К клиническому практическому занятию № 4

Кафедра детских болезней с курсом ПО

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

по дисциплине «Детские болезни»

для специальности 060103 – Педиатрия (очная форма обучения)

К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 4

ТЕМА: «Бронхиальная астма»

Утверждены на кафедральном заседании

протокол № 3 от 27 октября 2011 г.

Заведующий кафедрой

д.м.н., профессор _________________________________________ Ильенкова Н.А.

Составители:

д.м.н., профессор _________________________________________ Ильенкова Н.А.

к.м.н., ассистент _________________________________________ Чикунов В.В.

Красноярск

1. Тема занятия: «Бронхиальная астма».

2. Значение темы: Бронхиальная астма - актуальная проблема педиатрии и клинической медицины в целом, поскольку является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний у детей, что определяет ее высокую социальную значимость. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что около 10 - 12% детского населения страдают БА, и частота данного заболевания продолжает расти. Очевидно, что вопросы лечения и профилактики бронхиальной астмы представляют очень значимую проблему, поскольку в клинической практике педиатра бронхиальную астму часто не диагностируют, диагноз подменяется понятием «обструктивный бронхит», «астматический компонент при респираторно-вирусных инфекциях», «рецидивирующий обструктивный бронхит» и т.п. что приводит к клинической неопределенности, стиранию нозологических граней, а потому к дезориентации врача и неадекватной тактике лечения.

Таким образом, актуальным представляется осознать обучающимся

современные методы и подходы к тактике терапии бронхиальной астмы, а

также основные положения этиологии и патогенеза заболевания, что

поможет в дальнейшем при самостоятельной практике своевременно

диагностировать бронхиальную астму у детей и обоснованно разработать

стратегию противоастматической терапии и тем самым снизить уровень

гиподиагностики заболевания и нежелательных последствий от

нерациональной терапии.

3. Цели занятия: На основе теоретических знаний и практических умений, обучающийся должен знать современные методики диагностики бронхиальной астмы у детей, уметь оценить функцию внешнего дыхания по ПФМ и СПГ, назначить рациональную терапию с учетом степени тяжести и периода заболевания, а также иметь представления о принципах профилактики аллергических заболеваний.

4. План изучения темы:

4.1. Самостоятельная работа:

- ознакомление с физикальными методами обследования детей (проводится под контролем преподавателя) - мин

- беседа с родителями

- оценка функции вненего дыхания методами ПСВ и СПГ, интерпретация результатов анализов и рентгенограмм

- запись результатов обследования в истории болезни детей

- выявление типичных ошибок

4.2. Исходный контроль знаний:

- тестирование

- индивидуальный устный или письменный опрос

- фронтальный опрос

- типовые задачи.

4.3. Самостоятельная работа по теме:

- разбор больных;

- заслушивание рефератов;

4.4. Итоговый контроль знаний:

- решение ситуационных задач;

- подведение итогов.

5. Основные понятия и положения темы:

Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения.

Факторы риска развития БА у детей

I.Внутренние (факторы, предрасполагающие к развитию БА):

- Наследственность

- Атопия

- Гиперреактивность бронхов

- Пол

- Расовая (этническая) принадлежность

II.Внешние

1. Причинные (сенсибилизирующие) факторы:

- Бытовые аллергены

- Эпидермальные аллергены животных (

- Грибковые аллергены.

- Пыльцевые аллергены.

- Пищевые аллергены.

- Лекарственные средства.

- Курение (активное, пассивное).

- Вирусы и вакцины.

- Химические вещества.

2. Факторы, вызывающие обострения БА – триггеры:

- Аллергены.

- ОРВИ.

- Физические и психоэмоциональные нагрузки.

- Изменение метеоситуации.

- Экологические воздействия (ксенобиотики, табачный дым, резкие запахи, непереносимые продукты, лекарства, вакцины).

ПАТОГЕНЕЗ

I. Ранняя аллергическая реакция (острое воспаление).

II. Замедленный тип аллергической реакции (хроническое воспаление):

Обструкция дыхательных путей:

1. Обратимая обструкция

- Бронхоспазм;

- Отек слизистой бронхов;

- Гиперсекреция вязкой слизи.

