Схема исследования больного ребенка (для фельдшеров)
1. Фамилия Имя Отчество больного ребенка.
2. Дата рождения.
3. Возраст (число полных лет, дата рождения).
4. Пол.
5. Национальность.
6. Домашний адрес (комплекс).
7. Сведения о родителях:
-Мать: Ф.И.О., возраст, место работы
-Отец: Ф.И.О., возраст, место работы
8. Детский коллектив, посещаемый ребенком (школа, класс (по буквам)).
9. Дата поступления в стационар (ориентировочно 2 дня назад и т.д.).
10. Диагноз при поступлении.
11. Клинический диагноз:
-Основной;
-Сопутствующие заболевания.
II. Данные расспроса больного (анамнез)
А. Жалобы при поступлении (главные и второстепенные):
Жалобы описывать в последовательности их возникновения.
Например: повышение температуры, затем появился кашель сухой, боли в животе и т.д.
В. Анамнез настоящего заболевания.
Когда заболел ребенок. С чем связано развитие заболевания (после чего заболел ребенок): переохлаждение, контакт с другими больными, после проведенной вакцинации, после приема каких-то продуктов и т.д.).
Как развилось заболевание: остро, постепенно. Какие симптомы появились в самом начале, в какой последовательности появились другие симптомы, дальнейшее развитие симптомов (какие исчезли и т.д.). Какое лечение проводилось дома, эффект от лечения. На какой день болезни больной, при каких обстоятельствах поступил в стационар (по направлению участкового врача, на скорой помощи и т.д.)
С. Анамнез жизни.
Ранний анамнез – какой по счету ребенок в семье – по счету, течение беременности у матери, с каким весом родился, роды в срок или раньше срока; как развивался на первом году жизни – прибавка в массе тела, психомоторное развитие до 1 года: с какого возраста держит голову, сидит, ползает, стоит, ходит, говорит; с какого возраста прорезались первые зубы, сколько зубов ребенок имел к 1 году; перенесенные заболевания до 1 года. Вскармливание до 1 года (грудное, смешанное, искусственное) с какого возраста вводились прикормы, какие прикормы ребенок получал до 1 года. Питание ребенка после года.
Перенесенные заболевания после года (инфекционные и соматические, в том числе и перенесенные операции, состоит ли на диспансерном учете, с каким заболеванием, с какого возраста).
Если ребенок не знает эту информацию, можно написать: ранний анамнез выявить не удалось.
Профилактические прививки, полученные ребенком, реакция Манту и ее результаты (были ли положительные). С какого возраста ребенок посещает детский комбинат; учится в школе, поведение его в детских учреждениях, успеваемость в школе, его память, отношения со сверстниками.
D. Медико-биологический анамнез.
Численность семьи, сколько детей в семье, условия жизни – жилищные условия, материальные, санитарно-гигиенические условия в семье – есть ли животные, характер отопления, какой этаж (квартира сухая или сырая, теплая или холодная), микроклимат в семье. Здоровье родителей и других членов семьи, братьев, сестер, бабушек, дедушек и т.д.
E. Эпидемиологический анамнез.
Был ли контакт у пациента с инфекционными больными в последние 3-4 недели (в семье, в детском комбинате, школе, среди родственников, соседей, знакомых), во время переезда из других населенных пунктов в транспорте и т.д.
F. Медикаментозный и аллергологический анамнез.
Нет ли аллергии на лекарственные средства (антибиотики, салицилаты, цитостатики, гормоны и т.д.), которые раньше получал ребенок. Если была аллергия, то, как и в чем она проявлялась у ребенка. Какое лечение получал ребенок по поводу аллергии. Другие проявления аллергии: пищевая аллергия (на какие продукты), экссудативно-катаральный диатез, крапивница, отек Квинке и др.
G. Трансфузионный анамнезю
Проводились ли больному трансфузии крови и препаратов крови (плазмы, тромбоцитарной массы, криопреципитата и т.д.) вводится ли гамма-глобулин, когда. Были ли реакции на данные введения.
