Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Тюменская государственная медицинская академии Минздрав РФ»
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ УРОЛОГИИ
Желудочно-кишечные кровотечения
Модуль 4. Язвенная болезнь желудка и ДПК, Желудочно-кишечные кровотечения
Методические разработка для подготовки к экзамену по факультетской хирургии и Итоговой государственной аттестации студентов лечебного и педиатрического факультета
Составил: ДМН, проф. Н. А. Бородин
Тюмень - 2013
Методические рекомендации по теме: «Желудочно-кишечные кровотечения» содержит представления об этиологии, патогенезе и клинической картине язвенных и других желудочно-кишечных кровотечений. Подробно изложены основные тактические принципы консервативного, оперативного и эндоскопического лечения желудочно-кишечных кровотечений.
Кафедра: Факультетской хирургии с курсом урологии
Зав. кафедрой проф., д.м.н. Б.К.Гиберт.
Методические рекомендации составил: проф. д.м.н. Н.А.Бородин.
Утверждены на заседании ЦКМС ТГМА «____»___________ 2013г.
Тема: Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК).
Студент должен знать: Правильное определение «Желудочно-кишечное кровотечение»; основные клинические признаки кровотечения из различных отделов желудочно-кишечного тракта, заболевания которые могут послужить основными причинами ЖКК, патофизиолгические изменения, возникающие в организме при кровопотере, основные классификации кровотечений и степени кровопотрери по: Forrest, Березову-Горбашко, шоковому индексу Альговера и гематокриту. Современные принципы оперативного, консервативного и инструментального лечения больных с ЖКК.
Студент должен уметь:
1. Собрать анамнез и произвести физикальное обследование больного с подозрением на ЖКК.
2. Назначить необходимое обследование больному с подозрением на ЖКК. Дать правильную оценку показателям гематограммы (красной крови), показателям коагулограммы и другим основным биохимическим показателям. Правильно интерпритировать информацию полученную при фиброгастродуоденоскопии и УЗИ органов брюшной полости.
3. Определить степень кровопотери в соответствии с классификациями по Березову-Горбашко, шоковому индексу Альговера и гематокриту. Оценить существующий дефицит ОЦК в %.
4. Определить состояние кровотечения по классификации Forrest
5. Проводить дифферинциальную диагностику в зависимости от различных причин и уровней кровотечения: пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка.
6. Правильно сформулировать диагноз и оформить историю болезни.
7. Определить показания к операции, аргон-плазменной коагуляции и консервативной терапии.
8. Уметь восполнить кровопотерю, назначить гемостатическую терапи.
9. Ориентироваться в способах оперативного и инструментального лечения ЖКК, ведения послеоперационного периода.
Контрольные вопросы для подготовки к экзамену.
1. Желудочно-кишечное кровотечение. Определение понятия. Причины развития. Классификация по степени кровопотери.
2. Желудочно-кишечное кровотечение, возможные источники, дифференциальная диагностика в зависимости от причины и уровня кровотечения.
3. Желудочно-кишечные кровотечения. Диагностика. Способы остановки кровотечений. Показания к консервативному и оперативному методу лечения.
4. Кровоточение из язва желудка и ДПК, частота, клиническая картина, методы консервативной и инструментальной остановки кровотечения.
5. Кровотечение из язвы желудка и ДПК, клиническая картина, диагностика, показания к оперативному лечению, выбор метода операции.
6. Кровотечение из язвы желудка и ДПК. Классификация по: Березову-Горбашко, индексу Альговера, Форресту. Показания к консервативному и оперативному лечению.
7. Синдрои Меллори-Вейса. Этиология, клиническая картина, диагностика, Методы оперативного и консервативного лечение.
8. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, причины развития, клиническая картина. Лечение.
Определение. Желудочно-кишечными кровотечениями (ЖКК) называют те кровотечения, которые происходят в просвет желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Это важно помнить для того, чтобы не путать их с кровотечениями, источником которых являются органы ЖКТ, но излияние крови происходят в брюшную полость. Такие кровотечения будут называться полостными, например, при тупой травме живота, разрыве кишечника, проникающих ранений в брюшную полость.
Что нужно знать о ЖКК:
Никогда не надо недооценивать ЖКК, так как они относятся к самым опасным хирургическим заболеваниям и всегда при появлении признаков ЖКК, возникает смертельная опасность для больного. По словам главного хирурга РФ акад. РАМН В.С.Савельева: «В хирургии остаются только две нерешенные проблемы – это проблема панкреонекроза и проблема желудочно-кишечных кровотечений».