2. Необратимая обструкция (ремоделирование дыхательных путей):

- Необратимые морфофункционалые изменения:

- Резкое утолщение базальной мембраны

- Нарушение микроциркуляции

- Склероз стенки бронхов

Периоды бронхиальной астмы

І. Приступный период (обострение):

1. Острый приступ бронхиальной астмы

- Легкий

- Средней степени тяжести

- Тяжелый

- Крайне-тяжелый (Астматический статус)

2. Затяжное течение обострения бронхиальной астмы

ІІ. Постприступный период

III. Межприступный период (ремиссия):

- Полная ремиссия

- Неполная ремиссия

Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести:

- легкая инткрмиттирующая

- легкая персистирующая

- среднетяжелая

-тяжелая

Критерии диагностики: наличие аллергических заболеваний в семье или у ребенка в анамнезе, эпизодическая экспираторная одышка, свистящие хрипы, чувство сдавления в груди, приступы упорного кашля, умеренная эозинофилия, сенсибилизация к аллергенам, подтвержденная положительными кожными пробами, повышение общего IgE и специфических IgE антител, нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу.

ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Обязательные лабораторные обследования:

§ Клинический анализ крови

§ Цитологические исследования мокроты и слизистой носа

2. Дополнительные лабораторные обследования

§ Исследование газов крови

§ Посев мокроты на бактериальную флору

§ Биохимический анализ крови (протеинограмма, СРБ, сиаловые кислоты, серомукоид)

§ Серологические методы исследование(специфические антитела в парных сыворотках – острый период/период реконвалесценции)

§ Анализ мочи общий

3. Обязательное аллергологическое обследование

§ Кожные тесты с аллергенами

§ Определение уровня Ig E ( общего и специфических)

4. Обязательные инструментальные исследования

§ Рентгенография грудной клеткив двух проекциях

§ Функциональное исследование легких (определение ОФВ₁, ПСВ)

5. Дополнительные инструментальные исследования

§ Компьютерная томография грудной клетки

§ Бронхомоторные тесты (оценка ФВД на фоне провокационных тестов)

§ ГЭК

§ Диагностическая и санационная бронхоскопии

6. Обязательные консультации специалистов

§ Отоларинголог

§ Аллерголог

7. Дополнительные консультации специалистов

§ Фтизиатр

Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы у детей с:

Обструктивным бронхитом,
Бронхиолитом, пневмонией,
Муковисцидозом, аллергическим
Бронхолегочным аспергиллезом,
Инородным телом трахеи и бронхов,
Врожденными пороками сосудистой системы,
Опухолями бронхов,
Трахеобронхиальной дискинезией.

Программа ведения больного ребенка с 6poнхиальной астмой включает:

§ Разработку индивидуальных планов терапии;

§ Разработку индивидуальных планов купирования обострений;

§ Мониторинг состояния больного ребенка с периодическим исследованием показателей функции внешнего дыхания и/или данных
пикфлоуметрии и дневника симптомов;

§ Просвещение и обучение больных детей и членов их семьи;

§ Профилактику прогрессирования заболевания.

Лечебные мероприятия

I. Проведение элиминационных мероприятий

II. Гипоаллергенная диета

III. Медикаментозная терапия:

1. Базисная терапия

2. Терапия острого периода

1. Базисная терапия БА

- Стабилизаторы мембран тучных клеток:

Кромогликат натрия – (интал).
Недокромил натрия – (тайлед, тайлед-минт).

- Ингаляционные кортикостероиды:

Беклометазон (бекотид, беклазон, беклоджет, беклофорте, беклазон эко, беклазон эко легкое дыхание, кленил).
Будесонид (бенакорт, будесонид, пульмикорт).
Флутиказон (фликсотид).
Флунизолид (ингакорт).

- Агонисты β₂-адренорецепторов пролонгированного действия:

Формотерол (форадил, оксис).

- Метилксантины:

Теофиллин (Теопек, Неотеопек, Теотард).
Сальметерол (серевент).

- Блокаторы антилейкотриеновых рецепторов:

Зафирлукаст - (аколат)
Монтелукаст – (сингуляр)

- Комбинированные препараты:

Сальметерол + флутиказон (серетид).
Будесонид + формотерол(симбикорт).

2. Фармакотерапия бронхиальной астмы в остром периоде

- Агонисты адренорецепторов:

Сальбутамол (сальбутамол, вентолин, саламол ЭКО).
Фенотерол ( беротек, беротек Н).
Формотерол (форадил, оксис).

- М-холиноблокаторы

§ Ипратропия бромид (атровент).

- Метилксантины:

§ Эуфиллин.

- Комбинированные препараты:

§ Ипратропия бромид + фенотерол ( беродуал).

§ Сальбутамол + бромгексин + гвайфенезин + ментол (аскорил).

- Системные кортикостероиды (КС):

§ Преднизолон.

§ Дексометазон (дексакорт, дексазон).

§ Триамцинолон (полькортолон, кенакорт).

