ЗОНДОВЫЕ ПРОЦЕДУРЫ
Студент должен знать:
• цели зондирования пищеварительного тракта;
• технику введения тонкого желудочного зонда через нос или рот;
• технику введения толстого желудочного зонда через рот;
• технику промывания желудка;
• способы определения желудочной секреции;
• методы взятия содержимого желудка для определения секреции;
• способ взятия содержимого двенадцатиперстной кишки для исследования;
• универсальные меры предосторожности при работе с полученными пробами;
• способы дезинфекции, предстерилиза-ционной очистки и стерилизации зондов, воронок, шприцев.
Студент должен уметь:
• ввести в желудок тонкий зонд через нос или/и через рот;
• ввести в желудок толстый зонд;
• промыть желудок;
• взять промывные воды желудка на исследование;
• объяснить пациенту ход предстоящего исследования желудочной секреции;
• обучить пациента методике «Ацидотест»;
• объяснить пациенту ход предстоящего исследования содержимого желудка, двенадцатиперстной кишки.
Понятия и термины:
• атония - ослабление тонуса, т.е. напряжения, возбудимости тканей и органов;
• гипокинезия - недостаточное движение;
• интубация - введение в гортань специальной трубки;
• кардия - желудок, идущий после пищевода;
• регургитация - обратный ток (жидкости);
• рН-метрия - определение рН-содержимого различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки;
• стеноз - сужение;
• субкардиальный отдел - часть желудка ниже кардии. Зондирование пищеварительного тракта проводят как с лечебной,
так и с диагностической целью. С помощью зондирования можно получить содержимое желудка с его последующим исследованием, промыть желудок. При остром расширении (атонии) желудка, особенно в раннем послеоперационном периоде, при высокой кишечной непроходимости с помощью введённого зонда осуществляется удаление содержимого, в том числе газов. С помощью зонда, введённого в желудок, становится возможным один из способов искусственного кормления пациента. Через зонд, введённый в пищеварительный тракт, можно вводить и лекарственные средства.
ВВЕДЕНИЕ ЗОНДА В ЖЕЛУДОК
Введение зонда в желудок через рот обычно плохо переносится пациентами с сохранённым сознанием, поэтому чаще оно используется у интубированных пациентов.
Введение желудочного зонда через рот (пациент в сознании, поведение - адекватное)
Оснащение: желудочный зонд (зонд должен находиться в морозильной камере не менее 1,5 ч до начала процедуры; в экстренной ситуации конец зонда помещают в лоток со льдом, чтобы он стал жёстче); полотенце; салфетки; вазелиновое масло или глицерин; лоток;
перчатки; непромокаемый фартук - 2 шт., перчатки, шприц Жанэ, фонендоскоп.
Примечание. В хирургической практике используется зонд, имеющий отведение для оттока жидкости.
I. Подготовка к процедуре
1. Уточнить у пациента понимание хода и цели предстоящей процедуры (если пациент в сознании) и его согласие на проведение процедуры. В случае неинформированности пациента уточнить дальнейшую тактику у врача.
2. Предложить или помочь пациенту сесть на стул, ближе к спинке.
Примечание. Если пациент не может занять положение «сидя на стуле», он может лежать на боку без подушки под головой.
3. Прикрыть грудь пациента непромокаемым фартуком (пелёнкой).
4. Определить расстояние, на которое следует ввести зонд: от губ до мочки уха и вниз по передней брюшной стенке так, чтобы последнее отверстие зонда было ниже мечевидного отростка (при необходимости сделать отметку на зонде).
5. Объяснить пациенту (если это возможно), что:
• при введении зонда возможны тошнота и позывы на рвоту, которые можно подавить, если глубоко дышать через нос;
• нельзя сдавливать просвет зонда зубами и выдёргивать его.
II. Выполнение процедуры
6. Вымыть и осушить руки, надеть перчатки.
7. Полить глицерином слепой конец зонда (над лотком).
