МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Курс оперативной хирургии
и топографической анатомии
Медико-диагностический факультет 3 курс
Утверждено на заседании кафедры
протокол №_____ от «____» 2006г.
ТЕМА: АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ ОПЕРАЦИИ НА СУХОЖИЛИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Учебно-методическое пособие для студентов
Авторы: к.м.н., доцент Дорошкевич С.В.
к.м.н., доцент Дорошкевич Е.Ю.
ассистент Якунина З.А.
ГОМЕЛЬ 2006г.
I. Актуальность темы
Ампутация конечности относится к тяжелым и сложным операциям, успех которых в значительной мере определяется качеством техники выполнения. Эта операция в ряде случаев является способом спасения жизни пострадавшего, особенно при ампутациях, входящих, в понятия «Хирургия катастроф». Однако ампутация конечности относится к числу калечащих операций. Эта операция ведет к инвалидизации и порой к серьезной моральной травме. Но в хирургической практике, как в мирное, так и особенно в военное время без этих вмешательств не обойтись. В мирное время 47% ампутаций проводят по поводу осложнений сосудистых заболеваний конечностей и 43% и – в связи с травмой. Количество ампутаций резко возрастает в военное время.
II. Цель занятия:
Изучить способы и методы ампутаций и экзартикуляций конечностей.
III. Задачи занятия:
1. Знать основные понятия: ампутация, экзартикуляция.
2. Уметь дать классификацию ампутаций.
3. Знать способы ампутаций, экзартикуляций верхних и нижних конечностей.
4. Знать особенности и отличия ампутаций у детей.
IV. Основные учебные вопросы:
1. Классификация ампутаций.
2. Показания и общие принципы усечения конечностей. Методы обработки костей, мышц, сосудов и нервов при ампутациях.
3. Понятие о круговых, лоскутных и костно-пластических ампутациях (по Пирогову, Биру, Гритти-Шимановскому, Альбрехту, Календеру, Сабанееву).
4. Ампутации стопы на различных уровнях.
5. Понятие о протезировании.
6. Операции на сухожилиях, виды и показания к наложению сухожильного шва.
7. Пластика, рассечение и удлинение сухожилий.
V. Вспомогательный материал по теме:
-труп
-хирургический инструментарий;
-учебные таблицы;
1. № 62 Экзартикуляция фаланг пальцев кисти.
2. № 63 Костнопластическая ампутация голени (по Пирогову).
3. № 64 Фасциопластическая ампутация голени.
4. № 65 Трёхмоментная ампутация бедра (по Пирогову).
5. № 67 Виды сухожильного шва.
-учебные видеофильмы;
-шовный материал.
VI. Вопросы для усвоения темы:
1. Классификация ампутаций.
2. Показания и общие принципы усечения конечностей. Методы обработки костей, мышц, сосудов и нервов при ампутациях.
3. Понятие о круговых, лоскутных и костно-пластических ампутациях (по Пирогову, Биру, Гритти-Шимановскому, Альбрехту, Календеру, Сабанееву).
4. Ампутации стопы на различных уровнях, усечения пальцев кисти.
5. Понятие о протезировании.
6. Операции на сухожилиях, виды и показания к наложению сухожильного шва.
7. Пластика, рассечение и удлинение сухожилий.
VII Задания для самоподготовки и УИРС.
1. Показания, способы и техника ампутации конечностей.
2. Современные способы протезирования конечностей.
3 Домашние зарисовки:
- Схема обработки костей при ампутации.
- Схема костно-пластических ампутаций (способы Пирогова, Бира,
Гритти- Шимановского, Сабанееву).
- Схема способов наложения сухожильных швов.
- Схема удлинения сухожилий (способ Вульпиуса, Байера).
VII. Ответы на вопросы.
Классификация ампутаций.
Ампутация – хирургическая операция усечения конечности на уровне диафиза. Экзартикуляция – усечение части конечности по линии суставной щели.
Классификация ампутаций, основная на показаниях и сроках:
а) Первичная – при оказании неотложной хирургической помощи в ранние сроки – до развития клинических признаков инфекции; выполняются в основном в первые сутки.
б) Вторичная ампутация – когда консервативные мероприятия и хирургическое лечение не эффективны. Производят ее через семь –восемь суток и позже.