Ступенчатая базисная терапия бронхиальной астмы у детей

1-я ступень (легкая интермиттирующая БА):

Базисная терапия не показана
ß₂-агонисты быстрого действия по требованию, но если потребность β₂-агонистов короткого действия превышает 1 раз в день, следует пересмотреть тяжесть заболевания и увеличить объем терапии до 2 ступени

2-я ступень (легкая персистирующая БА):

Кромоны на срок не менее 3 мес.
Возможна комбинация кромонов с β₂-агонистами длительного действия или с теофиллинами замедленного высвобождения
При отсутствии контроля над БА пересмотреть тяжесть заболевания и увеличить объем терапии до 3 ступени

3-я ступень (среднетяжелая БА)

Низкие или средние дозы ИКС
Комбинированная терапия (ИКС+β₂-агонисты ДД)
Альтернатива: комбинация ИКС с антилейкотриеновыми препаратами или теофиллинами замедленного высвобождения
При отсутствии контроля над БА пересмотреть тяжесть заболевания и увеличить объем терапии до 4 ступени

4-я ступень (тяжелая БА)

Средние и высокие дозы ИКС
Для стартовой терапии предпочтительней комбинированная терапия (ИКС+β₂-агонисты ДД)
Альтернатива: комбинация высоких доз ИКС с антилейкотриеновыми препаратами или теофиллинами замедленного высвобождения
При отсутствие контроля над БА системные ГКС

Ингаляционные средства доставки лекарственных препаратов у детей:

Дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ),
Небулайзеры
Дозированные порошковые ингаляторы (ДПИ).

Антибактериальная терапия- п оказана при наличии бактериальной инфекции.

Муколитическая терапия

Амброксол (Амброгексал, Лазолван, Фервекс от кашля );
N-ацетилцистеин (АЦЦ, Мукобене, Мукомист);
Бромгексин (Бизолвон, Сольвин, Флегамин);
Карбоцистеина лизиновая соль (Флуифорт);
Аскорил.

Противовоспалительные ЛС с муколитическим эффектом

Фенспирид (Эреспал)

IV. Аллерген специфическая иммунотерапия (АСИТ)

V. Другие методы предупреждения обострений заболевания:

- Методы неспецифической гипосенсибилизации (Иммуноглобулин противоаллергический человеческий, Рузам).

- Вакцинация в профилактике обострений бронхиальной астмы (Биомунил гранулят, Бронховаксон, Рибомунил, IRS 19, Луивак).

- Реабилитация детей, больных бронхиальной астмой (занятия лечебной и

дыхательной гимнастикой, проведение курсов лечебного массажа, психо- физиотерапевтическое воздействие, климатолечение и др.).

Не рекомендуется использовать при приступе БА у детей:

§ Антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил и др.);

§ Седативные препараты (седуксен, оксибутират натрия, аминазин);

§ Фитопрепараты, горчичники, банки;

§ Препараты кальция, сульфат магния;

§ Муколитики (трипсин, химотрипсин);

§ Антибиотики (могут быть показаны только при наличии пневмонии или другой бактериальной инфекции);

§ Эфедринсодержащие препараты (солутан, бронхолитин);

§ Неселективные р-адреномиметики (астмопент, алупент, изадрин);

§ Пролонгированные ß₂-агонисты (сальметерол, фенотерол).

Профилактика бронхиальной астмы у детей

Первичная профилактика - предотвращение сенсибилизации и в пренатальном и перинатальном периодах.

o Соблюдение в пренатальном периоде рационального питания и режима дня

o Исключение курения и воздействия табачного дыми в пренатальном периоде

o Поощрение грудного вскармливание

Вторичная профилактика - предотвращение развития заболевания при наличие уже аллергической сенсибилизации.

o Отбор детей в группу риска по критериям:

v положительный семейный анамнез по бронхиальной астме или аллергии повышает риск бронхиальной астмы до 50%, особенно если наследственность отягощена по линии матери;

v наличие у ребенка других аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит) увеличивает риск на 10-20%;

v высокий уровень общего IgЕ>30МЕ/мл в сочетании с выявлением специфических IgЕ к коровьему молоку/ куриному яйцу, к аэроаллергенам >0,35 ME/ мл увеличивает для ребенка с атопическим дерматитом или аллергическим ринитом риск формирования бронхиальной астмы до 70%.

o Раннее прекращение контакта с причинно-значимыми аллергенами (элиминационные мероприятия)

o Превентивная фармакотерапия - цетиризин в дозе 0,25 мг/кг/сут в течение 18 мес

o Аллергенспецифическая иммунотерапия (в случаях моносенсибилизации к неустранимым аллергенам

Третичная профилактика - предупреждение прогрессирования уже развившегося заболевания и предотвращение неблагоприятного исхода болезни.