8. Встать справа от пациента (если вы «правша»). Предложить ему открыть рот, положить на корень языка обильно смазанный глицерином слепой конец зонда.
Примечание. При неадекватном поведении пациента (при введении зонда с целью промывания желудка) нужно выполнять эту процедуру с помощником: следует использовать средства фиксации рук и ног; помощник фиксирует голову рукой; для удерживания рта пациента открытым следует использовать роторасширитель.
9. Попросить пациента сделать несколько глотательных движений (если возможно), во время которых осторожно продвигать зонд в пищевод (если пациент не может делать глотательные движения, зонд следует поместить в рот пациента и медленно направлять его до прохождения кончика зонда в пищевод).
10. Продвигать зонд медленно и равномерно. Встретив сопротивление, остановиться и извлечь зонд. Повторить п. 8.
11. Продолжать введение зонда до нужной отметки в том случае, если зонд продвигается с небольшим сопротивлением.
12. Убедиться в правильном местоположении зонда в желудке:
а) ввести в желудок около 20 мл воздуха с помощью шприца Жанэ, выслушивая при этом с помощью фонендоскопа эпигастральную область: должны появиться характерные звуки;
б) правильное положение зонда подтверждается только аспирацией большого объёма жидкости шприцем Жанэ.
13. Продолжать процедуру, для выполнения которой был введён зонд.
Если зонд введён на длительное время (например, в раннем послеоперационном периоде):
• фиксировать зонд;
• промывать его каждые четыре часа изотоническим раствором натрия хлорида (для дренирующего зонда вводить 15 мл воздуха каждые четыре часа через отведение для оттока).
III. Завершение процедуры
14. Извлечь зонд из желудка по окончании процедуры: обернуть часть зонда около рта пациента салфеткой и медленно поступательными движениями вытягивать его.
15. Зонд и салфетку сбросить в непромокаемую ёмкость.
16. Снять перчатки. Вымыть руки.
Введение назогастрального зонда (НГЗ) (рис. 7-1 а-е)
Оснащение: желудочный зонд диаметром 0,5-0,8 см (зонд должен находиться в морозильной камере не менее 1,5 часов до начала процедуры; в экстренной ситуации конец зонда помещают в лоток со льдом, чтобы он стал жёстче); стерильное вазелиновое масло или глицерин; стакан с водой 30-50 мл и трубочкой для питья; шприц Жанэ ёмкостью 20 мл; лейкопластырь (1×10 см); зажим; ножницы; заглушка для зонда; безопасная булавка; лоток; полотенце; салфетки; перчатки.
I. Подготовка к процедуре
1. Уточнить у пациента понимание хода и цели предстоящей процедуры (если пациент в сознании) и его согласие на проведение процедуры. В случае неинформированности пациента уточнить дальнейшую тактику у врача.
2. Определить наиболее подходящую для введения зонда половину носа (если пациент в сознании):
• прижать сначала одно крыло носа и попросить пациента дышать другим, закрыв рот;
• затем повторить эти действия с другим крылом носа.
3. Определить расстояние, на которое следует ввести зонд (расстояние от кончика носа до мочки уха и вниз по передней брюшной стенке так, чтобы последнее отверстие зонда было ниже мечевидного отростка).
Рис. 7-1. Введение назогастрального зонда (а-е)
4. Помочь пациенту принять высокое положение Фаулера.
5. Прикрыть грудь пациента полотенцем. II. Выполнение процедуры
4. Вымыть и осушить руки. Надеть перчатки.
5. Обильно обработать слепой конец зонда глицерином (или другой водорастворимой смазкой).
6. Попросить пациента слегка запрокинуть назад голову.
7. Ввести зонд через нижний носовой ход на расстояние 15-18 см и попросить пациента наклонить голову вперед.
8. Продвигать зонд в глотку по задней стенке, предлагая пациенту глотать, если возможно.
9. Сразу, как только зонд проглочен, убедиться, что пациент может говорить и свободно дышать, а затем мягко продвигать зонд до нужной отметки.
