Карта сестренского процесса

 

Выполнила:студентка 304 (2) гр,

Князева В.Ю

Проверила: Берг Р.А

 

Абакан, 2016

 

Паспортные данные: ФИО: Нина Прокопьевна, 65 лет

Адрес: Алтайский район с.Белый Яр

Должность: пенсионер

Врачебный диагноз: Сахарный диабет 2-го типаи гипертоническая болезнь

1. Обследование

Жалобы: на сухость во рту, умеренную жажду, головную боль, головокружение, слабость

Anamnesis morbi: заболевание началось с появившейся жажды и учащенного мочеиспускания, страдает 23 года сахарным диабетом 2-го типа, принимает Метформин, Деабетал-утром. Ухудшение в состоянии в течении 2-х суток, на фоне повышения артериального давления, появилась тошнота, рвота, повысился сахар до 21 ммоль/л. Госпитализация в связи с ухудшением в состоянии, для коррекции сахара в крови и лечения его осложнений.

Anamnesis vite: гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Травм и оперативных вмешательств не было, переливания крови не было.

Аллергологический анамнез: отрицательный, условия жизни удовлетворительные, наследственность не отягощена.

Status praesens: состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное, питание удовлетворительное, костно- мышечная система без видимой патологии, периферические узлы не увеличены, язык суховат,чистый. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Грудная клетка цилиндрическая, пальпация грудной клетки без видимой патологии, перкуторный звук-легочной, дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют, сердечные тоны приглушенны, ритмичные. АД-160/100, ЧСС-70, Пульс-70. Живот в объеме не увеличен, селезенка не пальпируется, отеков нет.

Нарушены потребности: быть здоровым, есть, спать, выделять, работать, пить, общаться, избегать опасности.

2.ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА

Настоящие: жажда, головная боль, сухость во рту, головокружение, слабость!!!

Потенциальные: обострение других заболеваний, деабетический кетоацидоз, гипогликемия, гипергликемия, лактацидоз, диабетическая стопа, стенокардия

Приоритетные: жажда, сухость во рту, головная боль

3.ЦЕЛИ И ПЛАНИРОВАНИЕ

Краткосрочные: к концу первой недели у больной пройдет чувство слабости и головокружения, прекратятся головные боли, уменьшится сухость во рту и жажда, нормализуется АД, снизится сахар в крови.

Долгосрочные: к моменту выписки у больной исчезнет головная боль, чувство жажды и сухость во рту. В период нахождения в стационаре у больной не разовьются осложнения сахарного диабета такие как: деабетический кетоацидоз, гипогликемия, гипергликемия, лактацидоз, диабетическая стопа, стенокардия. Больная будет знать основные моменты правильного диетпитания после выписки из стационара

Планирование:

1.Медсестра выполнит все назначения врача.

2.Медсестра расскажет больной о режиме дня в терапевтическом отделении.

3.Медсестра объяснит родственникам пациентки о правильном диетпитании больной:

Для людей с СД 2 типа предусмотрен лечебный диетический стол № 9. Цель специального питания- восстановить нарушенный углеводный и жировой обмен в организме. В первую очередь необходимо заменить быстрые углеводы (сахар, кондитерские изделия) на фрукты и злаки. Рацион должен быть сбалансированным и полноценным.

-Из меню удаляют сахар, джемы, торты и пирожные. Сахар должен быть заменен аналогами: это ксилит, аспартам, сорбит.

-Приемы пищи должны стать чаще (6 раз в день), а порции- меньше.

-Перерыв между приемом пищи не должен быть более 3-х часов.

-Последний прием пищи-за 2 часа до сна.

-В качестве перекусов следует использовать фрукты, ягодные или овощные миксы.

-Следует ограничить употребление соли, а так же отказаться от курения и алкоголя.

-В рационе должно присутствовать достаточное количество клетчатки: она облегчает усвоение углеводов.

-При выборе хлеба лучше остановиться на темных сортах выпечки, можно с добавлением отрубей.

-Простые углеводы заменяются сложными, например, крупами: овсяной, гречневой, кукурузной и др.

Больной нужно стараться не переедать и не набирать вес. Рекомендуется выпивать около 1,5 л жидкости в сутки.

4.Во время нахождения в стационаре медсестра, обеспечит пациентке питание согласно ее диете.