6. Задания для уяснения темы занятия:

Тестовый контроль:

Укажите один правильный ответ:

1. Астматическое состояние – это приступ бронхиальной астмы, длящийся более:

а) 3 часов

б) 6 часов

в) 9 часов

г) 12 часов

2. Бронхиальная астма, сопровождающаяся глюкокортикоидной недостаточностью, является

а) гормонально-зависимой

б) гормонально-независимой

в) гормонально-нечувствительной

3. Бронхиальная астма с повторяющимися приступами весной обусловлена сенсибилизации к пыльце:

а) деревьев, кустарников

б) злаковых

в) сорных трав

4. Теопек – пролонгированный препарат

а) теофиллина

б) строфантина

в) теофедрина

г) папаверина

Укажите все правильные ответы:

5. Для I стадии (относительной компенсации) астматического состояния характерны:

а) учащенное шумное дыхание

б) потеря сознания

в) большое количество сухих и влажных хрипов

г) отсутствие дыхательных шумов в отдельных сегментах

д) понижение артериального давления

е) острая сердечная недостаточность

ж) диффузный цианоз кожи и слизистых

з) страх удушья

6. Приступ бронхиальной астмы характеризуется:

а) удушьем

б) экспираторной одышкой

в) инспираторной одышкой

г) цианозом губ, акроцианозом

д) кашлем

7. Бронхиальная обструкция при бронхиальной астме обусловлена:

а) бронхоконстрикцией

б) гиперсекрецией слизи

в) гипосекрецией слизи

г) отеком стенки бронхов

(ответы а, б, г)

8. Дети с «аспириновой» астмой не переносят

а) теофедрин

б) беротек

в) салициловую кислоту

г) цитрамон

д) баралгин

(ответы а, б, в, г, д)

9. В периоде ремиссии бронхиальной астмы в комплексном лечении назначают

а)гипоаллергенную диету

б)закаливание

в)эуфиллин

г)массаж грудной клетки

д)витамин В6

е)специфическую гипосенсибилизацию

ж)ЛФК

10. В послеприступном периоде бронхиальной астмы в комплексном лечении назначают

а)гипоаллергенную диету

б)закаливание

в)эуфиллин

г)массаж грудной клетки

д)витамин В6

е)витамин Е

ж)спеуцифическую гипосенсибилизацию

11. При бронхиальной астме приступы легкой и средней тяжести купируются:

а) ингаляционными кортикостероидами

б) ингаляционными β₂-агонистами короткого действия

в) ипратропиума бромидом

г) теофеллином короткого действия

12. В качестве базисного (длительного) лечения при среднетяжелом течении бронхиальной астмы применяют

а) кромогликат натрия (интал)

б) тайлед

в) теофиллин пролонгированного действия

г) ингаляционные кортикостероиды

д) бета-2-агонисты пролонгированного действия

е) теофиллин короткого действия

ж) адреналин п/к

13. В качестве базисного средства лечения при тяжелом течении бронхиальной астмы используют

а) ингаляционные стероиды

б) теофиллин пролонгированного действия

в) бета – 2- агонитсты пролонгированного действия

г) адреналин п/к

д) теофиллин короткого действия

Укажите один правильный ответ:

14. Препараты - сальбутамол, беротек – возбуждают адренорецепторы

а) бета – 1

б) бета –1, бета – 2

в) бета-2

(ответ в)

15.Специфическая гипосенсибилизация – это лечение

а)супрастином

б)аллергеном

в)гистаглобулином

г)глюконатом кальция

д)аллергоглобулином

16. Наиболее частой причиной возникновения бронхиальной астмы у детей до 1 года является аллергия:

а) пищевая

б) бытовая, эпидермальная, грибковая

в) пыльцевая

Ситуационные задачи:

Задача 1

Мальчик К, 10 лет, поступил в отделение детской пульмонологии с жалобами на мучительный приступообразный кашель, усиливающийся в ночные и утренние часы.

Анамнез заболевания: болен в течение 1,5 месяцев когда, после работы с журналами и книгами отмечался лающий кашель, осиплость голоса. Лечился амбулаторно по поводу обструктивного бронхита: бромгексин, АЦЦ. Положительной динамики от проведенной терапии не отмечалось.

Анамнез жизни: ребенок от первой беременности, первых срочных родов, беременность протекала с угрозой выкидыша в первом триместре. Роды путем кесарева сечения. Рос и развивался соответственно возрастным нормам. Наблюдается у аллерголога по поводу атопического дерматита. С 8-ми лет эпизоды обструктивного бронхита 2-3 раза в год. Мама страдает поллинозом, аллергическим коньюктивитом.