Летальность среди больных, госпитализированных с ЖКК в стационар, включая случаи с кровопотерей 1 степени и лиц, кровотечение у которых остановлено без операции, составляет 10%. Летальность среди больных, которым на высоте кровотечения была выполнена экстренная операция, составляет – 22-25%, а при наличии у них тяжелой сопутствующей патологии, старческого возраста составляет 40%.
Практически все случаи возникновения ЖКК обусловлены, какими-либо заболеваниями: язвенная болезнь, эрозивный гастрит, варикозное расширение вен птщевода и др. Травмы, а именно проглоченное стекло, ножи и колючая проволока тут абсолютно не причем.
Этиология: Имеется большое количество заболеваний, приводящих к развитию ЖКК (всего на сегодняшний день описано 116 таких заболеваний), при этом источник кровотечения может располагаться в любом отделе ЖКТ от пищевода до толстой кишки. Но частота их далеко неравнозначна. Чаще всего источником кровотечения являются пищевод, желудок и начальные отделы ДПК. Это обусловлено развитой сосудистой сетью желудка и ДПК, большой ранимостью слизистой оболочки и широким кругом заболеваний, вызывающих поражение этого отдела пищеварительного тракта. По этой же причине гастро-дуоденальные и пищеводные кровотечения всегда очень массивны и всегда представляют смертельную опасность для жизни больного.
Кровотечения из отделов кишечного тракта, лежащих ниже ДПК, встречаются гораздо реже. Имеется ряд заболеваний, приводящий к развитию кровотечения из толстой кишки: неспецифический язвенный колит, полипы, раки, но обычно эти кровотечения носят хронический характер и не приводят к быстрому развитию тяжелой кровопотери. Поэтому в большинстве случаев они лечатся консервативно. Кровотечения из тонкой кишки встречаются крайне редко и носят казуистический характер.
Все заболевания, приводящие к развитию ЖКК, условно можно разбить на 3 группы
В данном руководстве будут рассмотрены основные случаи ЖКК (1 группа), входящие в программу подготовки студентов 4 курса лечебного и педиатрического факультетов по курсу факультетской хирургии.
1 группа. Наиболее частые причины ЖКК. К ним относятся заболевания, которые встречаются хирургам в приемных отделениях чаще всего и именно они определяют основную массу ЖКК.
1) Язвенная болезнь желудка и ДПК (от 55 до 80% всех ЖКК)
2) Острые язвы желудка и ДПК (стрессовые, лекарственные и др.)
3) Эрозивный (геморрагический) эзофагит, гастрит, дуоденит
4) Синдром Маллори-Вейса.
5) Опухоли желудка (распад раковой опухоли, кровоточащие полипы)
6) Варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка при синдроме портальной гипертезии (цирроз, рак печени).
2 группа. Редкие заболевания. Заболевания, которые периодически встречаются в работе хирурга, но все же являются относительной редкостью и бывают в его работе не каждый год.
1) Дивертикулы желудка и ДПК.
2) Ущемленные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
3) Синдром Раньдю - Ослера.
4) Синдром Золлингера – Эллисона.
5) Язва Дьелафуа (кровотечение из аневризмы подслизистых артерий желудка).
6) Заболевания крови: гемофилия, тромбоцитопении, болезнь Верльгофа, болезнь Шанлейн- Геноха и другие.
3 группа. Еще более редкие заболевания или казуистические случаи ЖКК.
1) Туберкулез или сифилис желудка.
2) Аорто-кишечные свищи
3) Лучевая болезнь.
4) Геморрагические диатезы и васкулиты.
5) Авитаминозы.
и другие заболевания
ПАТОГЕНЕЗ ЖЕЛУДОЧНО - КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
Большинство кровотечений из верхних отделов желудочно - кишечного тракта (язвенная болезнь, синдром Маллори-Вейса, распад опухоли желудка и др.) являются артериальными или смешанными артериально-венозными, поэтому истечение крови происходит бурно и быстро приводит к тяжелой кровопотере. Кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода также массивное и сопоставимо с артериальным. При эрозивном гастрите кровотечение происходит из поверхностных язв и поначалу носит капиллярный характер. Вместе с тем общая площадь эрозий может быть значительной, что также приводит к быстрой и тяжелой кровопотере. По мере углубления в эрозиях некротических изменений в процесс вовлекаются более крупные сосуды: вены и артерии. Принимая во внимание сказанное, можно считать все кровотечения из пищевода, желудка и ДПК чрезвычайно грозными заболеваниями, смертельно опасными для жизни больного с первых минут их возникновения. Летальность при всех ЖКК равна 10%, а среди больных прооперированных на высоте кровотечения от 20 до 40%.