10. Если пациент может глотать:
• дать пациенту стакан с водой и трубочкой для питья. Попросить пить мелкими глотками, заглатывая зонд. Можно добавить в воду кусочек льда;
• убедиться, что пациент может ясно говорить и свободно дышать;
• мягко продвигать зонд до нужной отметки.
11. Помогать пациенту заглатывать зонд, продвигая его в глотку во время каждого глотательного движения.
12. Убедиться в правильном местоположении зонда в желудке:
а) ввести в желудок около 20 мл воздуха с помощью шприца Жанэ, выслушивая при этом эпигастральную область;
б) присоединить шприц к зонду; при аспирации в зонд должно поступать содержимое желудка (вода и желудочный сок).
13. В случае необходимости оставить зонд на длительное время, отрезать пластырь длиной 10 см, разрезать его продольно на длину 5 см. Прикрепить неразрезанную часть лейкопластыря к спинке носа. Обернуть каждой разрезанной полоской лейкопластыря зонд и закрепить полоски крест-накрест на спинке носа, избегая надавливания на крылья носа.
14. Закрыть зонд заглушкой (если процедура, ради которой был введён зонд, будет выполнена позднее) и прикрепить безопасной булавкой к одежде пациента на плече.
III. Завершение процедуры
15. Снять перчатки. Вымыть и осушить руки.
16. Помочь пациенту занять удобное положение.
17. Сделать запись о проведении процедуры и реакции на неё пациента.
18. Промывать зонд каждые четыре часа изотоническим раствором натрия хлорида 15 мл (для дренирующего зонда вводить 15 мл воздуха через отведение для оттока каждые четыре часа).
Примечание. Уход за зондом, оставленным на длительное время, осуществляется так же, как за катетером, введённым в нос для окси-генотерапии.
ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА
При острых отравлениях большими дозами лекарственных препаратов, принятых внутрь, недоброкачественной пищей, алкоголем, грибами и т. д. осуществляют промывание желудка через толстый или тонкий желудочный зонд. (В то же время специалисты в области токсикологии считают промывание желудка толстым зондом небезопасной процедурой.)
Промывание желудка проводят и при сужении (стенозе) выходного отдела желудка, при выделении через слизистую оболочку желудка некоторых токсических веществ, например мочевины при хронической почечной недостаточности.
Противопоказаниями для промывания желудка являются органические сужения пищевода, острые пищеводные и желудочные кровотечения, тяжёлые химические ожоги слизистой оболочки гортани, пищевода и желудка крепкими кислотами и щелочами (спустя несколько часов после отравления), инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения.
Внимание! Промывание желудка пациенту, находящемуся в бессознательном состоянии, при отсутствии кашлевого и ларингеального рефлексов для предотвращения аспирации жидкости проводят только после предварительной интубации трахеи, которую осуществляет врач или фельдшер.
Если при введении зонда пациент начинает кашлять, задыхаться, лицо его становится синюшным, следует немедленно извлечь зонд - он попал в гортань или трахею, а не в пищевод.
Очистку, дезинфекцию, предстерилизационную обработку и стерилизацию зондов проводят в соответствии с имеющимися нормативными документами. Каждый зонд должен быть упакован и про-стерилизован в отдельном пакете. В этом же пакете его охлаждают в морозильнике в течение 1,5 ч перед введением, что значительно облегчает процедуру введения зонда.
Промывание желудка толстым зондом
Оснащение: система для промывания желудка (два толстых стерильных желудочных зонда, соединённых стеклянной трубкой, сле-
пой конец у одного зонда срезан); стеклянная воронка ёмкостью 0,5-1 л; полотенце; салфетки; стерильная ёмкость для промывных вод (при необходимости взять их для исследования); ёмкость с водой комнатной температуры (10 л); кружка; ёмкость для слива промывных вод; перчатки; два непромокаемых фартука; глицерин.
