Действия на вызове. При первичном контакте с пациентом при подозрении на наличие РАА следует выяснить:
• время возникновения и характер болей за грудной клеткой, спине, животе;
• наличие эпизодов коллапса;
• взаимосвязь симптомов заболевания с физической нагрузкой, сменой положения тела, эпизодом гипертензии.
Диагностика
• Оценка общего состояния и витальных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
• Визуальная оценка:
◊ бледный кожный покров, холодный пот - признаки гиповолемического шока;
◊ выявление признаков ишемии конечностей: мраморная или цианотичная окраска кожного покрова;
◊ цианоз лица и шеи;
◊ набухание кожных вен;
◊ неврологический дефицит.
• Оценка пульса и ЧСС, в том числе на нижних конечностях: снижение или отсутствие пульсации периферических артерий нижних конечностей.
• Измерение АД: гипотензия или гипертензия.
• ЭКГ в 12 отведениях. ЭКГ - один из ключевых методов диагностики. Учитывая, что первые проявления РАА оказываются весьма схожими с клинической картиной острого ИМ, отсутствие изменений на ЭКГ и/или повышения уровня специфических маркеров некроза миокарда (СТр I) делает наличие расслоения очень вероятным. Однако наличие признаков ишемии миокарда не исключает расслоения восходящей аорты.
Таблица 3.9. Патогномоничные симптомы расслоения аорты (по Островскому Ю.П., 2007; Baliga R.R. et al., 2007; Cronenwett J.L. et al., 2010)
| Симптомы | РАА тип А | РАА тип В |
| Загрудинные боли | +++ | + |
| Боли в спине | + | +++ |
| Боли в животе | + | ++ |
| Обморок | + | ± |
| Тахикардия | +++ | + |
| Гипертензия (САД >149 мм рт.ст.) | + | +++ |
| Гипотензия (САД <100 мм рт.ст.) | ++ | - |
| Шок | ++ | + |
| Тампонада перикарда | +++ | - |
| Аортальная недостаточность | ++ | ± |
| Дефицит пульса/ишемия конечностей | Верхние и нижние конечности | Нижние конечности, иногда - левая рука |
| Инсульт | + | - |
| Транзиторная ишемическая атака | ++ | ± |
| Сердечная недостаточность | + | - |
• Перкуссия сердца и легких: расширение границ сердца, средостения, наличие жидкости в плевральных полостях.
• Аускультация сердца: выявление признаков аортальной недостаточности.
Лечебные мероприятия
Помощь пациентам с РАА на догоспитальном этапе при стабильном состоянии оказывают линейные бригады СМП, а больным с проявлениями шока и угрожающих жизни состояний - специализированные реанимационные бригады при возможности их привлечения.
На догоспитальном этапе проводят симптоматическую терапию болевого синдрома и других нарушений.
• Оксигенотерапия через назальный катетер/ маску объемом 4-6 л/мин для достижения SaO2 >90% с увеличением объема при снижении показателя сатурации.
• Адекватное обезболивание с использованием опиоидных анальгетиков (препараты выбора - трамадол 0,05 мг,морфин 10 мг, фентанил 0,0001 мг) внутривенно/внутримышечно и бензодиазепинов (диазепам 0,01 мг).
• Постоянный мониторинг АД с поддержанием уровня САД в пределах нормотензии.
• При наличии гипотензии проводят внутривенную инфузию кристаллоидных (0,9% натрия хлорид) и/или коллоидных (гидроксиэтилкрахмал) растворов. Темп инфузии корригируют в зависимости от состояния гемодинамики.
• При наличии артериальной гипертензии осуществляют управляемую артериальную гипотензию с совместным использованием нитратов (нитроглицерин) и β-адреноблокаторов (пропранолол). При противопоказаниях к β-адреноблокаторам возможно использование блокаторов кальциевых каналов (верапамил).
• При развитии нарушений витальных функций на этапе транспортировки показано проведение комплекса реанимационных мероприятий, в том числе оротрахеальной интубации трахеи и ИВЛ.
Показания к госпитализации. Обоснованные подозрения на наличие РАА - абсолютное показание к госпитализации пациента в стационар, имеющий круглосуточную службу кардио- и ангиохирургической помощи.
Транспортировку осуществляют только на носилках в положении лежа с обеспечением максимального покоя. Предварительно извещают стационар о госпитализации пациента с подозрением на наличие РАА. Госпитализацию пациента осуществляют в БИТ.
Независимо от состояния пациента в момент первого контакта обязательны обеспечение адекватного постоянного периферического (и/или центрального) венозного доступа с использованием инфузионного катетера диаметром не менее 18G, а также постоянный мониторинг уровня АД, ЧСС и оксигенации.
При категорическом отказе пациента от госпитализации рекомендуют срочное обращение в поликлинику по месту жительства для дополнительного обследования и осуществление активного вызова врача поликлиники.