Любой больной с ЖКК всегда страдает от снижения ОЦК. Кровопотеря всегда в той или иной степени сопровождается проявлениями геморрагического шока и централизацией кровообращения. Нарушение микроциркуляции и перфузии крови через капиллярное русло резко нарушает трофику тканей, что сопровождается ацидозом и нарушением деятельности всех органов и систем. Если восполнение массивной кровопотери не привело к быстрому или хотя бы временному улучшению состояния, следует думать о необратимых некробиотических процессах в клетках паренхиматозных органов. Такое состояние надо расценивать, как переход лабильной стадии массивной кровопотери в торпидную фазу. Усиливаются некробиотические процессы и в области самого эрозивного дефекта, что способствует продолжению кровотечения или провоцирует его рецидив. На слизистой желудка и ДПК возможно появление новых кровоточащих эрозивных дефектов, так называемых острых гипоксических язв. Возникает «порочный круг».
ЖКК сопровождается изменениями в свертывающей системе крови. Сокращается время свертывания крови, причем у 50% больных почти вдвое. Толерантность плазмы к гепарину повышается в среднем на 45%. У большинства больных сокращается время рекальцификации. ПТИ остается в пределах нормы или начинает снижаться. Тромботест свидетельствует о состоянии гиперкоагуляции. Дальнейшее развитие заболевания сопровождается активацией противосвертывающей системы крови с одновременным снижением фибриногена. Тяжелые и затяжные ЖКК постепенно приобретают черты ДВС – СИНДРОМА.
Клиническая картина: все случаи ЖКК (здесь и далее имеются в виду пищевод, желудок и ДПК) имеют сходные клинические проявления и могут отличаться только деталями. Вся клиническая картина складывается из двух симптомо-комплексов: 1. Признаки острой анемии и геморрагического шока. 2. Внешние проявления самого кровотечения.
ОСТРАЯ АНЕМИЯ И ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК – при ЖКК ничем принципиально не отличаются от других случаев кровопотери. Такие же признаки возникают при травматических или полостных кровотечениях, например при прервавшейся внематочной беременности. Проявления зависят от интенсивности и длительности ЖКК. В наиболее тяжелых случаях имеется геморрагический шок (1-2-3 степени).
Больные жалуются на слабость, головокружение, мелькание «мошек» перед глазами, возможны боли в сердце и одышка. Интенсивное ЖКК сопровождается потерей сознания от обморока до коматозного состояния. При осмотре больного определяется бледность кожных покровов, учащенное дыхание. Пульс также учащается, при продолжающемся кровотечении становится мягким и даже «нитевидным». В начале заболевания включаются защитные механизмы в виде централизации кровообращения и выброса крови из депо, поэтому АД сохраняется на прежнем уровне или даже повышается. При истощении резервов организма АД начинает быстро снижаться, что является плохим прогностическим признаком, косвенно указывающим на продолжение кровотечения.
Показатели красной крови: гематокрит, эритроциты, гемоглобин и цветной показатель, в начале заболевания также меняются мало. Лишь через 12-24 часа после развития компенсаторной гидремии показатели гемограммы будут относительно точно указывать на степень кровопотери. Более достоверные данные удается получить при определении ОЦК, ОЦП или ГО (глобулярный объем) с помощью специальных методик (полиглюкиновый метод, измерение венозного давления и др.).
ВНЕШНИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЖКК. Классическим проявлениями являются: рвота кровью и кофейной гущей и мелена.
Рвота кровью (Гематомезис). Более характерна для тех случаев, когда источник ЖКК расположен в пищеводе или желудке. При пищеводном кровотечении рвота происходит жидкой красной кровью или сгустками вишневого цвета. Если ЖКК возникло из стенки желудка, рвотные массы приобретают черный цвет – «рвота кофейной гущей». Изменение цвета крови происходит за счет химической реакции между гемоглобином и соляной кислотой желудочного сока с образованием солянокислого гематина, который имеет практически черный цвет. Соответственно если источник кровотечения расположен в пищеводе, то кровь в рвотных массах не контактирует с желудочным соком и остается красного цвета.