Объективный осмотр: Состояние ребенка средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника. Дыхание носом затруднено. При физикальном обследовании: в легких выслушивается жесткое дыхание, на выдохе выслушиваются не многочисленные сухие хрипы с обеих сторон. ЧДД 30в мин. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС 88 в минуту. Живот пальпации доступен, мягкий. Стул регулярный оформленный. Мочится свободно.

Анализ крови: НВ 138 г/л, Эр 4,3х10¹²; Лейк 7,4х10⁹; СОЭ 15мм/час; Э4 П1 С57 Л33 М5

Анализ мочи белок - нет, сах - нет, лейк - ед. в п/зр, Кал на я/глистов отр

Цитологический анализ слизистой носа – обнаружены единичные с/ядерные лейкоциты, эпителиальные клетки.

Рентгенограмма грудной клетки – Повышенная пневматизация. Диффузно усилен легочный рисунок, усилены и низко расположены тени корней. Куполы диафрагмы четкие. Срединная тень расположена обычно.

Задание: 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Какие необходимы дополнительные обследования для подтверждения диагноза? 3. Какие данные анамнеза указывают на вероятность развития заболевания. 4. План лечения. 5. Программа ведения ребенка

Задача 2

Мальчик Н, 4 года. Родители обратились к врачу с жалобами на длительный приступообразный кашель, эпизоды затрудненного дыхания.

Анамнез заболевания: Заболел неделю назад, после смены места жительства (из благоустроенной квартиры в частный дом с печным отоплением). Лечились самостоятельно микстурой от кашля, облечения не приносило. Был приглашен участковый врач.

Анамнез жизни: Ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине, срочных родов. Масса тела при рождении 3300г., длина 51 см. Закричал сразу, к груди приложен на первые сутки. Выписан из роддома на 6 день. Период новорожденности протекал без особенностей. С 3,5мес. переведен на искусственное вскармливание. Сидит с 7 мес., стоит с 10 мес., ходит с 1 года. Профилактические прививки проводились по индивидуальному календарю щадящим методом из-за атопического дерматита. С 3,5 лет посещает детский сад. С этого же времени часто болеет ОРВИ, которые сопровождались кашлем и бронхитами. Семейный анамнез: у матери ребенка – пищевая и лекарственная аллергия. Отец практически здоров, много курит.

При объективном осмотре: состояние ребенка средней степени тяжести. Выраженная бледность кожных покровов. Кашель с трудно отделяемой мокротой. Над легкими перкуторный звук легочный с коробочным оттенком. Аускультативно: на фоне удлиненного выдоха – рассеянные сухие хрипы, среднепузырчатые влажные на вдохе. ЧД – 28 в мин. Тоны сердца ритмичные, шумов нет ЧСС 110 уд/мин.живот при пальпации мягкий безболезненный.

Анализ крови: НВ 120г/л Эр 4,3х10¹²; Лейк 4,9х10⁹; СОЭ 6 мм/час; Э8 П1 С54 Л33 М5

Анализ мочи белок - нет, сах- нет, лейк - ед в п/зр Кал на я/глистов отр.

Задание: 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Что указывает на наличие данного заболевания? 3. Какой фактор повлек за собой развитие заболевания? 4. Группа ведущих препаратов при неотложной терапии. 5. В консультации, каких специалистов нуждается ребенок? 6. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику? 7. План ведения ребенка с данным заболеванием

Задача 3

А. Ребенку 7 лет. Поступил в стационар с приступом удушья.

Задание 1. Какие вероятные заболевания данного симптома?

Б. В течение 4 лет ребенок страдает бронхиальной астмой. В последнее время приступы 3-4 раза в месяц, возникают в ночное время и при физических нагрузках, купируются приемом эуфиллина. В легких масса сухих, свистящих хрипов.

Задание 2. Определите степень тяжести заболевания.

Задание3. Какой метод контролирует симптомы заболевания?

В. Состояние ребенка нормализовалось, функция внешнего дыхания в пределах нормы. Выявлена сенсибилизация к домашней пыли и шерсти кошки.

Задание 4. Дальнейшая тактика ведения таких больных?

Задача 4

Девочка 10 лет после выезда в лес обратилась к врачу с жалобами на заложенность носа, приступообразный сухой кашель, приступы удушья.

В анамнезе до года атопический дерматит, в 3 года крапивница. У мамы бронхиальная астма, папа страдает рецидивирующей крапивницей. Девочка в течение последних 3 лет с апреля по июнь отмечает обильное слизистое отделяемое из носа и приступообразный кашель, приступы удушья.

Анализ крови: НВ 110г/л Эр 4,3х10¹²; Лейк 6,6х10⁹; СОЭ 6 мм/час; Э15 П2 С35 Л50 М8

Цитологический анализ со слизистой носа: эпител.кл. – 2-4 в п/зр, эоз – 10 в п/зр, с/яд – 5-7 в п/зр.

