2b plus ribavirin treatment in children and adolescents with chronic hepatitis C. //Hepatology. 2005 Mar 25; 1013-1018
8. Buti M, Lurie Y, Zakharova NG, et al. Randomized trial of peginterferon alfa-2b and ribavirin for 48 or 72 weeks in patients with hepatitis C virus genotype 1 and slow virologic response. Hepatology. 2010; 52: 1201-7
9. Фазылов В.Х., Манапова Э.Р., Мангушева Я.Р., Ткачева С.В. Коррекция нейтропении и нарушений функциональной активности нейтрофилов при проведении противовирусной терапии хронического гепатита С. //Инфекционные болезни. 2012; том 10, № 1: 1-3
10.http://www.hivandhepatitis.cоm/hep_c/news/2009/010609_a.html (разрешение FDA применять комбинированную терапию пегинтерфероном альфа-2b м рибавирином (ребетол) у детей в возрасте от 3-х лет и старше, страдающих хроническим гепатитом С
11. Приказ МЗ РК №92 от 17.02.2012г «Об утверждений правил обследования и лечения больных вирусными гепатитами»
12. Приказа № 194 от 194 от12.03.2015г. Об утверждений «Санитарно - эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно - противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению инфекционных заболеваний»