При кровотечении из луковицы ДПК рвоты кровью может не быть вообще (или она возникнет в отдельных случаях при забросе крови в желудок), кровь проходит по кишечнику и выделяется в виде черного жидкого стула, который называется мелена ( от греческого melanos – темный, черный ) или «дегтеобразный» стул (деготь – смолистое вещество, получаемое из бересты, использовалось на Руси для смазки колес в телегах и др. нужд, имеет практически черный цвет, по консистенции напоминает машинное масло или нефть, последнее сравнение очень похоже). Если кровотечение происходит из желудка заболевание начнется с рвоты кофейной гущей, но в последующем появляется мелена, так как часть крови будет затекать в ДПК и далее в кишечник.
Кровь, попавшая в желудок и кишечник, способствует быстрому раскрытию привратника и всех других сфинктеров, раздражает кишечник и быстро по нему продвигается. При этом выслушивается гиперперистальтика. Быстрое продвижение крови по кишечнику является особенностью ЖКК о котором надо помнить. Поэтому если на ваших глазах у больного был один или несколько раз черный жидкий стул его надо расценивать, как признак кровотечения, происходящего именно в данный момент, а ни когда-нибудь в прошлом.
Чем интенсивнее кровотечение, тем быстрее оно проходит по кишечнику. Как сказано, черный цвет стула обусловлен образованием солянокислого гематина, но если ЖКК очень интенсивное (профузное кровотечение) кровь не будет успевать обрабатываться соляной кислотой и стул может приобретать темно – вишневый цвет.
Практическое значение имеет дифференциальная диагностика по цвету каловых масс гастро-дуоденальных и толстокишечных кровотечений. В последнем случае каловые массы не содержат солянокислого гематина и окрашены в ярко красный или малиновый цвет. Если кроме крови в каловых массах имеется слизь (неспецифический язвенный колит), стул будет иметь вид «малинового желе».
Важным диагностическим методом (и обязательным к проведению у всех больных с подозрением на ЖКК) является выполнение пальцевого ректального исследования. Если в результате на перчатке будут обнаружены следы мелены, то факт кровотечения считается на 100% доказанным. Такой больной должен быть госпитализирован в стационар и источник кровотечения должен быть установлен.
Еще надо отметить, что боль в области желудка и ДПК не является признаком ЖКК и не имеет к данному осложнению ни какого отношения. Более того, если у больного имелся болевой синдром в связи с обострением язвенной болезни то в момент возникновения кровотечения боли исчезают так как кровь смывает с язвы желудочный сок и соляную кислоту.
ДИАГНОСТИКА ЖКК. В каждом конкретном случае ЖКК врачу-клиницисту предстоит найти ответ на три вопроса:
1. Действительно ли у больного имеется ЖКК?
2. Что является источником ЖКК?
3. Состояние кровотечения на текущий момент (остановилось, продолжается, остановилось, но высока вероятность рецидива).
Кровотечение можно считать доказанным если врач лично видел у больного мелену или кровавую рвоту. Если на момент осмотра рвоты и стула нет, обычно выполняют пальцевое ректальное исследование. Наличие следов черной крови на перчатке подтверждает факт ЖКК.
На продолжающееся кровотечение указывает ряд клинических признаков: прогрессирующая гипотония, повторный жидкий черный стул или повторная рвота кофейной гущей, ухудшение общего состояния больного. Информация будет еще более точной если ввести зонд в желудок и промыть его до чистой воды. Выделение через 1-2 часа по зонду свежей крови укажет на продолжение ЖКК.
Источник кровотечения может быть установлен на основе данных анамнеза и особенностей клинической картины. Так, например, у больного злоупотребляющего алкоголем при наличии повторной рвоты кровавыми сгустками логично предположить наличие разрывов слизистой пищевода (синдром Маллори-Вейса). При отсутствии рвоты, но наличии многократного дегтеобразного стула у больного с голодными болями и изжогой в анамнезе в первую очередь нужно думать о кровоточащей язве ДПК.
Несмотря на важность оценки всех клинических признаков точная диагностика возможно только при выполнении экстренной эндоскопии желудки и ДПК. В настоящее время проведение ФГДС у больного с подозрением на ЖКК является обязательным. Уже осмотр слизистой пищевода, желудка и ДПК позволяет обнаружить следы старой или свежей крови, даже если вы не увидели источник кровотечения. А когда источник кровотечения установлен (одиночная язва или множественные эрозии, распадающаяся опухоль и пр.) точный диагноз можно считать установленным.
Но в современных условиях дается еще одна важная эндоскопическая характеристика ЖКК – его состояние или активность, для этого используется классификация источника кровотечения по Forrest
Тип: Forrest I это активное кровотечение, которое происходит на момент осмотра.