I. Подготовка к процедуре
1. Уточнить у пациента понимание хода и цели предстоящей процедуры (если пациент в сознании) и его согласие на проведение процедуры. В случае неинформированности пациента уточнить дальнейшую тактику у врача.
2. Надеть непромокаемые фартуки на себя и пациента.
3. Ввести толстый желудочный зонд до установленной отметки (см. процедуру введения зонда через рот).
II. Выполнение процедуры
4. Присоединить к зонду воронку, опустить её до уровня желудка. Держа воронку слегка наклонно на уровне желудка, налить в неё 1 л воды.
5. Медленно поднимать воронку вверх на 1 м от пола. Как только вода достигнет устья воронки, медленно опустить воронку до уровня колен пациента, не допуская выливания воды. В том случае если необходимо взять промывные воды на исследование, повторить п. 5 дважды и вылить промывные воды в приготовленную стерильную ёмкость. При подозрении на отравление прижигающими ядами сразу берут первую порцию промывных вод.
6. Промыть желудок, повторяя пп. 4, 5, но воду выливать в ёмкость для слива промывных вод (использовать приготовленные 10 л воды).
III. Завершение процедуры
7. Отсоединить воронку и извлечь зонд из желудка, обернув его салфеткой.
8. Погрузить загрязнённые предметы в непромокаемую ёмкость.
9. Снять фартуки, погрузить их в непромокаемую ёмкость.
10. Снять перчатки. Помочь пациенту умыться и занять удобное положение.
11. Вымыть руки.
12. Написать направление и отправить ёмкость с промывными водами в лабораторию. Остальные промывные воды вылить в канализацию.
13. Сделать запись о проведении процедуры и реакции на неё пациента.
Рис. 7-2. Промывание желудка
Промывание желудка тонким зондом (рис. 7-2)
Оснащение: тонкий желудочный зонд; шприц Жанэ ёмкостью 0,2-0,5 л; полотенце; салфетки; стерильная ёмкость для промывных вод; ёмкость с водой комнатной температуры (10 л); ёмкость для слива промывных вод; перчатки; два непромокаемых фартука; глицерин.
I. Подготовка к процедуре
1. Уточнить у пациента понимание хода и цели предстоящей процедуры (если пациент в сознании) и его согласие на проведение процедуры. В случае неинформированности пациента уточнить дальнейшую тактику у врача.
2. Надеть непромокаемые фартуки на себя и укрыть другим фартуком пациента (если он без сознания, он может быть заранее интуби-рован врачом или фельдшером).
3. Ввести тонкий желудочный зонд через рот или через нос (см. процедуру введения зонда).
II. Выполнение процедуры
4. Набрать в шприц Жанэ 0,5 л воды, присоединить его к зонду и ввести воду в желудок.
5. Потянуть поршень шприца на себя, аспирируя введённую воду.
Примечание. При необходимости взять промывные воды на исследование (по назначению врача):
• Вновь ввести эту же порцию жидкости в желудок.
• При подозрении на отравление прижигающими ядами сразу же берут первую порцию промывных вод.
• Повторить пп. 4, 5 дважды и вылить промывные воды в стерильную ёмкость для промывных вод.
6. Повторять введение воды в желудок и её аспирацию до тех пор, пока не будет израсходована вся вода (10 л), приготовленная для промывания.
III. Завершение процедуры
7. Отсоединить шприц Жанэ, извлечь зонд из желудка, обернув его салфеткой
8. Поместить загрязнённые предметы в непромокаемую ёмкость.
9. Снять перчатки. Помочь пациенту умыться (протереть и осушить кожу в области рта, если он без сознания) и занять (придать ему) удобное положение.
10. Снять фартуки, погрузить их в непромокаемую ёмкость.
11. Вымыть и осушить руки.
12. Написать направление и отправить ёмкость с промывными водами в лабораторию. Остальные промывные воды вылить в канализацию.
13. Сделать запись о проведении процедуры и реакции на неё пациента.