в) Реампутации – повторная ампутация на ранее ампутированной конечности
Классификация ампутаций по форме рассечения мягких тканей:
1. Циркулярные (круговые).
2. Лоскутные:
- однолоскутные;
- двухлоскутные.
3. Элипсовидные.
Циркулярные в свою очередь делятся на:
1. Гильотинные (показание – анаэробная инфекция).
2. Одномоментные.
3. Двухмоментные.
4. Трехмоментные.
Гильотинные: все мягкие ткани и кости пересекают на одном уровне.
Одномоментные ампутации: рассекают все мягкие ткани, они сокращаются и по их уровню производят опил кости.
Двухмоментные – рассекают ткани до мышц, после сокращения кожи и фасции, по их уровню рассекают мышцы, а по уровню сокращения мышц опиливают кость.
Трехмоментные – рассекают мягкие ткани до мышц, затем поверхностные мышцы до кости – они сокращаются и обнажают глубокую группу мышц, которую пересекают на следующем этапе, и в последнюю очередь опиливают кость. При выполнении лоскутных операций необходимо учитывать длину лоскута: L= диаметр конечности + 1/6 на сократимость тканей.
Класификация ампутаций по способу обработки костной культи:
1. Субпериостальный.
2. Апериостальный.
3. Транспериостальный.
Класификация по способу укрытия опила кости:
а) кожно-пластические;
в) фасциопластические;
в) миопластические;
г) тендопластические;
д) костнопластические.
Способы костнопластических ампутаций:
1. Способ Гритти-Шимановского.
2. Способ Альбрехта.
3. Способ Сабанеева.
4. Способ Бира.
5. Способ Календера.
6. По Пирогову.
Показания и общие принципы усечения конечностей. Методы обработки костей, мышц, сосудов и нервов при ампутациях.
Показания делятся на абсолютные и относительные.
Абсолютные: ожоги и отморожения четвертой степени.
Относительные:
- травматический отрыв конечности;
- размозжение крупных суставов с повреждением магистральных сосудов;
- размозжение мягких тканей на протяжении 2/3 сосудов нижней конечности;
- анаэробная инфекция.
Показания к реампутации:
а) порочная культя;
б) «благородные ошибки» хирурга;
в) физиологические реампутации.
Этапы операции ампутации:
1. Выбор уровня.
2. Анестезия.
3. Наложение жгута.
4. Рассечение мягких тканей.
5. Рассечение кости.
6. Обработка раны.
Обработка мышц: Мышцы должны быть пересечены ровно, гладко. Чтобы мышцы сохранили свою функцию (обеспечивали движение культи) их сшивают на уровне опила кости, к которому они прирастают.
Устранение дефектов достигается сшиванием мышц-антагонистов.
Обработка кости: Необходимо получить наиболее выгодную ровную и гладкую поверхность опила кости, не травмирующую мягкие ткани.Просто отпиливание кости с надкостницей может в дальнейшем привести к образованию на костной культе остеофитов – костных шипов, получающихся в результате воспаления надкостницы. Для получения гладкой поверхности опила существуют: апериостальный, субпериостальный, и транспериостальный методы обработки.
Обработка сосудов производится после отсечения конечности. Крупные сосуды перевязывают перед распусканием жгута на расстоянии 1,5-2 см от перерезанного конца, перед наложением лигатуры сосуды тщательно изолируют, артерию и вену перевязывают отдельно, применяя кетгутовую нитку. Концы ниток отрезают после снятия жгута, чтобы легче было отыскать сосуд, если лигатура оказалась наложенной недостаточно надежно. В некоторых случаях применяют двойные лигатуры. Более мелкие сосуды перевязывают после снятия жгута, когда они начинают кровоточить; лигатуры при этом накладывают путем прошивания их вместе с окружающей мышечной тканью. Должны быть перевязаны все кровоточащие сосуды, так как может образоваться гематома с последующим нагноением.
Обработка нервов: Пересеченные нервные стволы образуют на конце невромы, которые при сращении с операционным рубцом могут стать источником фантомных болей. Чтобы избежать этого применяют вторичное усечение всех видов нервов на 5-8 см выше общего уровня, это производят после того как мягкие ткани и кости пересечены. Нерв удерживают за эпиневрий, инфильтрируют 0,25 – 1% раствором новокаина и на 5-6 см выше конца пересекают одним ударом лезвия бритвы в направлении перпендикулярном его оси.
