Все остальные больные лечатся консервативно.

 

После внедрения в хирургию экстренной ФГДС появилось понятие «нестабильный гемостаз», в последующем его стали определять как Forrest IIA, IIВ, IIС (см. выше). Последнее предполагает остановившееся кровотечение, что позволяет воздержаться от экстренной операции. Но так как риск возникновения рецидива кровотечения очень высок, считается целесообразным выполнение операции через сутки с момента поступления больного, после предоперационной подготовки и восполнения кровопотери. Но данное правило не абсолютно и если есть возможность каждый день отслеживать изменения, которые происходят в язве на ФГДС, то от операции можно воздержаться.

Еще одним из способов остановки кровотечений является использования эндоскопических методов. Было использовано много разных приемов: электрокоагуляция, обкалывание язвы, обработка ее клеем, но все они оказались малоэффективны. Только появление АПК (Аргон плазменная коагуляция) оказалась по настоящему эффективной и у значительной части больных позволила останавливать продолжающееся кровотечение и изменила ситуацию. Поэтому в настоящее время у больных с продолжающимся кровотечением, при наличии необходимого оборудования выполняется попытка АПК и только при ее неэффективности выполняют операцию. Техника АПК приводиться ниже.

 

Тактика при ЖКК, несмотря на универсальный характер для всех заболеваний, в отдельных случаях имеет свои особенности. Так при кровоточащих множественных эрозиях желудка и ДПК, а особенно при кровотечении из варикозных вен пищевода предпочтение должно быть отдано консервативной терапии. Операция в этой группы больных носит, как правило, выполняются только при длительных и очень тяжелых кровотечениях, которые никак не удается остановить консервативно и в этой ситуации носит характер «операции отчаянья. (В.С.Савельев 1986).

При ЖКК возникших в результате заболеваний крови, тромбоцитопенических состояний и геморрагических диатезов оперативное лечение противопоказано.

 

К О Н С Е Р В А Т И В Н О Е Л Е Ч Е Н И Е

Проводится только в хирургическом стационаре и реанимационном отделении. Больному назначается строгий постельный режим. Голод. Местная гипотермия в виде пузыря со льдом на область эпигастрия, промывание желудка холодной водой. В желудок также можно вводить охлажденный раствор аминокапроновой кислоты с добавлением 1-2 мл 1% раствора адреналина.

Восстановление кровопотери. Проводится в соответствии с принципами противошоковой терапии. Восполнение ОЦК приводит к возобновлению нормальной перфузии крови через капиллярное русло и благотворно влияет на течение обмена веществ. В конечном итоге это приводит к эпителизации кровоточащего дефекта слизистой и предотвращает возникновение необратимых изменений во всех органах и системах.

Принципы восстановления кровопотери по дефициту ОЦК:

Кровопотеря до 20% - восполняется только кровозаменителями (белковые препараты, коллоидные и кристаллоидные растворы)

Кровопотеря от 20 до 35% - половину потерянной крови возмещают эритроцитарной массой + полный объем утраченной крови кровозаменителями. Например: установлено (см. способы определения кровопотери), что больной потерял 1500 мл крови. Должно быть перелито 750 мл эритромассы + 1500 мл растворов: одногруппная плазмы, реополиглюкин, растворы глюкозы, солей и др. препараты.

Кровопотеря от 40% и больше - восполняется полный объем кровопотери эритромассой + такой же объем в виде коллоидных и кристаллоидных растворов.

Восстановление кровопотери должно сопровождаться борьбой с ацидозом, переливанием раствора гидрокарбоната натрия, желательно под контролем КЩР.

 

Гемостатическая терапия.

Набор препаратов непосредственно останавливающих кровотечения ограничен, но именно они позволяют в ряде случаев избежать крайне тяжелых оперативных вмешательств.

ЭТАМЗИЛАТ (аналог ДИЦИНОН) назначается до 30 мл в сутки, в особо тяжелых случаях до 60 мл. Одномоментно в/в струйно вводится шприцем 6 – 8 мл. Затем по 2 – 4 мл через 4 часа. Если кровотечение остановилось, дозировку постепенно снижают: по 2 мл через 6 часов, затем через 8 часов.

ВИКАСОЛ максимально допустимая доза по 5 мл в/в через 6 часов струйно. С третьего дня дозу снижают до 5 мл 3-2 раза в сутки. Возможно в/м введение.

Е- АМИНОКАПРОНОВАЯ КИСЛОТА. в/в по 100 мл 2 – 3 раза в сутки.

БЕЛКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПЛАЗМА: обладают гемостатическим действием, за счет высокого содержания фибрина: криопреципитат (перелить 3 дозы), свежезамороженная и одногрупная плазма.

ХЛОРИСТЫЙ КАЛЬЦИЙ 1% 200 мл 1 раз в сутки.

 

Оперативное лечение. Варианты оперативного лечения ЖКК отличаются в зависимости от причины ЖКК.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДПК. Оптимальной операцией (операция выбора) является резекция желудка вместе с кровоточащей язвой. Несмотря на большой объем вмешательства, такой вариант операции является наиболее надежным способом остановки кровотечения. Кроме того, резекция радикально излечивает больного от язвенной болезни.