Задание: 1.О каком заболевании можно подумать? 2. Укажите наиболее вероятный вид сенсибилизации организма в данном случае. 3. Какие факторы способствовали развитию данного заболевания? 4. Какие необходимы дополнительные методы обследования для уточнения диагноза? 5. Какие показатели подтверждают заболевание? 6. Какой вид терапии необходимо проводить?

Задача 5

Больная С., 11 лет. Поступила в аллергологическое отделение с жалобами на приступы удушья, кашель, свистящие хрипы, чувство сдавления в груди.

Анамнез заболевания: Заболела остро, после вдыхания паров в школе лакокрасочных изделий. Появился кашель, лекарственные средства не принимали, затем состояние ухудшилось, на «скорой помощи» была доставлена в больницу.

Анамнез жизни: Ребенок от второй беременности, вторых срочных родов. Беременность протекала нормально. Роды путем кесарева сечения. Асфиксия 1ст. Росла и развивалась соответственно возрасту. В течение 5 лет состоит на диспансерном учете по поводу бронхиальной астмы. Получала базисную терапию – Серетид, закончила прием препарата около 3-х месяцев назад. В период приема ИКС отмечались не значительные одышки по вечерам 1-2 раза в неделю, которые проходили самостоятельно или после однократной ингаляции сальбутамола (со слов мамы). Приступы стали отмечаться через 1,5 месяца после окончания приема базисного препарата. Приступы удушья 4-5 раз в неделю, включая ночные. Для купирования приступов применяла дитек, сальбутамол, эуфиллин. К врачу не обращалась.

Объективный осмотр: Общее состояние ребенка нарушено значительно, одновременно отмечается беспокойство и чувство страха, речь затруднена. Положение вынужденное. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника, ушных раковин, кончиков пальцев. ЧДД 40 в минуту. Отмечается участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Результаты физикального обследования: в легких выслушиваются сухие хрипы, как на выдохе, так и на вдохе, время выдоха в два раза превышает время вдоха. Тоны сердца приглушены тахикардия, ЧСС более 120, АД 130/90 мм.рт.ст.

Анализ крови: НВ 110г/л Эр 4,3х10¹²; Лейк 6,6х10⁹; СОЭ 6 мм/час; Э15 П2 С35 Л50 М8

Задание: 1. Определите степень тяжести бронхиальной астмы. 2. Определите тяжесть обострения заболевания. 3. Тактика неотложной терапии. 4. Что повлекло утяжелению течения бронхиальной астмы? 5. Какие препараты можно порекомендовать для базисной терапии?

Задача 6

Больная 11 лет обратилась на прием к врачу с жалобами на кашель приступы удушья, особенно в ночное время после сна на перовой подушке.

Ребенок от первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания на первой половине, срочных родов. Росла и развивалась соответственно возрасту. Профилактические прививки проводились согласно возрастному календарю. Находится на диспансерном учете с диагнозом Бронхиальная астма, легкая интермиттирующая в течение 2 лет. Базисной терапии не получала. Обострения 3-4 раза в год, кратковременные и купирующиеся самостоятельно либо после однократного приема β₂ –адреномиметиков. За последние пол года обострения участились до 2-3 в неделю, в основном в ночное время. Обострения средней степени тяжести, протекают с выраженной экспираторной одышкой и нарушений общего самочувствия. Для купирования приступов применяла сальбутамол, эуфиллин, дважды вызывали бригаду скорой помощи, но госпитализироваться оказывалась.

При объективном осмотре: Состояние девочки средней степени тяжести. Положение вынужденное. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника. Отмечается участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Результаты физикального обследования: в легких выслушивается большое количество сухих и влажных хрипов на фоне удлиненного выдоха, ЧДД 40 в минуту. Сердечные тоны приглушены, тахикардия.

Задание: 1. Оцените степень тяжести бронхиальной астмы. 2. Тактика неотложной терапии. 3. Какие препараты можно порекомендовать для базисной терапии? 4. Что можно порекомендовать родителям для соблюдения гипоаллергенного быта?

Задача 7

Больная 12 лет. Обратилась на прием к врачу - педиатру с жалобами на сухой приступообразный кашель, усиливающийся в ночные часы в течении уже 2-х недель.

Анамнез заболевания: Болеет в течении 2,5 недель. Перенесла ОРЗ, после чего появился сухой приступообразный кашель. ОРЗ 3-4 раза в год и постоянно сопровождается приступообразным сухим кашлем длительное время. Лечились амбулаторно по поводу рецидивирующего обструктивного бронхита: флемоксин, бромгексин. Эффекта от проводимой терапии не наблюдалось.