1. Forrest IА. Активное струйное (артериальное, пульсирующее) кровотечение.
2. Forrest I B. Подтекание крови из язвы или другого источника.
Тип Forrest II – остановившееся кровотечение, но это остановка не надежна
и высока вероятность рецидива ЖКК.
1. Forrest IIA. Кровотечение остановилось, но прямо из язвы торчит артериальный сосуд с тромбом на конце.
2. Forrest II B. Кровотечение остановилось, но в области язвы имеется рыхлый сгусток крови
3. Forrest II C. Кровотечение остановилось, но дно язвы черного цвета, за счет мелких сгустков и гемосидерина.
Тип Forrest III – ЖКК остановилось и вероятность риск развития рецидива кровотечения отсутствует, дно язвы покрыто желтоватым фибрином без всяких тромбов и следов черного цвета.
На основании установленного типа кровотечения выбирается соответствующая хирургическая тактика, т.е. решается оперативно или консервативно лечить данного больного.
КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПО СТЕПЕНИ КРОВОПОТЕРИ.
Существует несколько классификаций по степени кровопотери, но наибольшее распространение получила клиническая по Е.Л.БЕРЕЗОВУ и по гематокриту - автор А.И.ГОРБАШКО. В объединенном виде классификация Березова-Горбашко выглядит следующим образом:
1 степень (легкая) Дефицит ОЦК до 20%. Пс- 80-90. АД – нормальное или незначительно сниженное, до 100/60. Однократный черный стул или однократная кровавая рвота. Общее состояние не страдает или страдает незначительно. Гематокрит не ниже 30% (0,30). Эритроциты – до 3,5 млн.
2 степень (средней степени тяжести) Дефицит ОЦК 20-30%. Пс – 100-130. АД – снижается, но не ниже 80/50. В клинической картине повторная кровавая рвота или повторный черный жидкий стул. Резкая слабость, бледность кожных покровов, липкий пот. Возможна кратковременная потеря сознания. Дыхание учащенное, поверхностное. Олигурия. Гематокрит 30-25% (0,30-0,25). Эритроциты – 3,5 – 2,5 млн.
3 степень (тяжелая) Дефицит ОЦК 30-50% и более. Состояние очень тяжелое. Пс- 130-140 и чаще, слабого наполнения. Падение систолического АД ниже 80-60. Повторные случаи кровавой рвоты, неоднократный дегтеобразный или вишневый стул. Кожные покровы бледно-цианотичные, иногда пятнистые. Двигательная реакция снижена. На вопросы отвечает медленно, шепотом, часто теряет сознание. Дыхание частое, поверхностное. При угнетении дыхательного центра может стать редким. Температура тела снижена, конечности холодные. Появляется признак Бурнштейна: при надавливании на конечность появляется медленно исчезающее белое пятно. Олигурия сменяется анурией. Гематокрит ниже 25% (0,25). Эритроциты ниже 2,5 – 2,0 млн.
ШОКОВЫЙ ИНДЕКС АЛЬГОВЕРА: отношение пульса к систолическому давлению. Служит для приблизительной оценки кровопотери (дефицита ОЦК).
| Пульс / Систолическое АД (для примера) | Индекс Альговера | Дефицит Объема цир-кулирирующей крови | Степень кровопотери |
| 0,54 | Нормальный индекс | ||
| 80/100 | 0,8 | 10% | |
| 90/100 – 110/90 | 0,9-1,2 | 20% | |
| 130/100-90 | 1,3-1,4 | 30% | |
| 150/90 | 1,5 и более | 40% и более |
Более точное определение кровопотери возможно по показателям гематокрита. Существует таблица, в которой на каждое значение гематокрита рассчитано количество крови на килограмм веса и также ее дефицит в миллилитрах. Здесь таблица приводится в сокращенном виде:
| Показатель гематокрита | Содержание крови (ОЦК) в организме на 1 кг веса | Дефицит крови (ОЦК) в организме на 1 кг веса | |
| 1. | 48% | 73,5 мл | |
| 2. | 40% | 69,9 мл | 3,6 мл |
| 3. | 34% | 64,5 мл | 9,0 мл |
| 4. | 24% | 57,1мл | 16,4 мл |
| 5. | 20% | 54,6 мл | 18,9 мл |
| 6. | 16% | 52,4 мл | 21,1 |
Пример расчета дефицита ОЦК: У больного с язвенным кровотечением, показатель гематокрита составляют 20%, вес больного 60 кг. По таблицы определяем дефицит крови на 1 кг веса. Он равен 18,9 мл. Устанавливаем общую кровопотерю: 18,9 х 60 = 1134,0 мл.
