Обоснование заключительного диагноза.

Осмотр заведующей 3 отделением Джампеисовой Б.М

Из медицинской карты стационарного больного №1113

День заболевания-5 день пребывания в стационаре-2

 

Дата: 09.02.15г. время 10.00

 

Ф. И. О.: Тастанбеков Д.Н. Дата рождения: 15.09.1999 г.р.

ЧДД-17` ЧСС-72` АД- 100/70мм.рт.ст. t- 36,2ºC

Жалобы при поступлении: на боль в горле при глотании, повышение температуры тела до 38*С, озноб, ломота в теле, головную боль, головокружение, слабость, недомогание.

Анамнез заболевания: Со слов заболел остро 04.02.15г. когда повысилась температура тела, озноб, недомогание, появилась боль в горле. Самостоятельно принимал парацетамол, без эффекта. В связи с ухудшением состояния вызвал СМП, доставлен в ГКИБ, госпитализирован в 3 отделение.

Анамнез жизни: Туберкулез, венерические заболевание отрицает, ВГА в детстве, операции и травмы отрицает. Аллергологический анамнез: не отягощен. На «Д» учете не состоит. Хронические заболевания – тонзиллит.

Эпид. анамнез: Житель г. Алматы. Проживает в частном доме с родителями. Учащийся школы. Контакт с инфекционными больными - отрицает. Свое заболевание связывает с переохлаждением и питьем холодных напитков

Физикальные данные: Состояние средней степени тяжести, за счет симптомов интоксикации, тонзиллита. Сознание ясное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно. В зеве: слизистая ярко гиперемирована, миндалины увеличены до II степени, гнойный налет с обеих сторон. Отека подкожно жировой клетчатки шеи нет. Пальпируются увеличенные подчелюстные лимфатические узлы, болезненные, подвижные, не спаяны. Инфильтрации подкожной клетчатки шеи нет. Кожные покровы горячие на ощупь, влажные, чистые. Носовое дыхание свободное. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, в достаточном количестве. Стул оформленный. Периферических отеков нет.

Обоснование клинического диагноза

Учитывая острое начало; симптомы интоксикации: повышение температуры тела до 38С⁰, головная боль, разбитость, слабость, недомогание, ломота по всему телу; симптомы тонзиллита: боли в горле, усиливающиеся при глотании, гиперемия и гипертрофия миндалин; данных объективного осмотра: гиперемия слизистой, гипертрофия миндалин, гнойные налеты с обеих сторон; данных эпид. анамнеза: связь заболевания с переохлаждением; наличие в анамнезе хронического тонзиллита основание для диагноза:

Хронический тонзиллит, обострение.

План обследования:

- ОАК;

- ОАМ;

- Кровь на микрореакцию;

- Кал на я/гельминтов;

- Бактериологический посев из ротоглотки на микрофлору и чувствительность к антибиотикам;

- Бактериологический посев из ротоглотки на BL – дважды;

- Рентгенография ОГК

 

План лечения:

- Дезинтоксикационная терапия

- Противовоспалительные ср-ва

- Симптоматическая терапия

- Орошение зева антисептическими р-рами.

- Антибактериальная терапия

- Наблюдение лечащего врача.

- План лечения может меняться от дальнейшего состояния больного и уточнения диагноза

Риск лечения:

- Аллергия на лекарства

- Резистентность к антибиотикам

- Риски инфекционных заболеваний (ВИЧ, ВГ, Туберкулез).

- Риск падения (оценивается и периодически оценивается повторно): низкий

Цели и ожидаемые результаты:

-Купирование воспалительного процесса

-Болевого синдрома

-Улучшение общего состояния

Средняя длительность лечения:

-не осложненные – 7 дней;

-осложненные – 10 – 12 дней.

Критерии для выписки: -

- восстановление нормального функционирования органов и систем, отсутствие осложнений

 

Больной с планом лечения и ухода ознакомился, согласен

 

 

Лечащий врач Джампеисова Б.М.

 

Зав. отделением Джампеисова Б.М.

 

Алтынбек Н.А.

 

Г. Т-38*С ДГ-4

Жалобы на умеренную головную боль, слабость, боли в горле при глотании, насморк. Общее состояние средней степени тяжести. Лихорадит. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, сыпи нет. Менингиальных симптомов нет. В зеве гиперемия, миндалины увеличены до 2 ст, гнойный налет сохраняется. Увеличены подчелюстные лимфатические узлы, при пальпации чувствительные. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД-18 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. АД 110/70 мм. рт. ст. PS – 72 уд. в 1 мин. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный.

В гемограмме - нормоцитоз

Лечение переносит удовлетворительно, добавлено: ингавирин 90 мг в день, називин в нос.

 

Лечащий врач: Колесникова П.П.

Г. вр10.00 ДГ-5 Т-36,2*С

Жалобы на умеренную слабость, сухой кашель. Боли в горле уменьшились. Состояние в динамике без ухудшения. Накануне вечером лихорадил до 37,7*С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, сыпи нет. Менингиальных симптомов нет. В зеве умеренная гиперемия, миндалины увеличены до 2 ст, гнойный налет уменьшился. Увеличены подчелюстные лимфатические узлы, при пальпации чувствительные. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД-18 в мин. Сердечные тоны ритмичные. АД 100/70 мм. рт. ст. PS – 70 уд. в 1 мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный.

Рентгенография ОГК –без патологии.

ИФА на зооноза и вирусные инфекции-отрицательные.

Лечение продолжает

 

Лечащий врач: Колесникова П.П.

 

Г. вр10.00 ДГ-6 Т-36,4*С

Состояние в динамике с улучшением. Температура нормализовалась. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Дыхание через нос свободное. В зеве умеренная гиперемия, миндалины увеличены, единичные налеты в лакунах. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД-18 в мин. Сердечные тоны ритмичные. АД 110/60 мм. рт. ст. PS – 72 уд. в 1 мин. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный.

Мазок из зева на BL (дважды)-отриц.

Мазок на м/ф- отрицат.

 

Обоснование заключительного диагноза.

Учитывая острое начало, симптомы интоксикации: общая слабость, головная боль, повышение температуры тела, боли в горле при глотании; эпид.анамнез: связь заболевания с переохлаждением; наличие в анамнезе хронического тонзиллита; объективный статус: слизистая ярко гиперемирована, миндалины увеличены до II степени, гнойный налет с обеих сторон; Увеличены подчелюстные лимфатические узлы, при пальпации болезненные. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичные; лабораторные данные-мазок из зева на BL (дважды)-отриц., мазок на м/ф- отрицат.

 

Выставляется заключительный диагноз:Хронический тонзиллит, обострение

 

Лечащий врач: Колесникова П.П.

 

Г. вр10.00 ДГ-7 Т-36,2*С

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Температура стойко нормальная. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Дыхание через нос свободное. В зеве легкая гиперемия, миндалины рыхлые, налета нет. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД-18 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. АД 100/70 мм. рт. ст. PS – 70 уд. в 1 мин. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный.

 

Лечение закончил. Выписывается с улучшением. Рекомендации даны в выписке.

 

Лечащий врач: Колесникова П.П.