Анамнез жизни: Ребенок от второй беременности, вторых срочных родов. Беременность протекала с угрозой выкидыша в первой половине и аллергическими проявлениями в виде аллергического коньюктивита во второй половине. Мама на протяжении всего срока беременности курила. Роды путем кесарева сечения. Росла и развивалась соответственно возрасту. Состоит на учете по поводу атопического дерматита. Сестра старшая здорова. У матери поллиноз, аллергический коньюктивит, курит. Отец – относительно здоров, много курит. У бабушки бронхиальная астма.

При объективном осмотре: Состояние девочки средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. При перкуссии – над полями легких небольшой коробочный оттенок, при аускультации – жесткое дыхание, умеренное количество сухих хрипов, ЧДД 26 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС 88 уд/мин.живот при пальпации мягкий безболезненный.

Анализ крови: НВ 110г/л Эр 4,3х10¹²; Лейк 6,6х10⁹; СОЭ 6 мм/час; Э15 П2 С35 Л50 М8

Анализ мочи белок - нет, сах- нет, лейк - ед в п/зрения.

Рентгенограмма грудной клетки – Усиление легочного рисунка, особенно в области корней легких, за счет сосудистого рисунка и перибронхиальных изменений.

Задание: 1. Ваш предполагаемый диагноз. 2. Какие представленные факторы подтверждают данное заболевание? 3. Какие необходимы дополнительные обследования для подтверждения диагноза? 4. Как необходимо проводить мониторинг за течением заболевания с помощью ПМФ? 5. Какое значение для течения заболевания имеет курение родителей? 6. План ведения больного, после выписки домой.

Задача 8

Девочка, 4 года. На приеме у участкового педиатра с жалобами на длительный приступообразный кашель, эпизоды затрудненного дыхания.

Анамнез заболевания: Болеет в течении 3 недель, после переезда из благоустроенной квартиры в частный дом. Лечились самостоятельно микстурой от кашля – без эффекта.

Анамнез жизни: Ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине, срочных родов. Масса тела при рождении 3300г., длина 51 см. Закричала сразу, к груди приложен на первые сутки. Выписаны из роддома на 6 день. Период новорожденности протекал без особенностей. С 3,5мес. переведена на искусственное вскармливание. Сидит с 7 мес., стоит с 10 мес., ходит с 1 года. Профилактические прививки проводились по индивидуальному календарю щадящим методом из-за атопического дерматита. С 3,5 лет посещает детский сад. С этого же времени часто болеет ОРВИ, которые сопровождались кашлем и бронхитами. Семейный анамнез: у матери ребенка – пищевая и лекарственная аллергия. Отец практически здоров, много курит.

Анализ крови: НВ 120г/л Эр 4,3х10¹²; Лейк 4,9х10⁹; СОЭ 6 мм/час; Э8 П1 С54 Л33 М5

Анализ мочи белок - нет, сах- нет, лейк - ед в п/зр Кал на я/глистов отр.

Задание: 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Что указывает на наличие данного заболевания? 3. Какую группу лекарственных средств необходимо использовать для купирования приступов затрудненного дыхания 4. В консультации, каких специалистов нуждается ребенок? 5. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику? 6. План ведения ребенка с данным заболеванием

Задача 9

У мальчика 10 лет, отмечается заложенность носа, приступообразный сухой кашель, приступы удушья, после походов в лес.

В анамнезе до года атопический дерматит. У мамы бронхиальная астма, папа страдает рецидивирующей крапивницей. Ребенок в течение последних 3 лет с апреля по июнь отмечает обильное слизистое отделяемое из носа и приступообразный кашель, приступы удушья.

Анализ крови: НВ 110г/л Эр 4,3х10¹²; Лейк 6,6х10⁹; СОЭ 6 мм/час; Э15 П2 С35 Л50 М8

Цитологический анализ со слизистой носа: эпител.кл. – 2-4 в п/зр, эоз – 10 в п/зр, с/яд – 5-7 в п/зр.

Задание: 1.Ваш предположительный диагноз? 2. Укажите наиболее вероятный вид сенсибилизации организма в данном случае. 3. Какие факторы способствовали развитию данного заболевания? 4. Какие необходимы дополнительные методы обследования для уточнения диагноза? 5. Какие показатели подтверждают заболевание? 6. Какой вид терапии необходимо проводить?

Задача 10

Мальчик, 11 лет. Поступила в аллергологическое отделение по поводу обострения бронхиальной астмы.

Анамнез заболевания: Заболел остро, после вдыхания паров ацетона - появился сухой кашель, приступ удушья, чувство сдавления в груди, на «скорой помощи» была доставлена в больницу.

