Аритмии у детей: классификация, особенности клинического течения, диагностика, дифференциальная диагностика, принципы лечения, наблюдение

(По кафедральному пособию «Кардиоревматологические заболевания у детей», 2011)

Аритмология представляет собой наиболее сложный и трудный раздел клинической педиатрии, что обусловлено многообразием форм аритмий и трудностью их диагностики, отсутствием в ряде случаев эффективного лечения, неожиданностью пароксизмов с возможным летальным исходом.

Нарушение ритма сердца и проводимости - это большая гетерогенная группа заболеваний сердца, в основе которых лежит изменение нормальной скорости сердечных сокращений, их очередности, а также модуляция временных соотношений работы различных камер сердца. Последнее связано с нарушениями основных функций сердца (автоматизма, возбудимости и проводимости), обусловленными многофакторными причинами кардиального, экстракардиального или смешанного характера. Имеют значение не только особенности основного заболевания, вид и тяжесть поражения сердца, но и конституциональные особенности ребенка, определяющие его исходный вегетативный тонус, реактивность вегетативной нервной и эндокринной систем в ответ на стрессорные воздействия. Поэтому не всегда совпадает тяжесть поражения сердца и выраженность аритмического синдрома. Следует упомянуть и врожденные дефекты эндомиокарда и проводящей системы сердца, которые могут быть источником аритмического синдрома или являться предраспологающим фоном для его возникновения. Аритмический синдром иногда связан с нерациональным и неадекватным применением некоторых лекарственных препаратов, проведением кардиохирургических манипуляций. Все отмеченное выше определяет мозаичность и многофакторность аритмического синдрома, который чаще всего является вторичным осложнением кардиологических заболеваний, но может быть и первичным или идиопатическим. Частота обнаружения аритмического синдрома у детей очень вариабельна и зависит от массовости проведения электрокардиографического обследования больших контингентов практически здоровых детей или только больных с кардиальной патологией, от методики обследования (обычное или пролонгированное одномоментное ЭКГ-исследование, холтеровское суточное мониторирование и др.).

Этиопатогенез аритмий. В основе причин нарушений ритма сердца и проводимости чаще лежат органические поражения самого сердца врожденного и приобретенного генеза: врожденные и приобретенные пороки сердца, особенно первичный дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) или субаортальный дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), митральный стеноз; воспалительные изменения оболочек сердца (ревматические и неревматические миокардиты, эндокардиты, перикардиты); поражения сердца ишемического и некротического характера (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда) или опухолевого генеза (миксома предсердия, липома). Аритмический синдром очень характерен и для поражений миокарда дегенеративно-дистрофического характера (идиопатические кардиомиопатии, эндомиокардиальный фиброэластоз). Причиной нарушений ритма сердца и проводимости может быть миокардиодистрофия и миокардиосклероз, развивающиеся вторично при пролонгированном инфекционно-токсическом поражении миокарда (сепсис с затяжным течением, муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь, хронические формы туберкулеза, хронический токсико-аллергический тонзиллит, хронический пиелонефрит, тяжелая рецидивирующая анемия и др.). Аритмии возникают при поражении магистральных сосудов (тромбоэмболия легочной артерии, расслаивающая аневризма аорты).

Характерны нарушения ритма сердца и проводимости при болезнях эндокринной системы (феохромоцитома, тиреотоксикоз, сахарный диабет, заболевания паращитовидных желез и др.), при которых генез аритмий связан как с нарушением эндокринного баланса, так и с вторичной дистрофией миокарда. Важным аритмогенным фактором считается нарушение электролитного баланса, особенно обмена калия, магния и кальция, обусловленного как самим заболеванием (эндокринопатии, почечная недостаточность, пролонгированные рвоты и диарея и др.), так и ятрогенными факторами, связанными с неадекватным введением электролитов (при терапии глюкокортикоидами, сердечными гликозидами, мочегонными средствами) или некорректным применением некоторых лекарственных препаратов (передозировка сердечных гликозидов, синтетических катехоламинов, салуретиков, β-адреноблокаторов и др.).

Генез функциональных же аритмий чаще был вызван экстракардиальным нарушением иннервации сердца, связанным с поражением центральной и вегетативной нервной системы, в результате неблагоприятного течения беременности и родов, внутриутробной гипоксии и внутричерепной родовой травмы. В основе их лежат микроструктурные изменения вещества головного мозга в виде нередко обнаруживаемых мелких псевдокист или разрастания глии. Причинами дизритмий у детей могут быть черепно-мозговые травмы, кровоизлияния, нарушения мозгового кровообращения, опухоли головного и спинного мозга. Часто нарушения ритма сердца и проводимости возникают у детей при нейроциркуляторной дистонии, которая может быть обусловлена как приобретенными дисрегуляторными нарушениями вегетативного тонуса, так и конституциональными особенностями нервной и эндокринной регуляции, психоэмоциональными особенностями личности. Они могут сочетаться с недифференцированным синдромом дисплазии соединительной ткани, в частности пролапсом клапанов. Иногда происхождение нарушений сердечного ритма сердца и проводимости связано с врожденным (генетическим) дефектом проводящей системы сердца или имеет идиопатический характер.

Классификация нарушений сердечного ритма и проводимости. Большое распространение имеет приводимая ниже классификация, учитывающая электрофизиологические механизмы, лежащие в основе возникновения дизритмии. Этой классификации придерживаются многие исследователи (Исаков И.И., Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б., 1974, 1984; Дощицин В.Л., 1982; Осколкова М.К., Куприянова О.О., 2004).

I. Нарушение образования импульса:

II.Нарушение проведения импульса возбуждения:

III.Комбинированные аритмии (сочетанные нарушения образования и проведения импульса):

При уточнении характера аритмии имеются некоторые особенности анализа ЭКГ. Если клинические и первичные ЭКГ данные ребенка говорят о наличии НРС, то ЭКГ-исследование необходимо повторить, соблюдая ряд условий: записать длинную ленту (протяженностью не менее 3 м) с разной скоростью (50 мм/с, затем 25 мм/с), а при наличии эктопического зубца Р в покое нелбходима съёмка ЭКГ в ортостазе. При малоинформативности обычного ЭКГ-исследования проводятся другие методы выявления аритмий, такие как суточное ЭКГ мониторирование с определением вариабельности сердечного ритма, ЭФИ сердца.