4.Медсестра восполнит недостающие знания у больной, о данном заболевании:

СД 2 типа- это заболевание эндокринной системы, при котором снижается процесс выработки инсулина в поджелудочной железе. В следствии этого нарушаются углеводный и жировые обмены в организме и начинает развиваться заболевание СД. Больной необходимо соблюдать диету, с исключением легкоусвояемых углеводов и стараться поддерживать норму сахара крови.(3,88-6,38ммоль/л)

5.Медсестра обеспечит больную лекарственными препаратами, согласно назначению врача, для уменьшения АД, в следствии чего пройдут головные боли, слабость и головокружение.

6.Медсестра проведет беседу с пациенткой о профилактике осложнений сахарного диабета: основным в профилактике осложнений СД является то, что больная должна придерживаться назначенной диеты, и тогда появление осложнений будет маловероятно.

7.Медсестра будет контролировать уровень сахара в крови у больной с помощью контроля диеты и результатов анализа крови на сахар!!!

8.Медсестра будет измерять АД у пациентки утром и вечером.

9.Медсестра подготовит больную для сдачи необходимых анализов.

10.Медсестра подготовит больную к необходимым обследованиям.

4. ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Не зависимые: кормление согласно диете, проведение беседы о заболевании, измерение АД, контроль уровня сахара в крови.

Зависимые: обеспечение медикаментами пациентку, согласна назначению врача. Больной назначено:

-Нипертен 5млг (Бетта1-адреноблокатор селективного типа, позволяет уменьшить потребность миокарда в кислороде, понизить частоту ЧСС. Обладает антиангинальным, антиаретмическим и гипотензивным действием. Чаще всего применяется при артериальной гипертензии. Применяется 1 раз в день, утром натощак, внутрь. Боль в животе- один из побочных эффектов, так же может быть заложенность носа, рвота, диарея или запор)

-Октолипен 600 мг (Препарат с антиоксидантным действием, регулирующий углеводный и липидный обмен. Применяют при диабетической полиневропатии. Противопоказан при беременности и в детском возрасте. Принимают внутрь, натощак, за 30 мин до приема пищи, 1 р в сутки. Побочно: тошнота, рвота, боль в животе, диарея)

-Мильгамма 2 мл в/м (Витамин группы В- улучшает циркуляцию крови и процессы кроветворения. Побочно: зуд, сыпь, брадикардия, анафилаксия. Противопоказания: дети и подростки до 16 лет, сверхчувствительность к витаминам группы В, сердечная недостаточность. Применяют 1 р в день в/м)

-Диабетон 30 мг (Пероральный гипогликемический препарат, применяю при СД 2 типа при недостаточной эффективности диетотерапии и снижении массы тела. Противопоказан при СД 1 типа, тяжелая почечная недостаточность, беременность. Принимают внутрь, 1 р в сутки во время завтрака)

Взаимозависимые: подготовка пациентки к сдачи необходимых анализов и методам обследования.

Анализы:

-Кровь на сахар: кровь сдается натощак, материал для анализа берут из пальца- результат у пациентки 7.1 ммоль/л.

-Клинический анализ мочи:моча собирается натощак, тщательно подмыться. Первую порцию мочи слить в унитаз, вторую- аккуратно собрать в пластиковую стерильную емкость, третью- снова слить в унитаз. Результаты-желтая, прозрачная, уд вес-1010, эпителий-0-1вп/з, лейкоциты 1-2 в п/з, соли ураты.

Обследования:

-ЭКГ (Электрокардиография)-ритм синусовый, ЧСС 63 в мин, электрическая ось горизонтальная, преобладание потенциалов левого желудочка

-УЗИ ОБП- диффузные изменения в поджелудочной желизе, печени. Очаговой патологии в почках не выявлено.

 

 

ОЦЕНКА

1. После проведения беседы о заболевании, пациентка знает о тонкостях и профилактики данного заболевания. Вмешательства эффективны, цель достигнута.

2. После приема гипотензивных препаратов у больной прошла головная боль и головокружение, в следствии нормализации АД. Вмешательства эффективны, цель достигнута.

3.После приема препаратов «Метформин», «Диабетоон» у больной уменьшилось чувство жажды и сухости во рту. Вмешательства эффективны, цель достигнута.

4. Во время нахождения в стационаре у пациентки не развилось осложнений СД. Вмешательства эффективны, цель достигнута.