Анамнез жизни: Ребенок от второй беременности, вторых срочных родов. Беременность протекала нормально. Роды путем кесарева сечения. Асфиксия 1ст. Рос, и развивалась соответственно возрасту. В течение 5 лет состоит на диспансерном учете по поводу бронхиальной астмы. Получала базисную терапию – Серетид, прекратил прием препарата около 3-х месяцев назад. В период приема ИКС отмечались не значительные одышки по вечерам 1-2 раза в неделю, которые проходили самостоятельно или после однократной ингаляции сальбутамола (со слов мамы). Приступы стали отмечаться через 1,5 месяца после окончания приема базисного препарата. Приступы удушья 4-5 раз в неделю, включая ночные. Для купирования приступов применяла дитек, сальбутамол, эуфиллин. К врачу не обращался.

Объективный осмотр: Общее состояние ребенка нарушено значительно, одновременно отмечается беспокойство и чувство страха, речь затруднена. Положение вынужденное. Кожные покровы бледные, переоральный цианоз, ушных раковин, акроцианоз. ЧДД 40 в минуту. Отмечается участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. В легких выслушиваются сухие хрипы, как на выдохе, так и на вдохе, время выдоха в два раза превышает время вдоха. Тоны сердца приглушены тахикардия, ЧСС более 120, АД 130/90 мм.рт.ст.

Анализ крови: НВ 110г/л Эр 4,3х10¹²; Лейк 6,6х10⁹; СОЭ 6 мм/час; Э15 П2 С35 Л50 М8

7. Список тем по УИРС предлагаемый кафедрой:

Бронхиальная астма и аллергический ринит.
Дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома.
Атопический марш.
Респираторные аллергозы.

Список литературы по теме занятия.

Обязательная

1. Шабалов, Н.П. Детские болезни: учебник: в 2 т. / Н.П. Шабалов.- СПб.: Питер, 2012

Дополнительная

1. Брезгунов, И.П. Длительные субфебрилитеты у детей: клиника, этиология, патогенез и лечение / И.П. Брезгунов.- М.: МИА, 2008

2. Бычковская, С. В. Протоколы диагностики и лечения аллергических заболеваний у детей: метод. реком. для студ. по спец. 060103-Педиатрия / С. В. Бычковская, Н. А. Ильенкова.- Красноярск: тип. КрасГМУ, 2010

3. Клинический осмотр ребенка. Схема написания истории болезни по программе Пропедевтика детских болезней с курсом здорового ребенка: учеб. пособие для самост.работы студ. 3-4 курсов по спец. 060103- Педиатрия / М. Ю. Галактионова, И. Н. Чистякова, Л. И. Позднякова [и др.].- Красноярск: тип. КрасГМУ, 2010

4. Курек, В. В. Руководство по неотложным состояниям у детей / В. В. Курек, А. Е. Кулагин.- М.: Медлит, 2008

5. Лильин, Е. Т. Детская реабилитология: учеб. пособие / Е. Т. Лильин, В. А. Доскин.- М.: Медкнига, 2008

6. Лечение аллергических болезней у детей / под ред. И.И. Балаболкина.- М.: МИА, 2008

7. Медицинские протоколы диагностики и лечения бронхолегочной патологии у детей: метод. рекомендации для студентов по специальности 060103 - Педиатрия / Н. А. Ильенкова, Ю. Л. Мизерницкий, О. А. Ярусова [и др.].- Красноярск: тип. КрасГМУ, 2010

8. Организация диспансерного наблюдения детей и подростков на педиатрическом участке: учебное пособие для студ. 6 курса по спец. 060103- педиатрия / сост. В. Т. Манчук, Е. И. Прахин, И. Н. Чистякова [и др.].- Красноярск: тип. КрасГМУ, 2010

9. Педиатрия: национальное руководство: в 2 т. / гл. ред. А.А.Баранов.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009

10. Руководство для участкового педиатра. Методы обследования здорового и больного ребенка в 2 т.: учеб. пособие для ИПО / Т.Е. Таранушенко, Е.Ю. Емельянчик, О.А.Ярусова [и др.].- Красноярск: тип. КрасГМУ, 2010

11. Руководство по практическим умениям педиатра / под ред. В. О. Быкова.- Ростов н/Д: Феникс, 2010

12. Терещенко, С. Ю. Дыхательная недостаточность у детей: учебно-метод. пособие для студ. 4-6 курса пед. фак-та / С. Ю. Терещенко, М. В. Власова.- Красноярск: тип. КрасГМА, 2008

Электронные ресурсы

1. ЭБС КрасГМУ

2. БД MedArt

3. БД Медицина

4. БД Ebsco

5. БД Электронная энциклопедия лекарств (регистр лекарственных средств)