Часто состояние больного бывает настолько тяжелым, что выполнение резекции желудка представляет слишком большой риск. В этом случае выполняется операция иссечения язвы. Язвенный дефект ромбовидно иссекают со стороны серозной оболочки, выполняют гемостаз краев, затем образовавшийся дефект ушивают двух-рядным швом. Ряд швов накладывают таким образом, чтобы он располагался поперечно к оси желудка или ДПК и не произошло сужения кишки или желудка (принцип пилоропластики по Микуличу).

Третий вариант остановки язвенного кровотечения это прошивание кровоточащих сосудов со стороны слизистой желудка или кишки. По сравнению с другими методами его эффективность ниже, поэтому он допустим лишь в крайних случаях. Прошивание язвы одиночным Z-образным швом может оказаться недостаточным и уже в послеоперационном периоде приведет к прорезыванию шва и рецидиву кровотечения. Для повышения надежности методики дополнительно накладываются гемостатические П-образные швы по периметру и за пределами язвенного дефекта.

 

СИНДРОМ МАЛЛОРИ ВЕЙСА. Операция начинается с максимально высокой (проксимальной) гастротомии. При осмотре слизистой кардиального отдела желудка обычно удается обнаружить кровоточащие разрывы, распространяющиеся из желудка в пищевод. Разрывы ушиваются капроновыми гемостатическими швами. Подтягивая слизистую за лигатуры, разрывы слизистой стараются полностью вывести из пищевода в просвет желудка и ушить их. Иногда ушивание разрывов представляет чрезвычайно трудную задачу. Слизистая может быть ригидной или инфильтрированной, например при ожоге сурогатами алкоголя. Пищеводную часть разрыва не удается вывести в просвет желудка и полностью ушить. В этом случае возможно выполнение тампонады по Ро ' ману. К желудочному зонду толстой капроновой лигатурой прочно фиксируются марлевые салфетки. При подтягивании зонда происходит тампонада салфетками терминальной части пищевода. В последующем салфетки удаляются вместе с зондом.

 

ЭРОЗИВНЫЙ ГАСТРИТ Оперативное лечение представляет собой трудную задачу и по мнению большинства авторов должно выполняться только в крайнем случае. С другой стороны, чем дольше проводилась консервативная терапия, тем хуже результаты оперативного лечения.

Хирургическое вмешательство при эрозивном гастрите должно быть минимальным. Кровоточащие участки ушиваются и обшиваются П-образными швами. Некоторые авторы дополняют это селективной ваготомией с пилоропластикой, считая такую методику достаточно эффективной. Лишь при поражении желудка эрозивным процессом на значительном участке показана резекция желудка или даже гастроэктомия.

 

ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН ПИЩЕВОДА. Наиболее тяжелый вариант для хирургического лечения. Доступ к венам пищевода чрезвычайно труден, а тяжесть состояния больных кроме кровопотери обусловлено еще и основным заболеванием повлекшим портальную гипертензию: цирроз печени, желтуха, печеночная недостаточность и асцит. Наиболее часто вместо операции для остановки кровотечения из пищеводных вен используют специальный зонд Блекмора. Такой зонд имеет специальную манжету, которая раздувается воздухом в пищеводе, что приводит к сдавлению варикознорасширенных вен и остановки кровотечения.

Если операция все же производиться то она носит минимальный характер. Это гастротомия с прошиванием варикознорасширенных вен желудка и пищевода с перевязкой левой желудочной и селезеночной артерии (М.Д. Пациора 1979) или операция Танера (пересечение желудка в кардиальном отделе) в различных модификациях. Последняя операция в классическом виде выполняется через трансторокальный доступ, что утяжеляет состояние больных, хотя и дает, лучшие отдаленные результаты. Более радикальной, но и более травматичной является операция резекции абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка с наложением гастроэзофагального анастомоза (Фемистер и Хемфри 1947), эти операции из-за своей высокой травматичности у больных с тяжелым поражением печени в настоящее время практически не проводяться.

ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА. В подавляющем большинстве случаев это рак желудка с изязвлением или распадом. Объем оперативного вмешательства колеблется от паллиативных методов местной остановки кровотечения (прошивание, перевязка магистральных сосудов) до резекции желудка и гастрэктомии.

 

Аргон-плазменная коагуляция. Осуществляется с помощью эндоскопа и напоминает обычную ФГДС. К источнику кровотечения подводиться фиброгастродуоденоскоп, через него в желудок или кишку вводиться инертный газ – аргон. Через этот газ с электрода, введенного через эндоскоп, подается электрическая энергия высокой частоты. В аргоне эта энергия превращается в поток плазмы (ионизированный газ аргон). Обработка источника кровотечения осуществляется бесконтактно с помощью струи плазмы. Так как кислород вытеснен аргоном и в области потока плазмы отсутствует, то и процессов горения здесь нет, а есть только «чистая» коагуляция тканей, без образования ожогового струпа. Глубина коагуляции порядка 3 мм.

Метод оказался весьма эффективным и используется для остановки всех видов ЖКК, кроме того в настоящее время он начал использоваться и в других разделах хирургии, гинекологии, а также при открытых операциях на органах брюшной полости.